Notions fondamentales sur la cirrhose hépatíque

Cirrhose Hépatique : Fiche Récapitulative

La cirrhose est une affection diffuse et irréversible du foie, caractérisée par une fibrose cicatricielle désorganisant l'architecture normale, et la formation de nodules de régénération non fonctionnels. Le diagnostic est anatomopathologique, mais souvent posé cliniquement.

1. Définition et Caractéristiques Générales

• Définition (OMS 1978) : Affection irréversible et diffuse du foie avec fibrose et nodules de régénération.
• Épidémiologie : Ubiquitaire, touche l'adulte jeune des deux sexes.
• Diagnostic : Souvent tardif, au stade de complications. Basé sur un faisceau d'arguments cliniques, biologiques et d'imagerie.
• Étiologies principales : Virus des hépatites (VHB, VHC), alcoolisme chronique, syndrome métabolique.
• Pronostic : Affection redoutable, évolution irréversible. Considérée comme lésion précancéreuse (carcinome hépatocellulaire - CHC).

2. Processus de Constitution de la Cirrhose

Quel que soit l'étiologie, le processus est le même :

1. Nécrose hépatocytaire
2. Activation des cellules de Kupffer (macrophages)
3. Libération de cytokines stimulant la prolifération des hépatocytes et l'activation des cellules étoilées.
4. Production d'une matrice extra-cellulaire (cicatrisation).
5. Répétition aboutit à des nodules de régénération cerclés de fibrose.

Il en résulte quatre conséquences majeures :

• Hypertension portale (HTP) : Bloc intra-hépatique post-sinusoïdal.
• Insuffisance hépatocellulaire (IHC) : Diminution de synthèse, d'épuration et fonctions biliaires.
• Ascite : Due à HTP et IHC, production locale de vasodilatateurs, activation RAAS, baisse pression oncotique.
• État précancéreux : Inflammation chronique, nécrose et régénération anormale mènent aux lésions dysplasiques puis au CHC.

3. Circonstances de Découverte (CDD) et Diagnostic

Les CDD sont variables :

• Signes évocateurs :
  • Altération de l'état général (AEG) : Anorexie, amaigrissement, asthénie.
  • Examen physique : Atrophie ou hépatomégalie, splénomégalie, angiomes stellaires.
  • Signes paracliniques : Thrombopénie, TP diminué, varices œsophagiennes (VO), dysmorphie hépatique à l'imagerie.
  • Complications révélatrices : Ascite, hémorragie digestive, CHC.
• Suspicion : Chez patients avec hépatopathie chronique (VHB, VHC, alcool, syndrome métabolique, maladies auto-immunes, hémochromatose).

3.1. Stade Compensé ou Pré-ascitique

• Interrogatoire : Signes fonctionnels, antécédents, mode de vie.
• Examen clinique :
  • Pâleur, chaleur extrémités, fébricule, météorisme abdominal.
  • Foie : régulier et lisse (nodules souvent impalpables), parfois granité, ferme, indolore. Bord inférieur tranchant (argument diagnostique important).
  • Recherche signes d'HTP (splénomégalie, CVC discrète) et d'IHC (ictère, angiomes stellaires, érythrose palmaire, ongles blancs, hippocratisme digital).
• Paraclinique :
  • Exploration fonctionnelle hépatique : Variable (cholestase modérée, cytolyse inconstante, discrète IHC - baisse TP non corrigée par Kohler, baisse facteur V, hypergammaglobulinémie).
  • Bilan hématologique (NFS) : Hypersplénisme (anémie, thrombopénie, leucopénie).
  • Échographie abdominale + Doppler : Forte présomption si signes coexistants.
    • Foie : Atrophie/hépatomégalie, hypertrophie lobe caudé, bords irréguliers, aspect arrondi face antérieure, foie hétérogène.
    • HTP : Diamètre veine porte mm, shunts portocaves, épaississement paroi vésiculaire, diminution flux porte, splénomégalie.
    • Recherche complications : Ascite, thrombose porte, CHC.
  • TDM/IRM : Utiles si suspicion de tumeur surajoutée (TDM), ou pour évaluation fibrose (élastographie IRM).
  • Endoscopie digestive haute : Recherche de varices œsophagiennes (VO), gastropathie hypertensive.
  • Marqueurs non invasifs de fibrose :
    • Fibrotest/Actitest : Score > 0,75 pour cirrhose (F4 Métavir).
    • Fibroscan : Élastométrie pulsée > 15 kPa pour cirrhose.
  • Biopsie hépatique (examen de référence) : Si tests non-invasifs non contributifs. Recherche nodules régénératifs entourés de fibrose.

