Modifications physiologiques et hormonales grossesse

Lagrossesse entraîne des modifications physiologiques profondes et complexes chez la femme, essentielles pour soutenirle développement fœtal, préparer l'accouchement et assurer la santé maternelle. Ces altérations touchent la plupart des systèmes de l'organisme, sous l'influence primordiale des hormones.

Généralités sur la Grossesse

La grossesse est un état physiologique caractérisé par la présence d'un embryon ou d'un fœtus dans l'organisme maternel, un "utérusgravide". Une grossesse normale est intra-utérine, évolutive, unique ou multiple, chez une femme en bonne santé physique et psychique.

Appareil Génital Féminin

L'appareil génital féminin, situé dans la cavité abdomino-pelvienne, se compose d'organes internes et externes.

• Internes : Les ovaires (gonades), les trompes de Fallope, l'utérus, le vagin.
• Externes : La vulve et le périnée.

Il assure plusieurs fonctions cruciales :

• La production des gamètes féminins (ovules) et des stéroïdes sexuels.
• L'accueil et l'acheminement des spermatozoïdes.
• La rencontre des gamètes, la fécondation de l'ovule.
• Le transit et l'implantation de l'œuf fécondé.
• Le développementde l'embryon puis du fœtus et son expulsion lors de l'accouchement.

Cycles Sexuels

Les fonctions de reproduction sont régulées par des hormones sexuelles qui définissent les cycles sexuels chez la femme :

• Le cycle ovarien.
• Le cycle utérin.

Durant la période fœtale, l'ovogenèse forme les ovules. À la naissance, le stock contient un à deux millions de follicules primordiaux. Lapuberté marque le début des cycles menstruels, qui cessent à la ménopause après épuisement du stock ovocytaire.

En cas de fécondation, la grossesse débute. En absence de fécondation, des règles surviennent.

Phases de la Grossesse

La grossesse est un processus continu, mais peut être divisée en phases distinctes :

1. Fécondation, Migration, Nidation :
   • La fécondation a lieu dans les trompes de Fallope.
   • L'œuf migre vers l'utérus.
   • La nidation correspond à l'implantation de l'embryon dans la paroi utérine.
2. Période Embryonnaire (jusqu'à la 8^ème semaine degrossesse) :
   • C'est une période de différenciation cellulaire.
   • Les 4 premières semaines sont marquées par la gastrulation (multiplication cellulaire).
   • Le 2^ème mois est dominé par la différenciation des tissus et des organes.
3. Période Fœtale (à partir du 3^ème mois) :
   • L'embryon devient un fœtus (du latin "enfantement, portée de petits").
   • Les phénomènes principaux sont la croissance et la maturation.
   • La croissance implique la multiplication cellulaire jusqu'à 30 semaines, puis l'augmentation de la taille des cellules. Elle est assurée par le placenta à partir de 4 mois.
   • La maturation des organes se fait sur des périodes différentes.
   • Après 24 semaines d'aménorrhée (SA), la croissance et la maturation peuvent se poursuivre hors utérus.

Différence entre Semaines de Grossesse (SG) et Semaines d'Aménorrhée (SA)

L'âge de la grossesse est mesuré en semaines d'aménorrhée révolues (SA), comptées à partir du 1^er jour desdernières règles. Cela correspond à environ 2 semaines de plus que les semaines de grossesse (SG), qui débutent à la fécondation.

Exemple : 6 SA + 3 jours signifie le 3^ème jour de la 7^ème SA, ou le 3^ème jour de la 5^ème SG.

Mois révolus	SA
1	6
2	10
3	15
4	20
5	24
6	28
7	32
8	37
9	41

Une grossesse à terme dure 40 SA révolues, soit 41 SA, ou 39 SG (280 jours +/- 10 jours), avec un terme défini entre 37 SA et 41 SA.

