Médicaments du système digestif et vomissements

Médicaments du Système Digestif : Antinauséeux, Anti-Ulcère, Antidiarrhéiques et Laxatifs

Ces notes synthétisent les informations clés sur les médicaments traitant les troubles du système digestif, incluant les nausées/vomissements, le reflux gastro-œsophagien/ulcère, la diarrhée et la constipation.

1. Antinauséeux et Antivomitifs

Le vomissement est un réflexe protecteur. Il est contrôlé par le centre du vomissement et la zone chémoréceptrice (CTZ) dans le bulbe rachidien.

1.1. Antagonistes Dopaminergiques (D₂)

• Molécules:
  • Métoclopramide (Primperan®): Antagoniste D₂ puissant, prokinétique.
  • Métopimazine (Vogalene®): Antagoniste D₂ avec effets anticholinergiques.
  • Dompéridone (Motilium®, Peridys®): Agit uniquement en périphérie (ne passe pas la BHE), prokinétique.
  • Alizapride (Plitican®): Antagoniste D₂.
• Effets Indésirables:
  • Neuroleptiques (si traitement long ou forte dose): Somnolence, troubles extrapyramidaux (dyskinésie, syndrome Parkinsonien), troubles endocriniens (hyperprolactinémie, gynécomastie).
  • Cardiaques: Allongement QT, arythmies (surtout dompéridone à forte dose).
  • Anticholinergiques: Bouche sèche, constipation, rétention urinaire (surtout métopimazine).
• Contre-indications: Dyskinésie tardive, hémorragie/obstruction/perforation GI, risque de glaucome/rétention urinaire, grossesse (alizapride), enfants < 18 ans (métoclopramide).

1.2. Antagonistes des Récepteurs 5-HT₃

• Molécules: Ondansétron, granisétron, palonosétron, tropisétron.
• Propriétés Pharmacologiques: Antiémétique puissant.
• Indications (limitées et coûteuses): Nausées et vomissements des chimiothérapies et post-opératoires.
• Effets Indésirables: Surtout céphalées, constipation, allongement QT, hypotension orthostatique.
• Administration: IV lente 0-30 min avant la chimiothérapie, ± relais oral 2-5 jours.

1.3. Antagonistes des Récepteurs NK₁ (Substance P)

• Molécule: Aprépitant (EMEND®).
• Propriétés Pharmacologiques: Moins efficace seul que les 5-HT₃, utilisé en association (ondansétron + corticoïde).
• Indication (limitée): Nausées et vomissements des chimiothérapies anticancéreuses.
• Effets Indésirables: Céphalées, hoquet, fatigue, troubles GI transitoires, élévation des transaminases.
• Interactions Médicamenteuses: Nombreuses (CYP3A4, 1A2, 2C19), attention aux substrats/inducteurs/inhibiteurs.

1.4. Antihistaminiques H₁

• Molécules: Dimenhydrinate (MERCALM®, NAUSICALM®), Diphenhydramine (NAUTAMINE®).
• Propriétés Pharmacologiques: Action surtout préventive.
• Indication: Prévention et traitement du mal des transports (prendre 1-2h avant départ).
• Effets Indésirables: Sédation +++, effets anticholinergiques (bouche sèche, constipation, troubles de l'accommodation, rétention urinaire).
• Contre-indications: Glaucome à angle fermé, rétention urinaire, enfant < 6 ans.

1.5. Anticholinergiques

• Molécule: Scopolamine percutanée (SCOPODERM TTS®, patchs).
• Propriétés Pharmacologiques: Action surtout préventive.
• Indication: Prévention et traitement du mal des transports (appliquer 6-12h avant, retirer à l'arrivée).
• Effets Indésirables: Nombreux effets anticholinergiques: bouche sèche, constipation, troubles de l'accommodation, mydriase, palpitations, rétention urinaire, confusion.
• Contre-indications: Glaucome à angle fermé, rétention urinaire, enfant < 15 ans.

1.6. Autres antiémétiques

• Corticoïdes (Dexaméthasone): Accroissent l'effet des autres antiémétiques.
• Benzodiazépines (Alprazolam, Lorazépam): Prévention des nausées/vomissements anticipés (veille et matin de la chimio).
• Cannabinoïdes: Effet inhibiteur sur le centre du vomissement (pas d'AMM en France pour cette indication).

