Les abords veineux : types et utilisation

Les Abords Veineux : Une Vue d'Ensemble

Un abord veineux est une technique médicale qui consiste à introduire une aiguille ou un cathéter dans la lumière d'une veine. Cette procédure a des objectifs à la fois thérapeutiques et diagnostiques, permettant un accès direct à la circulation générale pour diverses interventions.

Historique des Abords Veineux

• Seringue : Le terme vient du grec ancien « syrinx » (roseau taillé). Les Égyptiens utilisaient des techniques similaires pour l'embaumement.

• Circulation Sanguine : Découverte par William Harvey en 1628.

• Premières Injections Intraveineuses : Tentées par Johann Major (1634-1693) chez l'homme.

• Première Aiguille : Inventée par Alexander Wood en 1855.

• Voie Injectable : Inscrite au Codex des pharmaciens en 1908, officialisant son utilisation pour l'administration de médicaments.

• Cathétérisme Cardiaque Droit : Réalisé pour la première fois en 1929 par Werner Theodore Forssmann.

• Chambre Implantable : Introduite en 1970 (chez le chien), puis en cancérologie en 1978, et en France en 1982.

Indications Générales des Abords Veineux

• Prélèvements sanguins.

• Administration de médicaments :

  • Lorsque les médicaments per os sont indisponibles.

  • En situation d'urgence.

  • Pour les patients inconscients ou ayant des difficultés de déglutition.

  • Pour éviter le premier passage hépatique.

Choix de la Voie Veineuse

Le choix entre une voie veineuse périphérique (VVP) et une voie veineuse centrale (VVC) dépend de plusieurs facteurs :

• Le stade de la maladie.

• Le type et la durée du traitement.

• L'état général du patient.

• La psychologie et le souhait du patient.

La Voie Veineuse Périphérique (VVP) est généralement utilisée en première intention, accédant aux petits vaisseaux périphériques. La Voie Veineuse Centrale (VVC) permet d'atteindre l'oreillette droite du cœur.

Comparaison VVP et VVC

La VVC est utilisée lorsque la VVP est contre-indiquée ou insuffisante. Cependant, elle présente plus de risques d'infection et est plus contraignante. La VVP peut être utilisée jusqu'à 96 heures (voire 4-5 jours), au-delà, une VVC est plus avantageuse.

Facteurs Pharmaceutiques Influant le Choix de la Voie

Il est crucial de vérifier la compatibilité du produit avec la voie veineuse. Par exemple, la nutrition parentérale comme le Kabiven (VVC) et le Perikabiven (VVP) diffèrent par leur concentration et osmolarité.

Types d'Abords Veineux

Abords Veineux Superficiels

• Membres supérieurs non dominants : main, avant-bras (veines radiales et cubitales), bras (veines basiliques et céphaliques).

• Cou.

• Membres inférieurs : pied (veines saphènes), malléole.

• En pédiatrie : membres supérieurs, scalp, abdomen.

Abords Veineux Centraux

• Veine jugulaire interne.

• Veine sous-clavière.

• Voie fémorale (urgence).

• En pédiatrie : tête (fontanelle), abdomen (ombilicale).

Abords Veineux Périphériques (VVP)

Les VVP sont utilisés pour de très courtes durées et avec des produits non irritants. Ils regroupent trois types de dispositifs :

1. L'aiguille hypodermique.

2. Le microperfuseur.

3. Le cathéter court.

A) L'Aiguille Hypodermique

Dispositif destiné à l'injection d'un liquide à travers la peau (IV, IA, IM) ou comme trocart de transfert pour la reconstitution de préparations injectables.

• Utilisation : Principalement pour les injections sous-cutanées ou intradermiques, l'IV directe étant rare.

• Constitution :

  • Embase : Conique et normée (Luer Lock 6%), compatible avec toutes les seringues.

  • Biseau : Plus ou moins allongé selon la profondeur d'injection.

• Gauge (G) : Représente le diamètre externe de l'aiguille. Plus le nombre de Gauges est grand, plus l'aiguille est fine et petite, et plus le débit est faible.