Modifications de la Grossesse

Les modifications physiologiques maternelles et le développement fœtal sont indissociables. Ces adaptations permettent :

• Le développement et la croissance du fœtus.
• L'adaptation de la mère à l'état gravidique.
• La préparationde la mère à l'accouchement et au post-partum.

En cas de pathologie maternelle préexistante, les répercussions peuvent être lourdes de conséquences.

Modifications de l'État Général

Les modifications de l'état général sont causées par :

• La sécrétion hormonale (βHCG, progestérone, œstrogène, lactogène placentaire, ocytocine, prolactine, prostaglandines).
• L'augmentation des besoins métaboliques secondaires au développement fœtoplacentaire.
• Le développement de l'utérus.
• La préparation de l'organisme maternel à l'accouchement.

Ces facteurs entraînent des modifications de quasiment tous les systèmes. Une prise de poids de 9 à 13 kg est généralement observée pour un IMC initial entre 19 et 24. Il est important de surveiller une prise de poids régulière.

Rappels sur le Cycle Ovarien et l'Impact de la Fécondation

Le cycle ovarien débute au 1^er jour des règles et dure en moyenne 28 jours (21 à 35 jours).

• La phase folliculaire (1^ère partie) est caractérisée par la maturationde l'ovocyte et la prolifération de l'endomètre. L'ovulation est déclenchée par une augmentation de la LH et de la FSH sous l'impulsion de la GnRH hypothalamique.
• La phase lutéale (2^ème partie) se formeaprès l'ovulation avec la formation du corps jaune, la vascularisation de l'endomètre et l'augmentation de la progestérone.

En cas de fécondation, le corps jaune est maintenu, empêchant la dégénérescence et la chute des taux de progestérone et d'œstrogènes, ce qui évite le délitement de l'endomètre et la reprise d'un nouveau cycle menstruel.

Hormone Chorionique Gonadotrope (HCG)

Dès le 6^ème jour après la fécondation, le trophoblaste (futur placenta) sécrète l'HCG (hormone Chorionique Gonadotrope).

• L'HCG est une glycoprotéine composée de 2 sous-unités (α et β).
• Les βHCG sont utilisées pour diagnostiquer la grossesse, vérifier sa viabilité, ou détecter une grossesse extra-utérine ou une tumeur trophoblastique.
• Elle est détectable dès le 9^ème jour après l'ovulation et la fécondation. Sasécrétion double tous les 2 à 3 jours, atteint son maximum à la 10^ème SG, puis diminue jusqu'à la 20^ème SG pour se maintenir en plateau.

Rôles de l'HCG :

• Maintien du corps jaune ovarien, empêchant une nouvelle ovulation.
• Favorise l'enfouissement de l'embryon dans la paroi utérine et la formation du placenta.
• Permet la reconnaissance de l'embryon par l'organisme maternel.
• Stimule la production de progestérone pour maintenir la grossesse.
• Stimule la production des œstrogènes pour le développement de l'organisme maternel.
• Régulation immunologique (effet anti-rejet de l'embryon).
• Contribue à l'effet myorelaxant sur l'endomètre.

Progestérone et Grossesse

La progestérone est essentielle à l'établissement et au maintien de la grossesse.

• Sécrétée principalement par le corps jaune jusqu'à 9-10 semaines de grossesse.
• Le placenta prend ensuite le relais pour la production des hormones stéroïdes.

Rôles principaux de la Progestérone :

• Nidation : Elle facilite l'implantation de l'embryon et assure la prolifération de l'endomètre sécrétoire.
• Immunodéfense : Elle contribue à moduler la réponse immunitaire maternelle pour tolérer le fœtus.
• Muscle utérin : Elle a un effet myorelaxant sur l'utérus, réduisant la contractilité et prévenant les contractions prématurées.

Effets de la Progestérone sur d'autres organes :

Organes	Effets
Intestins	Diminution de la motilité → Ralentissement du transit (cause de constipation).
Estomac	Diminutiondu tonus du cardia → Pyrosis (brûlures d'estomac).
Col de l'utérus	Augmentation de la tonicité → Maintien la fermeture du col.