1.7. Choix du traitement

• Le choix dépend de l'intensité, de la cause et de la tolérance.
• Mal des transports: Antihistaminiques H₁ et anticholinergiques.
• Causes neurologiques, vestibulaires, certaines chimiothérapies: Antagonistes dopaminergiques D₂.
• Chimiothérapies émétisantes, post-opératoires: Antagonistes 5-HT₃ et NK₁.

2. Médicaments contre le Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) et l'Ulcère

Le RGO est lié à un mauvais fonctionnement du sphincter œsophagien inférieur ou une hernie hiatale. L'ulcère peptique résulte d'un déséquilibre entre facteurs d'agression et de défense de la muqueuse.

L'objectif du traitement est de diminuer la sécrétion acide et/ou augmenter les facteurs de défense.

2.1. Inhibiteurs de la Pompe à Protons (IPP)

• Molécules: Oméprazole, ésoméprazole, pantoprazole, rabéprazole, lansoprazole.
• Mécanisme d'Action: Blocage de l'ATPase H⁺/K⁺ (pompe à protons), inhibition totale à forte dose.
• Pharmacocinétique/Dynamie:
  • Prodrogue activée en milieu acide (canalicule sécrétoire).
  • Longue durée d'action ⇒ prise unique/jour (avant premier repas).
  • Effet maximal en 4 jours.
  • Efficacité supérieure aux anti-H₂.
• Effets Indésirables: Troubles digestifs transitoires (nausées, flatulences), réactions cutanées allergiques (rares).
• Contre-indications: Hypersensibilité, et certaines associations médicamenteuses (atazanavir, nelfinavir).

2.2. Antagonistes des Récepteurs H₂ (Anti-H₂)

• Molécules: Cimétidine, ranitidine, famotidine, nizatidine.
• Mécanisme d'Action: Blocage des récepteurs histaminiques H₂.
• Propriétés pharmacologiques: Effet anti-sécrétion rapide mais bref et modéré.
• Effets Indésirables: Rares et mineurs (céphalées, constipation/diarrhée, nausées, myalgies).
  • La cimétidine a plus d'effets indésirables et d'interactions médicamenteuses: Troubles digestifs et neuropsy, effet antiandrogénique (galactorrhée, impuissance), et ralentit le métabolisme hépatique de certaines molécules.
• Administration: 1 prise par jour.

2.3. Antiacides

• Molécules: Sels d'aluminium (Phosphalugel®), sels de magnésium (Maalox®), ou associations.
• Mécanisme d'Action: Bases faibles qui neutralisent l'HCl gastrique ⇒ diminution rapide de l'acidité.
• Caractéristiques:
  • Traitement symptomatique uniquement, ne constituent pas un traitement de l'ulcère avéré.
  • Action brève (30-60 min), pas d'effet anti-sécrétion, effet rebond possible.
  • Efficacité optimale: prise 1h après les repas et au coucher.
• Contre-indications: Insuffisance rénale sévère.
• Interactions Médicamenteuses: Baisse de résorption de nombreux médicaments ⇒ intervalle de 2 heures nécessaire.
• Effets Indésirables: Dépendent des molécules:
  • Hydroxyde d'aluminium/phosphate d'aluminium: constipation, risque d'encéphalopathie aluminique.
  • Hydroxyde de magnésium: effet laxatif.

2.4. Pansements Gastro-Intestinaux

• Spécialités: Alginates (Gaviscon®, Topaal®), Silicates (Smecta®), Silicones (Polysilane®).
• Action:
  • Alginates: Forment un "gel" surnageant, s'opposant au reflux par barrière physique.
  • Silicates/Silicones: Forment une couche protectrice sur la muqueuse (adsorbent eau, gaz, toxines).
• Indications: Traitement symptomatique (gastrites, hernies hiatales, RGO du nourrisson, diarrhée pour les silicates).
• Précautions d'Emploi: Intervalle de 2 heures avec d'autres médicaments, éviter si sténose du TD.