  • .

  • Exemple : Une aiguille de 18G signifie que 18 aiguilles rentrent dans un pouce carré.

• Code Couleur : Chaque diamètre correspond à une couleur normalisée (ISO 7864).

B) Le Microperfuseur (Butterfly, Épicrânienne, Aiguille à Ailettes)

Dispositif introduit et fixé dans une veine pour l'administration de préparations injectables ou les prélèvements sanguins.

• Origine : Initialement réservé aux nourrissons, puis étendu aux patients de tous âges, notamment en cas de "veines difficiles".

• Caractéristiques :

  • Aiguille de petit diamètre avec un tube.

  • Ailettes : Facilitent la préhension et la stabilité, permettant la fixation sur la peau.

  • Long tube : Permet de travailler à distance du patient, réduisant la douleur et le risque d'infection.

  • Peut être laissé en place jusqu'à 24 heures.

  • Connectique proximale : Luer 6%, compatible avec les seringues Luer.

C) Le Cathéter Court

Dispositif tubulaire de longueur inférieure à 80 mm, introduit partiellement ou totalement dans le système cardiovasculaire à des fins diagnostiques ou thérapeutiques.

• Durée d'utilisation : Peut être laissé jusqu'à 96 heures.

• Composition :

  • Aiguille (guide) : Utilisée pour percer, puis retirée.

  • Cathéter : Reste dans le corps, est thermosensible et s'assouplit pour le confort du patient.

  • Fabriqué en PVC, PP, etc.

• Gauge et Code Couleur : Utilise les Gauges, mais le code couleur est différent de celui des aiguilles hypodermiques.

  • Plus la Gauge est petite, plus le cathéter est "gros" et plus le débit est important.

D) Le Midline

Cathéter veineux souple de longue durée d'action inséré dans une veine du membre supérieur, dont l'extrémité est placée dans une veine axillaire. Il reste une VVP, ne rejoignant pas l'oreillette droite.

• Longueur : Entre 8 et 30 cm, plus long qu'un cathéter court mais plus court qu'une VVC.

• Durée d'utilisation : Peut être laissé jusqu'à 28 jours (minimum 5 jours).

• Inconvénient majeur : Ne permet pas l'administration de produits irritants ou veinotoxiques, contrairement à la VVC.

• Caractéristiques :

  • Diamètres : 2F, 3F, 4F et 5F.

  • 1 ou 2 voies possibles.

  • Matériau biocompatible (polyuréthane ou silicone).

  • Résistance à la haute pression selon les fournisseurs.

• Matériel de pose : Aiguille de ponction échogène, guide métallique, introducteur-désilet, système de fixation.

• Procédure de pose :

  1. Ponction de la veine avec l'aiguille (repérage écho, reflux sanguin).

  2. Introduction du guide métallique souple dans la lumière de l'aiguille.

  3. Retrait de l'aiguille de ponction.

  4. Mise en place du Midline glissé sur le guide.

  5. Retrait du guide une fois le Midline en place.

Tableau Comparatif Midline (VVP) et PICC Line (VVC)

La Voie Veineuse Centrale (VVC)

Un cathéter veineux est dit central lorsque son extrémité distale est située au niveau de la veine cave supérieure, à l'entrée de l'oreillette droite (sauf pour l'abord fémoral).

Cadre Législatif

• Pose : Acte médical, avec rôle infirmier de collaboration (art. R.4311-10 décret 2004-802 du 29/07/2004). Les infirmiers doivent être habilités.

• Prélèvements sanguins : Rôle sur prescription médicale (art. R.4311-7 décret 2004-802 du 29/07/2004).

• Surveillance : Rôle propre infirmier (art. R. 4311-5 décret 2004-802 du 29/07/2004).

A) Cathéter Veineux Central (CVC)

Aussi appelé cathéter long ou voie veineuse centrale.

• Matériaux : Polyuréthane, silicone.

• Diamètre : 2-14 French ().

• Longueurs : 8 à 90 cm (si tunnélisation).

• Lumières : Plusieurs voies possibles (1 à 7 lumières).