Œstrogènes et Grossesse

La synthèse ovarienne de progestérone et d'œstrogènes devient négligeable dès 8 SA, au profit de la synthèse placentaire.

• Pendant la grossesse, la synthèse des œstrogènes estprincipalement assurée par le placenta et le fœtus, formant une unité fœto-placentaire.
• Les taux plasmatiques d'œstrogènes augmentent progressivement, jusqu'à 100 fois en fin de grossesse.

Types d'œstrogènes synthétisés par le placenta :

• 17 β-œstradiol (E2)
• Œstriol (E3)
• Œstrone (E1)

Ces œstrogènes sont majoritairement liés à la protéine SHBG (Sex Hormone-Binding Globulin) et à l'albumine (~97%).

Rôles des Œstrogènes pendant la grossesse :

• Développement des canaux galactophores dans les glandes mammaires.
• Sensibilisation de la glande mammaire à l'action des autres hormones.
• Fonction vasculaire : ils augmentent la fréquence et le débit cardiaque, les débits circulatoires et la contractilitédu myocarde.
• Muscle utérin : à l'approche du terme, la diminution de la progestérone et l'augmentation des œstrogènes sensibilisent l'utérus à l'action de l'ocytocine, préparant ainsi l'accouchement.

Prolactine (PRL)

La prolactine est principalement impliquée dans la lactogenèse et module la pulsatilité de la sécrétion de GnRH.

• Sécrétée principalement par les cellules lactotropes de l'antéhypophyse.
• Agit sur le sein, l'hypophyse, le foie, le rein et les gonades.
• Pendant la grossesse, sa concentration sérique est multipliée par un facteur de 5 à 20en fin de grossesse, contribuant au développement de la glande mammaire et à la préparation de la lactation.

Hormone Lactogène Placentaire (hPL)

L'hPL est une hormone peptidique sécrétée à partir de la 6^ème semaine de grossesse,son taux augmentant parallèlement à la croissance placentaire jusqu'au 9^ème mois.

Rôles de l'hPL :

• Favorise la croissance fœtale en améliorant la disponibilité des nutriments pour le fœtus.
• Agit comme un antagoniste de l'insuline en favorisant l'insulinorésistance en 2^ème partie de grossesse.
• Action mammotrophique : prolifération des cellules des glandes mammaires pour la lactation.

Malgré la maturation de la glande mammaire sous l'influence des œstrogènes, progestérone et prolactine, la lactation ne débute qu'après l'accouchement. La progestérone joue un rôle inhibiteur puissant sur l'induction de la lactation avant la naissance.

Ocytocine et Grossesse

L'ocytocine est une hormone naturelle produite pendant la grossesse pour provoquer les contractions utérines et déclencher le travail.

• Produite par l'hypothalamus, elle est libérée dans le sang via l'hypophyse.
• Son action la plus connue est la contraction utérine et l'émission du lait en réponse à la stimulation des mamelons.
• Elle contribue à l'augmentation de l'absorption des nutriments, réduit le stressmaternel et facilite l'endormissement.
• Considérée comme l'hormone de l'attachement, elle établit les liens entre la mère et le nouveau-né, et joue un rôle dans les liens sociaux, l'empathie et la confiance.

Ocytocine et Accouchement :

• En médicament, l'ocytocine est administrée pour déclencher le travail (induction) ou l'accélérer (stimulation) si les contractions sont insuffisantes.
• Elle favorise la dilatation du col etla descente du bébé.
• Aide à limiter les hémorragies après l'accouchement.
• Stimule la production de lait.

