Méthodes et types de contraception

La Contraception

I. Introduction

Un contraceptif permet d'avoir des rapports sexuels sans risquer une grossesse, maîtrisant ainsi la fertilité. Il existe deux grandes familles : les méthodes mécaniques et les méthodes hormonales.

La fertilité féminine diminue avec l'âge, mais une grossesse reste possible jusqu'à l'arrêt complet du fonctionnement ovarien.

La contraception est essentielle pour limiter le nombre d'interruptions volontaires de grossesse (IVG) en France. En 2022, 234 300 IVG ont été recensées, soit une augmentation significative par rapport aux années précédentes, et la tendance est à la hausse depuis 1995. Les IVG sont plus fréquentes chez les femmes de 20 à 29 ans.

Au cours des cinq dernières années, un développement important des contraceptions féminines a été observé, tandis que la contraception masculine est restée au second plan.

II. La Contraception Idéale

Une contraception idéale doit être transitoire et réversible, avoir une très bonne efficacité et innocuité, être bien acceptée par le couple et avoir un coût abordable.

Transitoire et Réversible

• Exclut les méthodes de stérilisation (ligature des trompes, vasectomie).

• Exclut les produits chimiques altérant la spermatogenèse ou l'ovogenèse de manière permanente.

Innocuité

• Ne doit pas exposer à des risques à court ou long terme.

• Le bénéfice doit être supérieur au risque.

• Les incidents doivent être rares et tolérables.

Indice de Pearl - Efficacité

L'Indice de Pearl est le nombre de grossesses pour 100 femmes après 12 mois d'utilisation parfaite. Plus l'indice est faible, meilleure est l'efficacité contraceptive.

• En utilisation parfaite, cet indice est théorique.

• En utilisation courante, les chiffres augmentent (ex: rupture de préservatif, oubli de pilule).

• Exemples:

  • Implants : IP = 0,05 (très efficace ☑)

  • Spermicides : IP = 18 (moins efficace ☐)

  • Méthodes naturelles : IP entre 5 et 25 (moins efficace ☐)

Acceptabilité

L'utilisation doit être simple, bien acceptée et avec une bonne observance. La prescription doit tenir compte des valeurs morales, des convictions religieuses, du profil psychologique et du niveau de compréhension. Elle doit également s'adapter à l'évolution de la situation, la baisse de fertilité, les facteurs de risque cardiovasculaires et les contre-indications.

Coût

Le coût doit être raisonnable pour l'individu et la collectivité (remboursements).

Le choix se fait en fonction des avantages et inconvénients, du mode de prise, des contre-indications. Pour les contraceptions per os (par voie orale), le médecin doit conseiller sur l'observance et les conduites à tenir en cas d'oubli.

La meilleure méthode de contraception est celle qui est choisie parmi l'ensemble des dispositifs accessibles.

III. Les Différentes Méthodes Chez l'Homme

Il existe quatre types de contraception masculine : le préservatif masculin, la vasectomie, les méthodes hormonales et les méthodes thermiques. L'Indice de Pearl n'est pas à apprendre par cœur pour ces méthodes.

Préservatif Masculin

• Gaine souple à dérouler sur le pénis en érection.

• Indice de Pearl : 2 (utilisation parfaite) ; 15 (utilisation courante).

• Avantages : sans hormone, protège des IST (Infections Sexuellement Transmissibles).

• Utilisation : à changer entre chaque pénétration, efficace uniquement si utilisé à tous les rapports, avant toute pénétration et à tout moment du cycle.

• Qualité : utiliser des préservatifs avec la norme NF ou CE. Ne jamais superposer deux préservatifs.

• Coût : gratuit pour les moins de 26 ans en pharmacie sans ordonnance ; prise en charge à 60 % sur prescription médicale pour les plus de 26 ans.

Vasectomie

• Intervention chirurgicale définitive bloquant le transport des spermatozoïdes.

• Procédure de stérilisation masculine : ligature et section des deux canaux déférents.

• Indice de Pearl : 0,10.