• Extrémités : Distale ouverte (+/- œil), proximale embase conique femelle 6% Luer Lock.

• Marquage : Centimétrique.

• Radio-opaque : Permet de vérifier le bon positionnement.

Les différentes voies d'un CVC peuvent avoir des sorties distinctes et espacées, évitant le mélange de médicaments. Les protocoles définissent l'utilisation de chaque lumière pour des médicaments spécifiques (ex: amines en proximal, nutrition parentérale seule).

CVC en Oncologie : Cathéter de Broviac / Hickman

• Principalement utilisé en pédiatrie.

• Tunnélisé : Le cathéter parcourt un chemin sous la peau avant d'entrer dans le vaisseau, réduisant les infections.

• Possède un manchon de fixation et un renfort.

Maintien du CVC

• Pansement : Semi-perméable (perméable à la vapeur d'eau, imperméable aux liquides et bactéries).

• Changement du pansement : Premier changement après 24h, puis fixation pour une durée minimale de 7 jours.

• Surveillance : Point de ponction visible, facilitant la surveillance et diminuant le risque infectieux.

• Optionnel : Modèles avec renfort de paroi antidécollement et antiseptique (Chlorhexidine).

B) PICC Line (Peripherally Inserted Central Catheter)

Cathéter veineux central inséré par voie périphérique (veine basilique, humérale, brachiale).

• Avantage : Moins de risque infectieux que les CVC classiques car le point d'émergence cutané est éloigné du cœur.

• Indications : Traitements parentéraux au long cours avec injections répétées ( jours à 3 mois).

• Matériaux : Polyuréthane, silicone.

• Description :

  • Diamètre : 1Fr (), 2-3FR (pédiatrie), 4FR (pédiatrie, petits adultes), 5 à 7FR (adultes).

  • Longueur : 30 à 60 cm.

  • Extrémité distale ouverte (+/- œil), proximale embase conique 6% femelle Luer Lock.

  • Marquage centimétrique, radio-opaque.

• Acte programmé : Sous échoguidage avec radio de contrôle obligatoire, ou avec contrôle radio en temps réel.

• Fixation : Système de fixation spécifique (pansement stabilisateur).

• Changement du pansement : Tous les 7 jours, sauf si souillé ou décollé.

Avantages et Inconvénients du PICC Line

C) Chambre Implantable (Port-à-Cath ou PAC)

Réservoir placé sous la peau, relié à la voie veineuse centrale par un cathéter. C'est un accès vasculaire de gros calibre sans émergence cutanée.

• Indications : Abord central pour injections de médicaments répétées, perfusions continues ou non, prélèvements.

  • Intraveineuse (95%) : chimiothérapie, perfusions au long cours (antibiotiques, alimentation parentérale).

  • Autres : Artérielle, péritonéale, intrarachidienne, péridurale.

• Composants :

  • Coque : Acier inoxydable / titane / résine Epoxy. 3 points d'ancrage. Radio-opaque.

  • Septum : Membrane en silicone, supporte plus de 1000 piqûres/cm².

  • Réservoir : Volume mort 0,2 – 0,8 ml. Radio-opaque.

  • Cathéter : Polyuréthane / Silicone. Diamètre 3 à 9 Fr. Radio-opaque.

• Utilisation : Nécessite des aiguilles spécifiques (aiguilles de Huber ou Gripper) à biseau courbe ou tangentiel pour éviter le carottage du septum.

  • Type I : Sans prolongateur, pour injection de courte durée.

  • Type II : Avec prolongateur et clamp, pour utilisation plus longue, avec ou sans site d'injection.

Tableau Comparatif PICC Line, Cathéter Long, Chambre Implantable

Manipulation d'une Voie Centrale

Habillage Stérile

• Soignant : Masque, charlotte, gants non stériles (x1), gants stériles (x1), blouse.

• Patient : Masque.

Désinfection et Rinçage

• Désinfection des valves : Avant et après toute utilisation, pendant 30 secondes minimum, avec une compresse stérile imbibée d'antiseptique.

