Menace d'accouchement prématuré : causes et gestion

Menace d'Accouchement Prématuré (MAP)

La menace d'accouchement prématuré (MAP) désigne la survenue d'un travail avant terme. Par convention, un accouchement est considéré comme prématuré s'il a lieu avant 37 semaines d'aménorrhée (SA).

Définition et Classification

• Définition (OMS) : L'accouchement prématuré est la naissance d'un fœtus de plus de 500 g ou de plus de 22 SA, respirant ou manifestant tout signe de vie.

Classification de la prématurité

• Très grande prématurité : < 28 SA

• Grande prématurité : 28-32 SA + 6 jours

• Prématurité moyenne : 33-36 SA + 6 jours

Incidence en France

L'incidence de la prématurité a augmenté en France :

• 1981 : 6 %

• 1995 : 5,9 %

• 1998 : 6,8 %

• 2003 : 7,1 %

La principale cause de cette augmentation est le traitement de la stérilité, entraînant davantage de grossesses gémellaires.

Classification selon l'origine

• Spontanée : 70-80% des cas

• Iatrogène : 20-30% des cas, due à des causes médicales telles que :

  • Retards de croissance intra-utérins (RCIU)

  • L'hypertension artérielle (HTA) gravidique et la prééclampsie

  • Les hémorragies (hématome rétro-placentaire, placenta prævia)

Complications de la prématurité

La prématurité expose le nouveau-né à plusieurs complications liées à l'immaturité des systèmes organiques :

• Immaturité pulmonaire : Responsable de la maladie des membranes hyalines. Sa sévérité dépend de l'âge gestationnel.

• Immaturité des structures cérébrales : Risque d'hémorragies intraventriculaires graves, conséquence d'hypoxie/ischémie cérébrales.

• Immaturité des systèmes de maintien de l'homéostasie : Affecte les systèmes neuro-hormonal, hépatique, et rénal.

• Risques infectieux : Le nouveau-né prématuré est très fragile et a un système immunitaire immature ainsi que des muqueuses fragiles.

• Risques cardiaques : Persistance du canal artériel avec risque de décompensation cardiaque.

• Risques digestifs : Entérocolite ulcéro-nécrotique due à l'hypoxie, la contamination microbienne intraluminale, la dysmotricité digestive, l'absence de réflexe de déglutition et le reflux gastro-œsophagien.

• Risques hépatiques : Déficit de conjugaison hépatique (ictère prolongé) et troubles de la coagulation.

• Complications nutritionnelles : Hypocalcémie, hypoglycémie.

• Complications rénales : Tubulopathie avec fuite de Na.

• Hypothermie : Due à un panicule adipeux mince.

• Anémie : Problèmes hématologiques.

Étiologie de la MAP

Les causes de la MAP sont multifactorielles :

Causes maternelles

• Infections :

  • Fièvre

  • Infections urinaires (symptomatiques ou asymptomatiques)

  • Infections cervicovaginales (streptocoque, bacteroides, gardnerella)

  • Listeria

• Anémie

Causes obstétricales

• Malformations utérines

• Fibrome interstitiel

• Béances cervico-isthmiques

Causes ovulaires et fœtales

• Grossesse multiple

• Placenta prævia

• Hydramnios

Autres facteurs de risque

• Âge : < 20 ans ou > 40 ans

• Multiparité : ≥ 4 grossesses

• Situation sociale : Femme vivant seule, niveau d'étude faible, absence d'activité ou emploi avec charge/durée de travail élevée, absence de couverture sociale.

• Antécédents obstétricaux : Mort périnatale, hypotrophie, prématurité.

Certains cas sont considérés comme idiopathiques (sans cause identifiée) ou iatrogènes (liés à une intervention médicale).

Diagnostic de la MAP

Symptômes

La MAP peut être suspectée lors d'une consultation d'urgence ou d'une surveillance systématique de la grossesse, en présence de :

• Contractions utérines : Douleureuses, fréquentes (<10 minutes), intenses. Le CTG (cardiotocographe) peut aider à les distinguer des contractions physiologiques.

• Métrorragies : Saignements vaginaux qui peuvent indiquer le début du travail, une pathologie vulvo-vaginale/cervicale ou un placenta prævia.

• Modifications cervicales : Changements dans la longueur, la position et la dilatation du cervix.

• Rupture des membranes ovulaires : Diagnostiquée par un examen clinique (rupture franche) ou des tests paracliniques (pH vaginal, cristallographie, réaction de Zeiwang).

Bilan diagnostique

Le bilan vise à évaluer la gravité de la menace et à rechercher ses causes :

• Vérification de l'âge gestationnel.

• Recherche de la rupture des membranes.

• Vérification de la fréquence et l'intensité des contractions ( via CTG).