• Procédure : simple, sans hormone, anesthésie locale ou générale.

• Post-opératoire : nécessite environ 20 éjaculations pour éliminer les spermatozoïdes restants et une autre méthode de contraception jusqu'à un contrôle d'absence de spermatozoïdes dans l'éjaculat.

• Le nombre de vasectomies a été multiplié par 15 en 12 ans en France.

Méthodes Hormonales

• Indice de Pearl : 1,4.

• Consiste en des injections intramusculaires hebdomadaires de testostérone.

• Plusieurs mois nécessaires pour la suppression de la spermatogenèse.

• Réversible à 85 %, la récupération peut prendre plusieurs mois.

• Risques secondaires : acné, prise de poids, troubles du métabolisme lipidique.

• Contrainte : nécessité d'un spermogramme tous les 3 mois, ce qui rend la méthode peu utilisée.

Contraception Thermique

• Objectif : diminuer la production de spermatozoïdes par hyperthermie.

• Méthodes : anneau thermique ou slip chauffant (remontée testiculaire).

• Contrainte : Porté 15 heures d'affilée quotidiennement.

• Suivi : Spermogramme de contrôle tous les 3 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois.

• Contre-indications : varicocèle ou orchidopexie.

• Méthode réversible.

IV. Stérilisation à Visée Contraceptive

Ligature des Trompes

• Contraception féminine définitive par occlusion des trompes de Fallope.

• Information cruciale : Avant l'intervention, la patiente doit être informée sur :

  • Les méthodes alternatives.

  • La technique chirurgicale et son principe.

  • Les modalités d'intervention.

  • L'efficacité contraceptive.

  • Son irréversibilité.

  • Les risques et complications.

  • Le risque de regrets potentiels.

• L'information doit être hiérarchisée, compréhensible, personnalisée et adaptée.

• Prise de décision : L'âge, le nombre d'enfants, l'âge du premier enfant, le nombre d'IVG et l'utilisation antérieure de contraceptions doivent être évalués. Un accompagnement (conseiller conjugal, psychologue ou psychiatre) peut être proposé.

• Effets : Pas d'impact sur l'équilibre hormonal, le désir et le plaisir sexuel. Ne protège pas contre les IST.

• Procédure : Chirurgie en établissement de santé, voie cœlioscopique ou laparotomie (plus rare, ex. pendant une césarienne). Hospitalisation de 1 à 3 jours, anesthésie générale.

• Efficacité : Immédiatement efficace. Indice de Pearl = 0,5.

• Délai de réflexion : Un délai de réflexion de 4 mois est nécessaire avant le geste chirurgical, et un consentement est requis.

V. Les Différentes Méthodes Naturelles Chez la Femme

Ces méthodes ne font appel à aucun dispositif médical ou médicament. Elles nécessitent une bonne compréhension et anticipation des rapports sexuels et du cycle. Elles ne protègent pas des IST (sauf l'abstinence périodique).

• Indice de Pearl : 5 à 25.

• Peu adaptées en période de périménopause et à l'adolescence (irrégularité des cycles).

Abstinence Périodique

• Ne pas avoir de rapports sexuels pendant la période de fécondabilité.

• Nécessite le calcul de la période à risque de grossesse.

• Efficacité théorique : 95 %.

• Efficacité pratique : 75 % (en raison des irrégularités de cycle).

Méthode Ogino

• Dérive de l'abstinence périodique.

• Repérage des jours fixes de la période de fécondabilité sur 6 cycles consécutifs, en tenant compte :

  • L'ovulation se produit en moyenne entre le 12ème et le 15ème jour du cycle.

  • L'ovocyte est fécondable pendant 24 heures.

  • Les spermatozoïdes survivent jusqu'à 5 jours dans le tractus génital féminin.

• Objectif : Déterminer le comportement du cycle menstruel de la femme.

• Efficacité pratique : 88 %. Efficacité théorique : 95 %.

La Courbe de Température

• Surveillance quotidienne de la température corporelle.