• Rinçage des voies veineuses centrales :

  • Avant et après chaque administration ou prélèvement, en au moins 3 poussées successives sur le piston.

  • Fréquence : 1 fois/semaine pour l'abord central.

  • Traçabilité des rinçages par l'infirmière.

  • Volume nominal : Seringue de NaCl 0,9% de 10 mL ou plus.

Surveillance

• Apparition de signes d'extravasation (picotement, brûlure, œdème).

• Risque infectieux.

• Obstruction de la chambre ou du cathéter.

• Risque d'embolie pulmonaire ou de thrombose.

• Fuite de sang par le cathéter.

Indicateurs de Bon Fonctionnement

• Absence de signe inflammatoire au point d'insertion.

• Absence d'œdème du bras ou de la main.

• Bon débit de perfusion.

• Présence d'un reflux veineux.

• Injection à la seringue aisée.

Conseils au Patient

• Pas de vêtement serré pour un PICC Line ou VVC.

• Pas de compression du bras porteur du PICC Line.

• Pas de bain, mais douche avec protection (sauf chambre implantable).

• Pas de portage de charge lourde.

• Pas de mouvement musculaire répétitif.

Conseils au Soignant

• Si le pansement est décollé, le refaire dans sa totalité.

• Prévenir le service hospitalier si :

  • La perfusion est trop lente.

  • Le cathéter est bouché ou déplacé.

  • Absence de reflux veineux.

  • Douleur, fièvre, frissons.

  • Œdème du bras ou de la main.

  • Ne pas tenter de déboucher par surpression.

Procédure de Prélèvement

1. Friction Hydro-Alcoolique (FHA) des mains.

2. Mettre les gants stériles.

3. Désinfecter la valve avec une compresse stérile imprégnée d'un antiseptique alcoolique (friction 30 secondes).

4. Vérifier le retour veineux.

5. Rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0,9%.

6. Effectuer une purge de butée.

7. Effectuer le prélèvement.

8. Rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0,9%.

9. Désinfecter la valve.

Retrait du PICC Line

Le PICC peut être retiré par un infirmier sur prescription médicale écrite et sous la condition qu'un médecin puisse intervenir à tout moment.

1. FHA des mains.

2. Mettre les gants non stériles (stériles si mise en culture du cathéter).

3. Tirer doucement sur le PICC et pratiquer un point de compression.

4. Désinfection cutanée.

5. Appliquer un pansement stérile, absorbant et occlusif pendant 1 heure.

6. Noter la longueur du PICC et la comparer avec la longueur initiale.

Si une résistance est rencontrée lors du retrait, ne pas exercer de forte traction pour éviter de rompre le cathéter.

Entretien et Manipulation des PICC Line (AP-HM)

Un PICC Line est un cathéter veineux central inséré au-dessus du pli du coude dans la veine basilique, humérale ou céphalique, dont l'extrémité proximale se trouve à l'entrée de l'oreillette droite. Il permet l'injection de traitements (nutrition parentérale, chimiothérapie, antibiotiques) et des prélèvements sanguins. Il peut être à 1, 2 ou 3 lumières.

Réfection du Pansement : 1 fois par semaine

Le premier pansement est fait le lendemain de la pose. En cas de souillure ou décollement, il doit être changé immédiatement.

1. FHA des mains.

2. Mettre les gants non stériles.

3. Retirer le pansement par étirement.

4. Si besoin, fixer le cathéter avec une bandelette adhésive.

5. Déloger le PICC du système de fixation.

6. Décoller le système de fixation de la peau.

7. Retirer la bandelette adhésive.

8. Retirer les gants, puis effectuer une FHA.

9. Mettre les gants stériles.

10. Nettoyer le site d'insertion (antiseptie en 4 temps), attendre le séchage spontané.

11. Placer et fixer les ailettes du PICC dans le nouveau système de fixation.

12. Coller le système de fixation à la peau.

13. Appliquer le nouveau pansement transparent.

14. Mesurer la longueur externe du cathéter ; si elle diffère de l'ancienne, l'utilisation du cathéter n'est plus sûre.

• Systèmes de fixation : Statlock® (universel), Grip Lok® (non universel).