2.5. Mesures Hygiéno-Diététiques (RGO/Ulcères)

• Ne pas s'allonger après les repas, surélever la tête de lit.
• Éviter les AINS, les aliments favorisant les brûlures (graisses, épices, chocolat, boissons gazeuses).
• Diminuer alcool et tabac, gérer le stress, normaliser le poids.

2.6. Conseils du Pharmacien/Infirmier

• Respect de la durée, posologie et rythme des prises.
• Éviter l'automédication prolongée d'antiacides ou antisécrétoires.
• Respecter l'intervalle de 2h entre antiacides/pansements et autres médicaments.
• Ne jamais arrêter brutalement un traitement antisécrétoire.

3. Médicaments contre la Diarrhée

La diarrhée est l'émission de selles liquides fréquentes et abondantes. Il est crucial de traiter la cause et d'assurer une bonne hydratation.

3.1. Ralentisseurs du Transit

• Molécules: Lopéramide (Imodium®) (opiacé mais sans effet central aux doses usuelles).
• Mécanisme d'Action: Supprime les contractions propulsives, allonge le temps de résidence des selles, favorisant la déshydratation des selles.
• Contre-indications: Enfant < 8 ans, rectocolites hémorragiques, colite post-antibiotique.

3.2. Antisécrétoires

• Molécule: Racécadotril (Tiorfan®) (inhibiteur de l'enképhalinase).
• Mécanisme d'Action: Inhibe l'enképhalinase ⇒ augmente les enképhalines endogènes impliquées dans la régulation hydro-électrolytique et la motricité intestinale.
• Caractéristiques: Effet antidiarrhéique similaire au lopéramide mais sans constipation secondaire.
• Effets Indésirables/Contre-indications: Pratiquement nuls.

4. Médicaments contre la Constipation (Laxatifs)

La constipation est une diminution de la fréquence d'émission des selles (< 3/semaine). Il faut d'abord rechercher les causes organiques (hypothyroïdie, Parkinson, médicaments).

4.1. Laxatifs Osmostiques (première intention)

• Molécules:
  • Polymères (PEG, macrogol): Transipeg®, Forlax®, Movicol®.
  • Sorbitol (Sorbitol Delalande®).
  • Osés (disaccharides): Lactulose (Duphalac®), Lactilol (Importal®).
• Mécanisme d'Action: Par appel d'eau dans l'intestin ⇒ ramollissement des selles (polymères, sorbitol), ou stimulation du péristaltisme par réduction de l'absorption d'ammoniac (osés).
• Délai d'Action: 1 à 2 jours.

4.2. Laxatifs de Lest (première intention)

• Molécules: Fibres alimentaires (son de blé), Mucilages (gomme sterculia, psyllium, ispaghul).
• Mécanisme d'Action: Augmentation du volume des selles (effet ballast) grâce à leur pouvoir hygroscopique.
• Délai d'Action: 1 à 3 jours.

4.3. Laxatifs Lubrifiants

• Molécules: Huiles minérales (paraffine, vaseline: Lansoyl®).
• Mécanisme d'Action: Facilitent l'émission des selles en lubrifiant et ramollissant le contenu intestinal.
• Délai d'Action: 6 à 72 heures.
• Effets Indésirables: Diminution de l'absorption des vitamines liposolubles (ADEK), suintements anaux.

4.4. Laxatifs Stimulants (Anthracéniques)

• Molécules: Bisacodyl (Dulcolax®), dérivés anthraquinoniques (séné).
• Mécanisme d'Action: Stimulent l'adénylate cyclase intestinale ⇒ appel d'eau et d'électrolytes dans la lumière intestinale.
• Délai d'Action: $\ge$ 6 heures.
• Effets Indésirables: Douleurs abdominales, diarrhée, dépendance: risque de colopathie chronique et alcalose hypokaliémique (maladie des laxatifs).
• Contre-indications nombreuses: Colopathies inflammatoires, enfants, grossesse/allaitement, utilisation prolongée (> 10 jours), association avec médicaments allongeant le QT.

4.5. Mesures Hygiéno-Diététiques (Constipation)

• Première intention (même si impact modeste chez certains):
  • Alimentation riche en fibres (céréales, pruneaux).
  • Apports hydriques > 1,5 L/jour.
  • Exercice physique quotidien.
  • Ritualisation de l'exonération à heure régulière.