• Augmentation de 0,2 à 0,5 °C après l'ovulation, due à l'augmentation de la progestérone.

• Permet de repérer les jours à risque de grossesse. Les rapports peuvent avoir lieu 24 heures après l'élévation de la température.

• Efficacité : 98 %.

• Méthode souvent utilisée pour cibler l'ovulation dans un objectif de grossesse.

La Méthode Billings

• Observation de la glaire cervicale.

• Présence d'une glaire claire, abondante et filante pendant la période ovulatoire.

• Examen de la consistance et de l'élasticité de la glaire pour déterminer la période du cycle.

• Efficacité théorique : 97 %. Efficacité pratique : 77 %.

Les Auto-tests

• Souvent associés à la méthode Ogino.

• Auto-tests urinaires détectant les concentrations d'œstrogènes et de LH (hormone lutéinisante) qui augmentent en phase pré-ovulatoire.

• Si les taux sont élevés, il faut éviter les rapports non protégés.

• Acceptée par diverses philosophies et religions.

• Plus efficace pour la conception que pour la contraception.

Retrait ou Coït Interrompu

• Retrait du pénis avant l'éjaculation.

• Indice de Pearl : 4 (pratique parfaite) ; 22 (pratique courante).

• Efficacité : Très moyenne.

• Ne protège pas des IST.

• Risque : Les spermatozoïdes sont présents dès le premier jet de l'éjaculation, et l'éjaculation n'est pas toujours facile à contrôler.

La Méthode MAMA (Méthode de l'Allaitement Maternel et de l'Aménorrhée)

• Basée sur l'allaitement maternel associé à une aménorrhée (absence de règles due à l'augmentation de la prolactine).

• Conditions :

  • Allaitement total avec au moins 6 tétées par jour.

  • Tétées espacées de pas plus de 4 heures le jour et pas plus de 6 heures la nuit.

  • Uniquement chez les femmes ayant accouché il y a moins de 6 mois et n'ayant pas eu leurs règles.

• Efficacité théorique : 99 %. Efficacité pratique : 98 % (très bonne).

VI. La Contraception Locale

Ces méthodes constituent un obstacle à la progression des spermatozoïdes après une éjaculation intra-vaginale. Elles ont une efficacité moindre par rapport aux contraceptions hormonales ou aux DIU, et le risque d'échec est plus élevé chez les jeunes.

Elles doivent être utilisées lors de tous les rapports sexuels, quelle que soit la date du cycle. Ne protège pas des IST.

Le Diaphragme

• Coupelle en latex ou silicone avec un anneau métallique pour le maintien dans le vagin et recouvrir le col utérin.

• Insertion : Au moment du rapport ou maximum 4 heures avant.

• Peut rester en place maximum 6 heures après le rapport.

• Utilisation avec un spermicide.

• Réutilisable après lavage et séchage. Durée de vie : 2 ans.

• Indice de Pearl : 6 (utilisation courante) ; 12 (utilisation parfaite).

• Doit être utilisé à chaque rapport, ne protège pas des IST.

La Cape Cervicale

• Capuchon en latex ou silicone qui recouvre le col utérin.

• Toujours utilisée avec des spermicides.

• Insertion : Jusqu'à 2 heures avant le rapport.

• Peut rester en place 6 à 8 heures après le rapport.

• Indice de Pearl :

  • Nullipare (n'ayant jamais accouché) : 9 (utilisation courante) ; 16 (utilisation parfaite).

  • Multipare (ayant accouché) : 32 (utilisation courante) ; 26 (utilisation parfaite).

• Doit être utilisée à chaque rapport, ne protège pas des IST.

Les Spermicides

• Ovules, crèmes, éponges, comprimés, gels, tampons contenant des produits chimiques attaquant les spermatozoïdes.

• S'insèrent au fond du vagin.

• Indice de Pearl : 29 (utilisation courante) ; 18 (utilisation parfaite).

• Doivent être utilisés à chaque rapport, ne protègent pas des IST.

Le Préservatif Féminin

• Moins connu et moins utilisé que le préservatif masculin.