Modifications Cérébrales

Modifications de l'Hypophyse

• L'hypophyse augmente significativement en taille pendant la grossesse, de 0,4 g à 0,8 g en fin de grossesse, puis retrouve sa taille normale après l'allaitement.
• Augmentation de la prolactine sérique (5 à 10 fois plus élevée en finde grossesse).
• Diminution des hormones folliculo-stimulante (FSH) et lutéinisante (LH).
• L'ocytocine augmente et la vasopressine voit son seuil osmotique abaissé, favorisant une rétention d'eau etune augmentation du volume sanguin.

Modifications de la Matière Grise et Blanche

• Une réduction du volume de la matière grise est observée au fur et à mesure de la grossesse.
• La matière blanche devient plus structurée à unniveau microscopique.
• Ces changements sont liés à l'augmentation des concentrations d'hormones stéroïdes et pourraient expliquer les adaptations comportementales maternelles (réponses aux signaux du nourrisson, activation des comportements maternels spécifiques). Ces modifications pourraient également influencer la vulnérabilité aux troublesmentaux post-partum.

Modifications de la Glande Thyroïdienne

La glande thyroïdienne subit d'importantes adaptations durant la grossesse.

Rôles de la Thyroïde :

• Produit deshormones thyroïdiennes T3 (triiodothyronine) et T4 (thyroxine).
• Ces hormones sont essentielles pour le métabolisme, la croissance et le développement du système nerveux.

Modifications :

• Hypertrophie de la glande thyroïdienne maternelle (goitre) comme mécanisme compensateur pour maintenir la production hormonale.
• Transfert des hormones thyroïdiennes et de l'iode au fœtus via le placenta.
• Augmentationde la filtration glomérulaire et de l'excrétion rénale d'iode.
• Augmentation de la concentration sérique de TBG (thyroxin binding globulin).
• Diminution de T3 et T4 Libre.
• Diminution légère de la TSH en fin de grossesse.
• Nécessité de supplémentation en iode (100-150 µg/jour) dès le 1^er trimestre.

ModificationsParathyroïdiennes

Le métabolisme phosphocalcique est fortement impacté par les besoins de minéralisation rapide du squelette fœtal.

Modifications :

• La sécrétion de la parathormone (PTH)augmente vers la 28^ème semaine.
• Cette augmentation est accompagnée d'une augmentation de la calcitonine (effet compensatoire).
• La mère répond aux besoins calciques fœtaux (300 mg/jour au 3^ème trimestre) par :
  • L'augmentation de l'absorption intestinale du calcium.
  • La diminution de l'excrétion rénale de calcium.
  • L'augmentation des stocks calciques du squelette.
• Le fœtus, quant à lui, répond à l'hypercalcémie maternelle par une augmentation de sa calcitonine et une diminution de sa PTH, favorisant sa croissance osseuse.

Modifications Cardiovasculaires

Le développement de la circulation utéro-placentaire influence considérablement laphysiologie cardiovasculaire de la femme enceinte.

Optimisation de la perfusion placentaire :

• Ces modifications sont très importantes et persistent 6 à 8 semaines après l'accouchement.
• Les œstrogènes augmentent la fréquence et le débit cardiaque, ainsique les débits circulatoires et la contractilité du myocarde.
• La progestérone permet l'adaptation vasculaire à l'hypervolémie par une relaxation des parois veineuses et des sphincters capillaires.
• On observe une augmentation du métabolisme,du volume d'éjection cardiaque, de la fréquence cardiaque et du débit cardiaque (dès le 1^er trimestre).
• Le débit cardiaque croît de 30 à 50% environ, dû à une augmentation de la fréquence cardiaque (15-20 bpm à terme) etdu volume d’éjection systolique (+10-15 ml).

Syndrome Cave Inférieur :

• En décubitus dorsal, l'augmentation du volume de l'utérus gravide peut induire une compression de la veine cave inférieure, gênant le retour veineux au cœurdroit.
• Il peut être associé à une compression aortique (effet Poseiro) et apparaître dès le début du 2^ème trimestre.