4. Stades de Sévérité et Pronostic

4.1. Classification de Child-Pugh

Évalue la gravité selon 5 paramètres clinico-biologiques. Score total entre 5 et 15.

• Child A (5-6 points) : Survie à 1 an = 100%
• Child B (7-9 points) : Survie à 1 an = 80%
• Child C (10-15 points) : Survie à 1 an = 45%

4.2. Score MELD (Model for End-Stage Liver Disease)

• Utilisé pour l'attribution des greffons hépatiques.
• Puissant facteur pronostique de la mortalité à court terme.

5. Complications de la Cirrhose

La décompensation est définie par l'apparition de l'une des 4 complications majeures (ascite/œdème, hémorragie digestive, encéphalopathie hépatique, ictère) ou CHC/infections.

5.1. Six Complications Habituelles/Majeures

1. Ascite : Plus fréquente, marque un tournant évolutif, mortalité 50% à 2 ans après 1^ère décompensation.
2. Infections : Péritonite bactérienne spontanée (ILA), infections urinaires, pneumopathies, bactériémies.
3. Syndrome Hépato-rénal (SHR) : Insuffisance rénale fonctionnelle, diagnostic d'élimination. Facteurs précipitants : infections (ILA), hémorragies digestives, ponctions d'ascite de grand volume sans albumine.
4. Hémorragies digestives : Rupture de varices œsophagiennes/gastriques (HTP), ou gastropathie d'HTP.
5. Encéphalopathie Hépatique (EH) : Ralentissement psychomoteur, confusion, asterixis. Classée en 4 stades. Peut être précipitée par divers facteurs (infections, hémorragie digestive, médicaments).
6. Dégénérescence néoplasique (CHC) : Incidence annuelle 5%. Recherche par AFP et échographie tous les 6 mois.

5.2. Autres Complications

• Complications de l'ascite : Infection du liquide d'ascite (ILA)/PBS (PNN > 250/), ascite réfractaire (persistance malgré diurétiques), dyspnée, hernie ombilicale.
• Complications rénales et hydro-électrolytiques : IRC, IRA, hyponatrémie, hypokaliémie.
• Complications cardiovasculaires : Syndrome d'hypercinésie circulatoire.
• Complications pulmonaires : Hydrothorax, hypertension porto-pulmonaire, syndrome hépato-pulmonaire.
• Complications hématologiques : Anémie (macrocytaire, microcytaire), leucopénie, thrombopénie.
• Complications endocriniennes : Féminisation chez l'homme, oligoménorrhée chez la femme, intolérance au glucose.

6. Étiologies de la Cirrhose

Bilan étiologique essentiel : anamnèse, examen clinique, sérologies virales, signes d'éthylisme, syndrome métabolique, auto-anticorps, surcharge en fer.

• Causes infectieuses : VHB, VHC, VHD.
• Causes toxiques : Alcool (consommation à risque > 21 verres/semaine homme, > 14 femme ; signes : macrocytose, GGT++.
• Causes dysmétaboliques : Syndrome métabolique (NASH), hémochromatose, maladie de Wilson, déficit en alpha1-antitrypsine.
• Causes médicamenteuses/toxiques (rares) : Méthotrexate, Amiodarone, chlorure de Vinyle.
• Causes auto-immunes : Hépatites auto-immunes (femme jeune, autres maladies auto-immunes, hypergammaglobulinémie), cirrhose biliaire primitive (anticorps anti-mitochondrie M6).
• Causes biliaires : Obstacle chronique (lithiase, sténoses), cholangite sclérosante primitive.
• Causes vasculaires/cardiaques : Syndrome de Budd-Chiari, maladie veino-occlusive, péricardite constrictive.
• Causes pédiatriques : Mucoviscidose, atrésie voies biliaires, anomalies métabolisme (tyrosinémie, glycogénoses).

7. Principes de Base du Traitement

Le traitement vise à stopper la progression, gérer les symptômes et prévenir les complications.

7.1. Traitement Étiologique

• VHB : Inhibition réplication virale.
• VHC : Traitement antiviral curatif.
• Alcool : Sevrage indispensable.
• NASH : Perte de poids, contrôle diabète, HTA, hypercholestérolémie.
• Arrêt tabac et toxicomanie.