• Gaine en polyuréthane ou nitrile lubrifiée qui tapisse le vagin et les petites lèvres.

• Insertion : Plusieurs heures avant le rapport.

• Usage unique, utilisé à chaque rapport.

• Empêche le contact entre les muqueuses de l'homme et de la femme, et protège donc des IST. C'est, avec le préservatif masculin, la seule méthode qui protège des IST.

• Indice de Pearl : 21 (utilisation courante) ; 5 (utilisation parfaite).

VII. La Contraception Hormonale

L'Implant Contraceptif

• Petite tige de 4 cm de long sur 2 mm de large.

• Inséré sous la peau de la face interne du bras par un professionnel de santé, sous anesthésie locale.

• Contient un progestatif (étonogestrel).

• Efficace immédiatement, évite les oublis.

• Efficace pendant 3 ans, durée raccourcie en cas de surpoids/obésité.

• Fertilité rapide après le retrait.

• Mode d'action : Agit sur l'ovulation, rend la nidation impossible (muqueuse utérine), et épaissit la glaire cervicale.

• Indice de Pearl : 0,05 (dispositif le plus efficace avec 99,9 % d'efficacité).

• Contre-indications (liées au progestatif) : accidents thrombo-emboliques veineux évolutifs, saignements génitaux inexpliqués, pathologie hépatique (actuelle ou ancienne).

• Effets secondaires : troubles menstruels (aménorrhées ou spotting - petites gouttes de sang en dehors des règles).

L'Anneau Vaginal

• Anneau en plastique de 4,5 cm de diamètre à insérer au fond du vagin.

• Libère une association œstroprogestative.

• Laissé en place 3 semaines, retiré au début de la 4ème semaine, puis un nouvel anneau est inséré après 7 jours sans anneau.

• Indice de Pearl : 0,03 (utilisation parfaite) ; 9 (utilisation courante). Efficacité : 99,7 %.

• Facteurs de risque à vérifier avant prescription : thrombose (personnels ou familiaux), thrombophilie biologique, antécédents hépatiques.

• Contre-indications : immobilisation prolongée, obésité, hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie, tabagisme, migraine avec aura, problèmes hépatiques, cancer actif. Prudence si âge supérieur à 35 ans.

Le Patch Contraceptif

• Timbre adhésif carré de 4,5 cm de côté.

• Délivre une association œstroprogestative.

• S'applique le 1er jour des règles, posé chaque semaine pendant 3 semaines, puis arrêt (survenue des règles).

• Indice de Pearl : 0,3 (utilisation parfaite) ; 9 (utilisation courante).

• Importance de le changer toutes les semaines pour éviter le décollement.

• Contre-indications : Identiques à celles de l'anneau vaginal (facteurs de risque thrombotiques, antécédents, pathologies).

Les Contraceptifs Injectables

• Injection intramusculaire de progestérone tous les 3 mois.

• Injection entre le 3ème et le 5ème jour du cycle.

• Mode d'action : Agit sur l'ovulation, rend la nidation impossible (muqueuse utérine), et épaissit la glaire cervicale.

• Utilisation limitée dans le temps en raison des risques thromboemboliques, de la diminution de la minéralité osseuse et de l'obésité.

• Indice de Pearl : 0,3 (utilisation parfaite) ; 6 (utilisation courante).

• Ne protègent pas contre les IST. Utilisés lorsque d'autres contraceptifs sont contre-indiqués ou inadaptés.

VIII. La Pilule Contraceptive

La Pilule Classique « Combinée » (Œstroprogestative)

• Indice de Pearl : 0,3 (utilisation parfaite) ; 9 (utilisation courante, due aux oublis).

• Types :

  • Monophasique : Même dose de progestatif dans chaque comprimé.

  • Triphasique : Dose différente au cours des 3 semaines de prise.

• Prise : Quotidienne, à la même heure (nécessite une bonne observance, aide avec des alarmes).