Hypertrophie Cardiaque :

• Développement d'une hypertrophie cardiaque au second trimestre :
  • Augmentation de la masse ventriculaire gauche de 20-25%.
  • Augmentation de 10% de la paroi ventriculaire gauche.
  • Augmentation de 14% du diamètre de l'oreillette gauche.

Modifications Hémodynamiques

• Malgré l'augmentation du débit cardiaque, la pression artérielle baisse d'environ 20 à 30%, proportionnellement à la baisse des résistances périphériques de 7 SA à environ 24-28 SA.
• La circulation utéro-placentaire représente 10% du débit cardiaque à terme.
• La pression de perfusion placentaire dépend de la pression artérielle systémique.

Modifications Vasculaires :

• Phlébites aux niveaux des membres inférieurs favorisées par la diminution du retour veineux.
• Œdèmes du visage et des extrémités liés à une rétention hydrosodée.
• Favorise les œdèmes et varices (prévention par la marche, basde contention, surélévation des jambes).
• Augmentation du débit utérin (50-200 mL/min à 700-900 mL/min).
• Augmentation du débit de perfusion rénale, impactant la clairance de lacréatinine.
• Augmentation du débit de perfusion cutané et musculaire dès 15 SA, influençant la température cutanée.

Résumé des Modifications Cardiovasculaires :

• Modification endothéliale (diminution des résistances vasculaires totales (RVT) de 30%).
• Modifications cardiaques : augmentation du débit et de la fréquence cardiaque, hypertrophie cardiaque.
• Diminution de la pression artérielle.
• Remodelage de la circulation utérine.

Modifications Hématologiques

Le système hématologique connaît d'importants ajustements.

• Le volume plasmatique augmente jusqu'à 28 SA (plus de 1000 mL au 3^ème trimestre), sous la dépendance du système Rénine/Angiotensine et Aldostérone (SRAA).
• La masse érythrocytaire augmente plus tardivement (après la 12^ème SA) de plus de 20%.

Modifications de l'Hémostase

Durant 9 mois, le corps se prépare à l'accouchement et notamment à la délivrance (expulsion du placenta).

• L'hémostase est modifiée dès le début de lagrossesse.
• La plupart des facteurs de coagulation augmentent.
• Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation et la capacité fibrinolytique diminuent.
• Cela crée un état d'hypercoagulabilité, essentiel pour prévenir les hémorragies du post-partum (HPP).
• Le risque thrombotique est maximal dans le post-partum immédiat et dure au moins 6 semaines.
• Les taux des facteurs de coagulation se normalisent en 3 à 6 semaines en moyenne, de même que l'hypofibrinolyse (30 minutes après la délivrance).

Besoins en Micronutriments :

• Fer : Besoins quotidiens moyens de 4 mg, augmentant pour soutenir la croissance fœtale. Une carence martiale estdéfinie par une ferritine plasmatique inférieure à 12 µg/L.
• Acide folique : Besoins augmentés pour prévenir les anomalies de fermeture du tube neural.
• Vitamine B12 : Permet l'entrée de l'acide folique dans les globules rouges immatures.

	Hors grossesse	Grossesse	Post-partum
Fer sérique	10 à 30 µmol/L 50 à 100 µg/g		Remontée de 30 à 60 %
Ferritine	30 à 60 µg/L		Remontée de 30 à 60 %
Acide folique	12 à 35 nmol/L 5 à 10 µg/L		Remontée de 30 à 60 %
Vitamine B12	200 à 400 ng/L		Remontée de 30 à 80 %

Modifications Immunitaires

Des modifications immunitaires sont essentielles pour tolérer le fœtus, qui est une greffe semi-allogénique (voire allogénique en cas de don d'ovocyte).

Points Clés àRetenir :

• La grossesse est un état physiologique dynamique avec des adaptations multi-systémiques.
• Les hormones jouent un rôle central dans ces modifications.
• La surveillance des changements physiologiques est cruciale pour une grossesse sans complication.