Maîtriser l'Interprétation de l'ECG : Méthode Complète

Comprendre et Interpréter un Électrocardiogramme (ECG) : Une Approche Simplifiée

Cette formation vise à simplifier l'ECG pour permettre à toute personne, même sans connaissances préalables, de l'interpréter et de détecter les pathologies urgentes. Nous allons explorer une méthode en quatre étapes pour identifier les anomalies critiques.

Origine et Signification des Ondes ECG

Le cœur effectue des cycles de systole (contraction) et de diastole (relaxation) atriale et ventriculaire, qui sont le résultat de phénomènes électriques : la dépolarisation (contraction) et la repolarisation (relaxation). Théoriquement, quatre ondes devraient être enregistrées :

• Dépolarisation atriale

• Repolarisation atriale

• Dépolarisation ventriculaire

• Repolarisation ventriculaire

En réalité, la repolarisation atriale coïncide avec la dépolarisation ventriculaire et n'est pas visible sur l'ECG en raison de la dominance des ventricules. Ainsi, nous observons trois ondes principales :

• Onde P : Représente la dépolarisation des oreillettes (atriums).

• Complexe QRS : Représente la dépolarisation des ventricules.

• Onde T : Représente la repolarisation des ventricules.

La dépolarisation rend les cellules cardiaques positives, tandis que la repolarisation les rend négatives. Le système électrique du cœur, initié par le nœud sinusal, conduit l'influx électrique :

1. Le nœud sinusal se dépolarise et transmet l'influx aux oreillettes (Onde P).

2. L'influx passe par le nœud atrio-ventriculaire, puis les branches droite et gauche du faisceau de His pour dépolariser les ventricules (Complexe QRS).

3. Les ventricules se repolarisent (Onde T).

Un blocage de conduction dans les branches du faisceau de His est appelé bloc de branche, affectant l'aspect du QRS.

Segments et Intervalles ECG

Entre les ondes, il y a des segments (parties isoélectriques) et des intervalles (incluant des ondes) :

• Segment PR : Entre l'onde P et le QRS. Il est isoélectrique et correspond au moment où toutes les cellules atriales sont dépolarisées, sans propagation électrique visible.

• Intervalle PR : Du début de l'onde P au début du QRS. Il représente le temps nécessaire à l'influx pour traverser le nœud atrio-ventriculaire. Un intervalle PR trop long indique un bloc atrio-ventriculaire (BAV).

• Segment ST : Entre le QRS et l'onde T. Il est normalement isoélectrique, correspondant au moment où toutes les cellules ventriculaires sont dépolarisées.

Pourquoi 12 Dérivations ?

L'ECG n'affiche pas un seul tracé, mais douze dérivations, chacune agissant comme une "caméra" placée à un endroit différent autour du cœur. La dérivation D2, par exemple, visualise la partie inféro-gauche du cœur. Pour couvrir tous les territoires cardiaques (inférieur, antérieur, latéral), 10 électrodes sont utilisées :

• 6 électrodes précordiales (V1 à V6) sur le thorax.

• 4 électrodes frontales sur les membres (poignets et chevilles) pour les dérivations D1, D2, D3, aVL, aVR, aVF.

Le placement correct des électrodes est crucial pour une interprétation fiable.

Polarité des Ondes ECG

L'axe de dépolarisation cardiaque est généralement orienté vers le bas et la gauche, s'approchant de la majorité des électrodes positives. C'est pourquoi l'onde P et le complexe QRS sont majoritairement positifs.

L'onde T, bien que représentant une repolarisation (charge négative), est également positive car la direction de la repolarisation est opposée à celle de la dépolarisation. Ainsi, un changement de charge et de direction résulte en une onde positive. Normalement, le QRS et l'onde T doivent avoir la même direction (concordance). Une direction opposée (discordance) est anormale.

La dérivation aVR, étant à l'opposé de l'axe de dépolarisation, doit être totalement négative. Une aVR positive peut indiquer une inversion des électrodes.

Les Quatre Étapes d'Interprétation de l'ECG

Étape 1 : Vérification de la Validité (VIP)

Avant toute interprétation, l'ECG doit être "VIP" :

• Vitesse et Voltage corrects.

• Inversion des électrodes absente.

• Parasitage absent.

Vitesse et Voltage

• Vitesse : Doit être de 25 mm/seconde. Une vitesse de 50 mm/s élargirait les tracés, faussant la fréquence cardiaque, l'intervalle PR et la durée du QRS.

• Voltage : Doit être de 10 mm/mV. Un voltage de 5 mm/mV réduirait l'amplitude des ondes (microvoltage), pouvant masquer des anomalies ou simuler des pathologies (ex: épanchement péricardique).

Ces réglages peuvent être modifiés pour faciliter l'interprétation, mais doivent être rétablis pour une lecture standard.

Inversion des Électrodes

Pour vérifier l'absence d'inversion :

• Dérivations frontales : L'onde P doit être positive en D1 et la dérivation aVR doit être négative.