Rinçage Pulsé

• Quand rincer ? Avant et après toute administration ou prélèvement. En période d'inutilisation, rincer tous les 8 jours.

Injection

1. FHA des mains.

2. Mettre les gants stériles.

3. Désinfecter la valve avec une compresse stérile imprégnée d'un antiseptique alcoolique (friction 30 secondes).

4. Vérifier le retour veineux.

5. Rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0,9%.

6. Administrer le produit.

7. Rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl 0,9%.

8. Déconnecter la seringue.

9. Désinfecter la valve.

Kits Mediset

Disponibles en officine, ces kits sont stériles, à usage unique et fabriqués en France. Ils contiennent le matériel nécessaire pour la réfection du pansement, le changement des valves et le rinçage du PICC.

• Contenu typique d'un blister : Carré absorbant, sac à déchets, masque de soin, charlotte, gants d'examen nitrile, champ absorbant imperméable, compresses non-tissées, seringues (20ml, 10ml), aiguilles, ampoule de NaCl 0,9%, perfuseur 1 voie, mode d'emploi.

Rinçage des Voies Veineuses (Général)

• Avant et après chaque administration ou prélèvement.

• En au moins 3 poussées successives sur le piston.

• Fréquence :

  • 1 fois/jour pour l'abord périphérique et en utilisation continue pour tous les abords.

  • 1 fois/semaine pour l'abord central ou Midline.

• Traçabilité des rinçages par l'infirmière.

• Volume nominal d'une seringue de NaCl 0,9% de 10 mL ou plus.

Les Seringues

Dispositifs médicaux à usage unique dans la majorité des cas.

• Corps : Cylindrique gradué avec collerette (pour la préhension ou l'adaptabilité au pousse-seringue).

• Matériaux : PE, PP, verre (pour solutions non aqueuses).

• Couleur : Corps coloré ou opaque pour les médicaments photosensibles.

• Embout :

  • Mâle : Luer simple ou verrouillable (Luer Lock).

  • Centré ou excentré.

  • Embout sonde (pour abord digestif et urinaire).

• Volumes : 0,3 à 60 mL.

Configuration des Seringues

• 2 pièces : Corps + piston. L'étanchéité est assurée par la déformation du corps par le piston.

• 3 pièces : Corps + piston + joint élastomère. Offre une meilleure étanchéité, un guidage plus précis, et est utilisée pour les pousse-seringues électriques.

Types de Seringues Spécifiques

• Seringue à insuline : Pour administration sous-cutanée d'insuline. 3 pièces, 1 ou 2 ml (). Aiguille pré-montée ou non.

• Seringue tuberculinique : Pour intradermo-réaction. 3 pièces, 1 ml.

• Seringue gaz du sang : Pour prélèvements de sang artériel pour analyse. Contient de l'héparine, en PP, aiguille pré-montée ou non.

Les Perfuseurs

Dispositif reliant un récipient contenant un volume d'une préparation injectable au système veineux, permettant le transfert de la préparation à un débit réglable. Utilisé en place pendant 24 heures.

Composition

• Éléments obligatoires :

  • Chambre compte-gouttes : Perforateur, +/- prise d'air.

  • Tubulure : PVC transparent, radio-opaque.

  • Dispositif de réglage de débit.

• Éléments facultatifs :

  • Site injectable.

  • Robinet 3 voies et prolongateur.

  • Régulateur de débit.

  • Filtre terminal.

  • Corps de pompe.

• Perforateur : Assure la continuité entre le liquide à perfuser et le perfuseur. Forme normalisée, bi-canalaire (arrivée d'air, écoulement du soluté), étanche, en ABS.

Modes d'Administration

• Par gravité : L'infirmier percute la poche, purge la ligne, la relie au patient et règle le débit en comptant les gouttes par minute. Important pour les médicaments à marge thérapeutique étroite.

• Diffuseur portable (biberon) : Dispositif médical externe à usage unique non programmable, permettant une diffusion à débit continu par un mécanisme autre que la gravité.