• Évaluation des modifications cervicales (examen clinique, échographie).

• Évaluation de l'état fœtal :

  • Bruits de cœur fœtal, CTG pour s'assurer de l'absence de souffrance fœtale (une contre-indication au traitement tocolytique).

  • Échographie.

• Bilan maternel : Pour rechercher d'éventuelles causes maternelles ou contre-indications au traitement :

  • ECBU (Examen Cytobactériologique des Urines).

  • Prélèvement vaginal (culture + antibiogramme).

  • Hémocultures en cas de fièvre.

  • NFS (Numération Formule Sanguine), CRP (Protéine C-Réactive).

Contre-indications du traitement tocolytique

• Absolues : Troubles du rythme cardiaque, cardiopathie valvulaire, myocardiopathie obstructive, insuffisance coronarienne, hyperthyroïdie.

• Relatives : Diabète, hypertension artérielle.

• Obstétricales : Placenta prævia avec métrorragies abondantes, souffrance fœtale avérée, chorioamniotite.

Évolution et Gravité de la MAP

• Forme sévère : Rupture des membranes pouvant conduire à une chorioamniotite et déclenchement du travail.

• Forme moyenne : Pas de rupture des membranes, et les contractions disparaissent sous traitement tocolytique.

• Forme légère : Contractions rares sans modifications cervicales.

Pronostic selon l'âge gestationnel

• < 28 SA : Sévère

• 28-33 SA : S'améliore

• > 33 SA : Favorable

Prise en Charge Thérapeutique

Mesures générales

• Admission en hospitalisation obligatoire en cas d'absence de contre-indications.

• Repos : Décubitus latérale gauche.

• Antispasmodiques : No-spa.

Tocolyse

Utilisée pour inhiber les contractions utérines et prolonger la grossesse, au moins pendant 48 heures pour permettre la maturation pulmonaire.

Bêta-mimétiques

• Exemples : Salbutamol (Ventoline), Ritodrine, Hexoprenaline (Gynipral).

• Mode d'emploi : Administration initiale intraveineuse, puis par voie orale. Utilisation à la dose minimale inhibant l'activité utérine.

• Efficacité : Principalement efficace pendant les premières 48 heures pour permettre l'accélération de la maturation pulmonaire.

• Surveillance : Surveillance étroite (pouls < 130/minute, TA, ECG, diurèse, kaliémie).

Inhibiteurs calciques

• Exemples : Nicardipine, Nifédipine (Adalate).

• Indications : MAP avec HTA.

• Avantages : Moins d'effets secondaires que les béta-mimétiques.

Inhibiteurs de la Cyclo-oxygénase (Indométacine)

• Action : Puissants inhibiteurs des contractions utérines.

• Effets secondaires : Risque de fermeture précoce du canal artériel, oligurie pouvant entraîner un oligoamnios, hypertension artérielle pulmonaire néonatale.

• Utilisation : Utiles avant 32 SA.

Sulfate de Magnésium et Atosiban

• Sulfate de magnésium : Non approuvé en France comme tocolytique.

• Atosiban : Inhibiteur des récepteurs d'ocytocine. Très efficace et sans effets secondaires majeurs, mais plus coûteux et peu utilisé dans certains pays.

Corticothérapie (pour la maturation pulmonaire) [Source 8]

Les corticoïdes ne sont pas utilisés pour traiter la MAP en tant que telle, mais pour accélérer la maturité pulmonaire fœtale, réduisant ainsi le risque de maladie des membranes hyalines.

• Exemples : Dexaméthasone ou Bétaméthasone.

• Posologie : 24 mg dose totale en 24 heures (IV ou IM).

• Protocole : À renouveler à 7 jours si nécessaire, jusqu'à 34 SA.

Conduite à tenir en cas de MAP

En l'absence de contre-indications après un bilan initial :

• Hospitalisation obligatoire.

• Tocolyse IV pendant 48 heures (si avant 37 SA).

• Repos.

• Antibiothérapie : En cas de rupture des membranes avant 34 SA, et en l'absence de souffrance fœtale ou de signes de chorioamniotite, un bilan bactériologique est effectué avec un traitement antibiotique.

Points Clés

• La MAP est un syndrome menaçant la santé du nouveau-né. Sa surveillance et sa prise en charge rapide sont essentielles.

• La classification de la prématurité aide à évaluer le pronostic et à orienter les soins.

• La tocolyse vise à prolonger la grossesse pour permettre la maturation des organes fœtaux, en particulier les poumons.

• Les corticoïdes sont administrés pour accélérer la maturation pulmonaire, indépendamment de l'arrêt des contractions.

• Un bilan complet est indispensable pour identifier les causes et les contre-indications avant toute intervention.