• Dérivations précordiales (V1-V6) : Les pointes des ondes R doivent former un seul sommet (progression normale de l'onde R).

Parasitage

Normalement, les segments PR et TP sont isoélectriques. En cas de parasitage, cette ligne est remplacée par des fibrillations fines de la ligne de base. L'électrode de la cheville droite (terre) aide à réduire ces interférences.

Étape 2 : Interprétation Générale

Une fois l'ECG validé, évaluez les éléments suivants :

• Rythme : Est-il régulier ?

• Rythme sinusal : Est-il d'origine sinusale ?

• Fréquence cardiaque : Quelle est-elle ?

• Axe du cœur : Quelle est son orientation ?

Régularité du Rythme

Vérifiez si l'espace RR est constant sur au moins trois intervalles.

Rythme Sinusal

Deux conditions sont requises :

• L'onde P doit être positive en D1 et D2.

• Chaque onde P doit être suivie d'un QRS, et chaque QRS doit être précédé d'une onde P (alternance P-QRS constante).

Fréquence Cardiaque

Si le rythme est régulier : 300 / nombre de grands carreaux entre deux QRS.

Axe du Cœur

L'axe est déterminé par la polarité des QRS en D1 et aVF :

• Normal : QRS positif en D1 et aVF.

• Déviation axiale gauche : QRS positif en D1, négatif en aVF.

• Déviation axiale droite : QRS négatif en D1, positif en aVF.

• Axe indéterminé (extrême) : QRS négatif en D1 et aVF.

Étape 3 : Interprétation Spécifique (Analyse de chaque onde, intervalle et segment)

Chaque millimètre de durée correspond à 0,04 seconde, et chaque millimètre d'amplitude à 0,1 mV.

Onde P (3 P : Présente, Positive, Petite)

L'onde P est mieux visible en D2.

• Présente : Une onde P doit être clairement identifiable. Si absente, plusieurs troubles sont possibles :

  • Remplacée par d'autres ondes atriales :

    • Fibrillation atriale (FA) : Rythme irrégulier, ondes de fibrillation (f) à la place des P.

    • Flutter atrial : Rythme régulier, ondes en "dents de scie" (F) à la place des P.

  • Absente et non remplacée (rythme provenant d'en dessous des oreillettes) :

    • Tachycardie jonctionnelle : QRS fins (conduction rapide via le système électrique).

    • Troubles du rythme ventriculaire : QRS larges (conduction lente via les cardiomyocytes ventriculaires).

      • Extrasystoles ventriculaires (ESV) : QRS larges, prématurés, sans onde P.

      • Tachycardie ventriculaire (TV) : QRS larges, réguliers en durée et amplitude.

      • Torsades de pointes (TP) : QRS larges, réguliers en durée mais amplitude variable (torsion autour de la ligne isoélectrique).

      • Fibrillation ventriculaire (FV) : QRS larges, irréguliers en durée et amplitude.

• Positive : L'onde P doit être positive en D1 et D2. Une onde P négative en D1 peut indiquer une inversion des électrodes.

• Petite : L'onde P ne doit pas dépasser 2,5 mm en durée et 2,5 mm en amplitude.

  • Onde P ample (> 2,5 mm en amplitude) : Hypertrophie atriale droite.

  • Onde P large (> 2,5 mm en durée) : Hypertrophie atriale gauche (souvent bifide).

ESV Malignes (3 P : Plusieurs aspects, Plusieurs regroupées, Position sur l'onde T)

Une ESV est maligne si :

• Elle est polymorphe (plusieurs aspects différents, indiquant plusieurs foyers ectopiques).

• Elles sont regroupées (plusieurs ESV d'affilée, ≥ 3 ESV = TV non soutenue).

• Elle survient sur la deuxième moitié de l'onde T (phénomène R sur T), période réfractaire relative vulnérable.

Intervalle PR

Normalement, l'intervalle PR dure entre 3 et 5 mm.

• PR court (< 3 mm) : Pré-excitation ventriculaire (Syndrome de Wolff-Parkinson-White - WPW). Présence d'une onde delta (triangle au début du QRS), due à un faisceau accessoire (faisceau de Kent) contournant le nœud AV.

• PR long (> 5 mm) : Bloc atrio-ventriculaire (BAV).

  • BAV 1er degré : PR allongé mais constant, chaque P est suivie d'un QRS.

  • BAV 2ème degré Mobitz I (Wenckebach) : Allongement progressif du PR jusqu'à ce qu'une onde P soit bloquée (non suivie d'un QRS).

  • BAV 2ème degré Mobitz II : Ondes P bloquées sans allongement préalable du PR. Plus grave que le Mobitz I.

  • BAV 3ème degré (Dissociation AV) : Toutes les ondes P sont bloquées. Les oreillettes et les ventricules battent à leur propre rythme indépendant (rythmes P-P et R-R réguliers, mais sans relation P-QRS).

Complexe QRS (Q : 3 L, R : Rabotage, S : Durée)

• Q (3 L : Longue, Large, Lonely) : L'onde Q peut être physiologique ou pathologique (nécrose myocardique).