  • Réservoir de 45 à 600 ml avec une valve régulatrice (0,5 à ).

  • Usage unique, tubulure, filtre à air et particules.

  • À coque rigide ou souple.

  • Indications : Perfusions de 30 min à 7 jours (chimiothérapies, antibiotiques, analgésiques).

  • Conseils aux patients : Maintenir le régulateur de débit au contact de la peau, éviter les sources de chaleur/froid, ne pas immerger, positionner près du site d'injection, éviter de plier la tubulure.

• Pompe à perfusion : Débit réglé avec une précision de 95%, utilisée pour les grands volumes. Généralement péristaltique.

  • Corps de pompe : Tube calibré en silicone.

  • Entraînement par étirement ou écrasement de la tubulure.

  • Le débit dépend du diamètre de la tubulure et de la vitesse de la pompe.

Comparaison Diffuseur Portable et Pompe à Perfusion

Pousse-Seringue

Appareil qui pousse le piston de la seringue de manière régulière, offrant une plus grande précision que la pompe à perfusion. Utilisable pour les produits de moins de 50 ml.

Médicaments Photosensibles

Certains médicaments se dégradent à la lumière, entraînant une diminution d'efficacité et/ou une toxicité (ex: Méthotrexate, Dacarbazine). Le set de perfusion (seringue/poche et/ou tubulure) doit être opaque.

PVC et Médicaments

• Le PVC (polychlorure de vinyle) est utilisé pour la fabrication de dispositifs médicaux (poches, tubulures). Il contient des plastifiants (dérivés des phtalates comme le DEHP ou non phtalates).

• Certains médicaments peuvent être incompatibles avec le PVC ou le DEHP, notamment s'ils contiennent des excipients spécifiques (Cremophor EL, huile de ricin).

  • Le médicament peut dissoudre le phtalate (DEHP), que le patient reçoit alors.

  • Le médicament peut s'accrocher (adsorption) sur le PVC, n'étant alors que partiellement administré.

• Des poches et tubulures en PVC sans DEHP, ou sans PVC (polypropylène ou polyéthylène), sont disponibles.

Accessoires

Filtres Plats

• Filtration particulaire : Pores de 0,8 à .

• Filtration stérilisante : Pores de .

• Matériaux : Dérivés de cellulose, téflon, nylon.

Robinets

• 1 voie / 2 voies / 3 voies / 4 voies.

• Rampes de robinets +/- valves, avec prolongateurs.

• Variantes : Lipidorésistant (7 jours), compatible haute pression ().

• Utilisation :

  • Robinet standard basse pression : 4 Bar.

  • Robinet moyenne pression : 40 Bar (pompe ou Swann Ganz).

  • Robinet haute pression : 70-80 Bar (radiologie injecteur).

Prolongateurs

Raccordent une ligne de perfusion à un cathéter.

• Longueur : De 10 à 500 cm.

• Diamètre : 0,5 mm à 3 mm.

• Matériaux : PVC, PE, bicouche.

• Raccords : Mâle ou femelle Luer Lock aux extrémités.

• Variantes : Compatible hautes pressions (), multivoies, spiralés, munis d'un robinet 3 voies ou valves, munis d'un filtre, munis d'un site d'injection latéral, transparents ou colorés ou opaques.

Bouchon Obturateur

• Sans ou avec site d'injection.

• Valve UNI-directionnelle :

  • Valve anti-retour ou anti-reflux.

  • Ouverture par faible pression.

  • Évite le reflux vers les autres lignes de perfusions.

• Valve anti-siphon :

  • Ouverture par forte pression.

  • Utilisée avec pousse-seringue, pompe.

  • Évite le débit libre.

• Valve BI-directionnelle : Fonctionne dans 2 directions (injection, prélèvement), assure un système clos.

Régulateurs de Débit

• Avec ou sans graduation.

• La graduation est indicative et non réelle, servant uniquement à l'ajustage manuel du débit.

• Ne pas utiliser pour les médicaments à marge thérapeutique étroite ; préférer les systèmes actifs.

Tableau de Correspondance Gauge, mm, French