• Triple action :

  1. Blocage de l'ovulation.

  2. Amincissement de la muqueuse utérine (empêche l'implantation).

  3. Épaississement de la glaire cervicale (limite la remontée des spermatozoïdes).

• Contre-indications : Affections hépatiques graves, facteurs de risque cardiovasculaire (tabac, HTA, antécédents personnels/familiaux de MTEV, migraine avec aura), diabète.

• Risques : Thromboemboliques veineux/artériels (à signaler lors d'un début de prise ou reprise après arrêt).

La Pilule Sans Œstrogènes (Microdosée progestative)

• Pilule progestative à faible dose.

• Prise : Quotidienne, à la même heure, dès le 1er jour du cycle et sans interruption. Tolérance à l'oubli varie de 3 à 12 heures.

• Indice de Pearl : 0,3 (utilisation parfaite) ; 9 (utilisation courante).

• Triple action : Identique à la pilule combinée (blocage ovulation, amincissement muqueuse utérine, épaississement glaire cervicale).

• Efficacité : Efficace mais ne protège pas des IST.

• Contre-indications : Affections hépatiques graves, risques thromboemboliques passés ou actuels.

IX. Les Dispositifs Intra-Utérins (DIU)

Communément appelés stérilets.

• Types :

  • DIU en cuivre : Empêche la nidation, inactive les spermatozoïdes. Sans hormones.

  • DIU hormonal : Contient un petit réservoir progestatif qui libère des hormones dans l'utérus, entraînant un amincissement de la muqueuse (empêche la nidation) et une modification de la glaire cervicale.

• Description : En matière souple, 3,5 cm, insérés au fond de l'utérus.

• Utilisation : Peut être proposé aux femmes, quelle que soit leur parité ou gestité (nullipare, multipare, nulligeste).

• Restent en place pendant 5 ans (hormonal) ou 4 à 10 ans (cuivre).

• Indice de Pearl : 0,6 (DIU cuivre) ; 0,2 (DIU hormonal).

• Utilisation : Utilisables chez les adolescentes et les femmes sans contre-indications.

• Contre-indications : Malformations utérines, infections en cours, saignements inexpliqués.

• Pose : Réalisée par un professionnel de santé après évaluation et exclusion de tout risque infectieux.

X. La Contraception d'Urgence

Peut être délivrée gratuitement, sans prescription médicale, à toute personne mineure ou majeure depuis 2023. Délivrance anonyme possible pour les mineurs en pharmacie, centre de santé sexuelle ou CeGIDD (Centre Gratuit d'Information et de Dépistage et de Diagnostic des VIH, des hépatites et des IST).

La contraception hormonale d'urgence doit être prise le plus tôt possible après le rapport à risque.

Levonorgestrel

• À base de progestatif

• Réduit le risque de grossesse de 75 %.

• À prendre dans les 3 premiers jours (72 heures) après le rapport. Idéalement dans les 12 heures.

• L'efficacité diminue fortement après ce délai.

• En cas de vomissements 3 heures après la prise, reprendre un comprimé.

Acétate d'Ulipristal

• À base d'acétate d'ulipristal.

• Seulement 2,1 % de risque de grossesse.

• À prendre dans les 5 premiers jours (120 heures) après le rapport.

Situations Nécessitant la Contraception d'Urgence

• Préservatif déchiré.

• Retard de patch/injectable.

• Oubli de contraceptif oral.

• Échec de spermicide.

• Erreur de calcul de la période d'abstinence.

• Déplacement/rupture de diaphragme ou cape.

• Expulsion du DIU ou implant.

• Échec du retrait.

Le DIU comme Contraception d'Urgence

• Méthode de contraception d'urgence la plus efficace.

• Peut être inséré dans les 5 jours après la date de l'ovulation ou dans les 5 jours suivant un rapport sexuel non protégé.

• Plus difficile à mettre en œuvre rapidement car nécessite un professionnel de santé (sage-femme ou médecin) disponible.

• Peut également être le point de départ d'une contraception régulière.

N'oubliez pas de vous protéger et de demander conseil à votre médecin ou sage-femme.