  • Onde Q pathologique :

    • Longue : Amplitude > 1/4 de l'onde R suivante.

    • Large : Durée ≥ 1 mm.

    • Lonely (QS) : Onde Q seule (pas d'onde R), formant un complexe QS.

    Ces critères doivent être présents dans au moins deux dérivations contiguës (explorant le même territoire cardiaque : inférieur, antérieur, latéral).

• R (Rabotage) : L'onde R ne progresse pas normalement de V1 à V6 (amplitude faible ou absente), ou ne grandit pas. C'est un signe de nécrose ancienne.

• S (Durée) : La durée normale du QRS est strictement inférieure à 3 mm. Un QRS large (≥ 3 mm) indique un trouble de conduction.

  • Bloc de branche : QRS large avec un aspect en "M" (RSR') dans les dérivations du côté de la branche atteinte.

    • Bloc de branche droit (BBD) : Aspect en "M" en V1-V2 (droite).

    • Bloc de branche gauche (BBG) : Aspect en "M" en V5-V6 (gauche).

  • Troubles du rythme ventriculaire : QRS larges (voir section Onde P).

Territoires Artériels et Dérivations Contiguës

• Inférieur : D2, D3, aVF (Artère coronaire droite)

• Antérieur : V1, V2 (antéro-septal) ; V3, V4 (antéro-apical) (Artère interventriculaire antérieure)

• Latéral : V5, V6 (latéral bas) ; D1, aVL (latéral haut) (Artère circonflexe)

Segment ST (Loi des 2 : 2 mm, 2 dérivations, 2 ECG)

Le segment ST est crucial pour le diagnostic d'infarctus. Il est normalement isoélectrique (comparé au segment PR).

• Sus-décalage ST : Le point J (jonction QRS-ST) est au-dessus de la ligne isoélectrique.

  • Significatif (STEMI) : Sus-décalage d'au moins 2 mm, dans au moins deux dérivations contiguës, et persistant sur un deuxième ECG (réalisé 5 à 20 min plus tard).

  • Un STEMI nécessite une re-perfusion d'urgence (dans les 2 heures).

  • Un sus-décalage ST peut avoir une image en miroir (sous-décalage) dans les dérivations opposées.

  • Un sus-décalage ST diffus et concave peut orienter vers une péricardite.

• Sous-décalage ST : Le point J est en dessous de la ligne isoélectrique.

  • Un sous-décalage ST peut être une image en miroir d'un sus-décalage. S'il n'y a pas de sus-décalage ailleurs, c'est un sous-décalage réel.

  • Un sous-décalage ST, une onde T ample ou inversée, ou un ECG normal avec troponines élevées, indique un NSTEMI (syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST).

Critères de Sgarbossa (BBG et STEMI)

En présence d'un BBG, un décalage ST peut être dû au BBG lui-même ou à un STEMI associé. Les critères de Sgarbossa aident à différencier :

• Discordance appropriée : Si QRS négatif, ST sus-décalé (et inversement), mais le décalage ST ne doit pas dépasser 1/4 de l'onde dominante du QRS.

• Discordance excessive : Décalage ST > 1/4 de l'onde dominante du QRS → STEMI.

• Concordance : ST et QRS dans la même direction (ex: QRS positif et ST sus-décalé) → STEMI (même si le décalage est de 1 mm et sur une seule dérivation).

Onde T

L'onde T est normalement positive (sauf en aVR et parfois V1-V2-D3 si QRS négatif).

• Concordance : L'onde T doit être concordante avec le QRS (même polarité). Une discordance est anormale.

• Amplitude : L'onde T doit mesurer entre 1/10 et 2/3 de l'onde R.

  • Onde T ample (> 2/3 de R) : Peut indiquer hyperkaliémie, NSTEMI, péricardite.

  • Onde T plate (< 1/10 de R) : Peut indiquer hypokaliémie, NSTEMI, péricardite.

  • Onde T négative et discordante (avec QRS positif) dans au moins deux dérivations contiguës : Peut indiquer hypokaliémie, NSTEMI, péricardite.

Étape 4 : Vérification des Risques (RISC : Rythme, IDM, Conduction, Kaliémie)

Cette étape permet de s'assurer qu'aucune pathologie grave n'a été manquée.

• R (Rythme) : Y a-t-il des troubles du rythme atrial (FA, Flutter) ou ventriculaire (ESV, TV, TP, FV) ?

• I (IDM - Infarctus Du Myocarde) : Y a-t-il une onde Q de nécrose, un rabotage de R, un décalage ST (sus ou sous) ou une onde T anormale (ample, inversée) dans au moins deux dérivations contiguës ?

• S (Conduction) : Y a-t-il un BAV (4 types) ou un bloc de branche (droit ou gauche) ?

• C (Kaliémie) : L'onde T est-elle normale, ou y a-t-il des signes d'hyperkaliémie (T ample) ou d'hypokaliémie (T plate ou négative) ?