7.2. Mesures Générales

• Diététique : 3 repas/jour, collation au coucher, suppléments (contre dénutrition).
• Usage des médicaments : Proscrire AINS, IEC, ARA-2. Ajuster posologie pour d'autres.
• Prévention des infections : Hygiène, antibioprophylaxie (ILA, gestes invasifs), vaccinations (VHB, VHA, grippe, pneumocoque).
• Prophylaxie hémorragies digestives : Bêtabloquants, ligature de VO.
• Prévention encéphalopathie hépatique.

8. Traitement des Six Complications Habituelles

1. Ascite :
   • Hospitalisation, recherche facteur déclenchant (hémorragie, infection).
   • Ponction d'ascite exploratrice et évacuatrice (si grand volume, avec expansion volémique).
   • Régime désodé modéré.
   • Diurétiques (spironolactone ± furosémide), augmentation progressive.
   • Si ascite réfractaire : Ponctions évacuatrices itératives, TIPS (Shunt Porto-Cave Intrahépatique par voie Transjugulaire).
   • Transplantation hépatique : Seul traitement radical pour l'ascite réfractaire.
   • Antibioprophylaxie si ascite pauvre en protides.
2. Infections (ILA) :
   • Antibiothérapie probabiliste immédiate, adaptée ensuite à l'antibiogramme.
3. Syndrome Hépato-rénal (SHR) :
   • Éliminer autres causes.
   • Arrêt néphrotoxiques, traitement cause déclenchante.
   • Remplissage à l'albumine (1 g/kg/j).
   • Vasoconstricteurs (terlipressine, noradrénaline), en attente de transplantation hépatique.
4. Hémorragies digestives :
   • Réanimation générale.
   • Traitement vaso-actif (somatostatine/analogues, vasopressine) en urgence.
   • Hémostase endoscopique : Ligature élastique des VO, sclérose.
   • Prévention primaire et secondaire : Bêtabloquants non cardio-sélectifs, ligatures des VO.
   • En cas d'échec : TIPS ou anastomose porto-cave chirurgicale.
5. Encéphalopathie Hépatique :
   • Identifier et traiter les facteurs déclenchants.
   • Traiter les symptômes, prévenir les récurrences.
6. CHC :
   • Détection précoce par échographie et AFP.
   • Les méthodes thérapeutiques dépendent des critères.

9. Surveillance du Patient Cirrhotique

La prise en charge est globale, clinique, biologique, endoscopique et d'imagerie. Surveillance de la cirrhose compensée : éviter complications, dépister CHC.

Surveillance de la cirrhose décompensée : palliative, excepté traitement étiologique et transplantation.

9.1. Objectifs Principaux

• Recherche d'une décompensation.
• Évaluation de l'activité de la maladie, fonction hépatique et rénale.
• Prévention des infections, hémorragies digestives (HTP), et épisodes d'EH.
• Dépistage du CHC.

9.2. Modalités de Surveillance

• Clinique : SG, signes HTP/IH, poids, périmètre abdominal, TA, FC, SaO, examen buccal.
• Biologique :
  • Bilirubinémie, PAL, GGT, transaminases.
  • TP, albuminémie, NFS.
  • Créatininémie, ionogramme sanguin, glycémie, bilan lipidique.
  • AFP : Intérêt controversé, peu sensible.
• Imagerie :
  • Échographie abdominale : Tous les 6 mois chez patients à haut risque (VHB, VHC, NASH/ASH, ATCD CHC). Pour dépistage CHC.
  • TDM injectée ou IRM avec contraste si lésion suspecte > 1 cm pour confirmer CHC.
• Endoscopie œso-gastro-duodénale :
  • Recherche de varices : Si grade I, refaire dans 1-2 ans. Si pas de varices, refaire dans 2-3 ans.
  • Pas nécessaire tous les ans si plaquettes > 150 000 et Fibroscan < 20 kPa.
• Ostéodensitométrie : Tous les 3-4 ans si facteurs de risque (corticothérapie, hypogonadisme, BMI < 19, ménopause précoce, ATCD fracturaires).

10. Transplantation Hépatique

• Indications : Insuffisance hépatique sévère (Child-Pugh C), CHC (moins de 3 nodules < 3 cm, ou 1 nodule < 5 cm unique), ascite réfractaire, ILA, encéphalopathie chronique, hémorragies digestives récurrentes.
• Cirrhose alcoolique : Après 6 mois d'arrêt complet de l'alcool.
• Cirrhose virale B : Traitement antiviral préalable.

La survie de la cirrhose compensée est de 10 à 15 ans. L'ascite marque un tournant péjoratif.