Mal de Pott: spondylodiscite tuberculeuse, diagnostic et traitement

I. Introduction au Mal de Pott

Le Mal de Pott est une spondylodiscite tuberculeuse, c'est-à-dire une infection des corps vertébraux et des disques intervertébraux par le bacille de Koch (BK), le plus souvent par dissémination hématogène.

1. Intérêt

• Épidémiologique : C'est la localisation la plus fréquente de la tuberculose ostéo-articulaire, en recrudescence notamment avec l'épidémie de VIH-SIDA.
• Diagnostique : Le diagnostic est souvent difficile et tardif, l'imagerie (IRM) étant cruciale.
• Pronostique : Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique en raison de ses complications neurologiques graves et de ses séquelles (déformations).
• Thérapeutique : Le traitement est curatif par chimiothérapie antituberculeuse et préventif par la vaccination BCG et la prise en charge correcte des infections tuberculeuses latentes (ITL).

II. Signes Cliniques et Paracliniques

A. Forme typique : Mal de Pott lombaire de l'adulte jeune immunocompétent

1. Signes cliniques

• Signes fonctionnels
  • Lombalgies :
    • Au début, d'allure mécanique (augmentées par l'hyperpression abdominale, toux, effort, défécation), calmées par le repos.
    • Ensuite, d'allure inflammatoire (permanentes, à recrudescence nocturne, aggravées par la marche, peu soulagées par le repos et les antalgiques habituels).
  • Impotence fonctionnelle : En fin de journée, avec une attitude guindée.
• Signes généraux : Altération de l'état général (AEG), fébricule vespéro-nocturne.
• Signes physiques
  • Raideur rachidienne lombaire : Avec contracture invincible des muscles paravertébraux limitant les mouvements.
  • Signe de la sonnette : Douleur exquise provoquée à la pression des apophyses épineuses lombaires.
  • Abcès froids : Tuméfactions indolores, rénitentes, paraspinales le long de la gaine du psoas, pouvant migrer vers l'arcade crurale des deux côtés, réalisant des masses collectées à la fosse iliaque, fermes puis molles, tendant à la fistulisation.

2. Signes paracliniques

2.1. Biologie

• Orientation : Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (SIBNS) : Hyperleucocytose avec hyperlymphocytose, VS accélérée, CRP positive.
• En rapport avec la tuberculose :
  • IDR à la tuberculine : Positive (induration > 8 mm) ou détection de l'interféron gamma (TB SPOT, Quantiferon TB).
  • Bactériologie (par ponction d'abcès) :
    • Examen direct avec coloration de Ziehl-Nielsen : rarement positif (mise en évidence de bacilles acido-alcoolo-résistants - BAAR).
    • Culture sur milieu de Lowenstein-Jensen.
    • PCR / GeneXpert : plus sensible.
• Terrain : Sérologie VIH proposée au patient.

2.2. Imagerie

• Radiographie standard du rachis (lombaire+++) face & profil : À répéter car peut être normale au début.
  • Pincement discal.
  • Lésions destructrices : érosion sous-chondrale de deux corps vertébraux adjacents, géodes en miroir.
  • Épaississement des parties molles et images en fuseaux (abcès paravertébral).
• IRM : Plus performante, permet un diagnostic précoce et topographique précis.
  • Hyposignal en T1 et hypersignal en T2.
  • Selon l'ancienneté, on peut voir ou non un pincement discal, un élargissement de l'espace intervertébral est évocateur d'un abcès discal. Recherche également une inflammation des parties molles et des signes de compression radiculaire/spinale.
• Autres : TDM (si IRM indisponible, permet aussi une ponction scanno-guidée), échographie (ponction échoguidée d'abcès), scintigraphie.

2.3. Histologie

• Après ponction biopsie vertébrale : granulome épithélioïde gigantocellulaire centré de nécrose caséeuse.

3. Bilan d'évolutivité

• Clinique : Examen clinique complet (pleuro-pulmonaire, spléno-ganglionnaire, cardiaque, digestif, neurologique, locomoteur - coxalgie, urogénital) à la recherche de signes évocateurs d'autres localisations.
• Paraclinique :
  • Radiographie thorax.
  • Fond d'œil (tubercules de Bouchut), ponction lombaire (méningite lymphocytaire avec hypoglycorachie).
  • Bilan cardiaque, rénal (ECBU, UIV), hépatique.
  • Échographie abdominale (rein, foie).
  • Radiographie ostéo-articulaire.
  • PCR : crachats, sang, liquide pleural, péritonéal, urines.

4. Évolution

4.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Constantes (poids et température++), signes fonctionnels, signes physiques, examen neurologique.
• Paraclinique : NFS, VS, bactériologie si positive, hémocultures, radiographie du rachis lombaire.

4.2. Modalités évolutives

• Sous traitement adéquat et précoce, l'évolution est favorable.
• Des complications sont possibles :
  • Atteinte neurologique par compression radiculaire ou médullaire :
    • Signes fonctionnels : radiculalgies uni ou bilatérales (cruralgies, sciatalgies).
    • Paralysies spasmodiques ou flasques ; syndrome de la queue de cheval (paralysie flasque + anesthésie en selle + troubles sphinctériens).
  • Fistulisation des abcès : Avec possibilité de surinfections, ouverture au poumon et au médiastin, sepsis (hémocultures).
  • Séquelles : Douleurs résiduelles, déformations vertébrales (gibbosité, cyphose...).

B. Formes cliniques

1. Formes topographiques

• Mal de Pott dorsal : Fréquent, dorsalgies irradiant en ceinture, déformations (poitrine de poulet et thorax en polichinelle), risque de paraplégies+++.
• Mal de Pott cervical et sous-occipital : Rare, cervicalgies ou cervico-brachialgies, attitude en torticolis, abcès au creux sus-claviculaire.
• Autres : Mal de Pott dorso-lombaire, Mal de Pott lombo-sacrée, Mal de Pott à foyers multiples.

2. Formes selon le terrain

• Enfant : Atteintes volontiers plurivertébrales, déformations+++.
• Sujet âgé : Forme habituellement torpide, noyée dans un contexte d'arthrose et d'ostéoporose, AEG importante.
• Sujet immunodéprimé : Évolution beaucoup plus rapide et tendance à la fistulisation, tuberculose multifocale, IDR négative (anergie).

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Épidémiologique : Terrain d'immunodépression++, absence de vaccination BCG, notion de contage, antécédents de tuberculose.
• Clinique : Signes généraux, fonctionnels et physiques évocateurs.
• Paraclinique : IDR phlycténulaire, radiographie-IRM, bactériologie, histologie.

2. Diagnostic différentiel

• Spondylodiscites infectieuses non tuberculeuses :
  • À germes spécifiques : spondylodiscite typhique, brucellienne, syphilitique.
  • À germes non spécifiques : Staphylocoque, Streptocoque...
  • Spondylodiscites : mycosiques, parasitaires, virales.
• Spondylodiscites inflammatoires : Polyarthrite rhumatoïde (PR), discopathie microcristalline, spondylarthrite ankylosante.
• Néoplasie vertébrale : Primitive ou métastatique (cancers ostéophiles : poumon, prostate, rein, sein, thyroïde...).

3. Diagnostic étiologique

• Germe : Bacille de Koch (BAAR).
• Porte d'entrée : Secondaire à une localisation pulmonaire ou ganglionnaire, la diffusion se faisant par voie hématogène.
• Terrain : Absence de vaccination, immunodépression, transplantés.

IV. Traitement

1. Traitement curatif

1.1. Buts

• Stabiliser le foyer infectieux.
• Prévenir/traiter les complications.

1.2. Moyens

1.2.1. Moyens médicaux

• Chimiothérapie antituberculeuse : Après bilan pré-thérapeutique (fonctions rénale et hépatique, uricémie, examen ophtalmologique).
  • Isoniazide (H) : 5mg/kg/j : toxicité hépatique, risque de polynévrite.
  • Rifampicine (R) : 10 mg/kg/j : toxicité hépatique.
  • Éthambutol (E) : 15 mg/kg/j : risque de névrite optique rétrobulbaire.
  • Pyrazinamide (Z) : 30 mg/kg/j : toxicité hépatique.

  Schéma thérapeutique : RHZE pendant 2 mois puis RH pendant 4 à 6 mois avec une surveillance rigoureuse de l'observance du traitement et de la survenue d'effets secondaires.

• Moyens adjuvants : Repos avec régime hypocalorique et hydratation suffisante, vitaminothérapie B, antalgiques.

1.2.2. Moyens orthopédiques

• Lombostat, corset, minerve, coquille plâtrée.

1.2.3. Chirurgie

• Évacuation des abcès volumineux + biopsie ; ostéosynthèse de stabilisation, laminectomie.

1.2.4. Kinésithérapie

1.3. Indications

• Traitement médical : Toujours de mise : 2 RHZE puis 4 RH + adjuvants.
• Traitement orthopédique :
  • Pott dorsal ou lombaire : immobilisation par lombostat ou corset.
  • Pott cervical : minerve.
• Chirurgie : Est indiquée en cas de :
  • Complications nerveuses invalidantes.
  • Abcès intarissables.
• Rééducation : Essentielle.
  • Débuter après la phase inflammatoire ou après immobilisation dans les formes destructrices.
  • Réhabilitation socioprofessionnelle.

2. Traitement préventif

• Prévention primaire : Vaccination BCG.
• Prévention secondaire : Traitement correct du foyer pulmonaire, dépistage des sujets à risque.
• Prévention tertiaire : Prise en charge des complications.