Les 5 étapes du processus transfusionnel

Synthèse sur le Processus Transfusionnel

Le processus transfusionnel est un acte médical encadré par une réglementation stricte visant à assurer la sécurité du receveur. Il implique la collaboration de nombreux acteurs (médecin, infirmier, techniciens de laboratoire) et se divise en plusieurs étapes clés.

L'acte transfusionnel en France est une responsabilité du prescripteur (médecin) mais un acte délégué à l'infirmier ou à la sage-femme, sous réserve que le médecin puisse intervenir physiquement à tout moment (Décret 2004/802).

1. Première Étape : Prescription des Examens Immuno-Hématologiques

Objectif : S'assurer de la compatibilité sanguine et de l'absence d'anticorps dangereux.

• Carte de groupe sanguin valide:

  • Requiert 2 déterminations identiques réalisées sur 2 prélèvements distincts et si possible par 2 personnes différentes.

  • Doit inclure le groupe ABO, le phénotype Rh D, 2, 3, 4, 5 et le phénotype RH-KEL (Rh K).

  • Validité définie par l'Arrêté du 15 mai 2018: éditée par système informatique validé, absence de retranscription manuelle, 2 déterminations par le même laboratoire.

  • Contient les coordonnées du laboratoire, signature du biologiste, identification complète du patient (nom de naissance, prénom, sexe, date de naissance).

  • Mentionne la présence d'anticorps anti-érythrocytaires et leur date de découverte.

• Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI):

  • Obligatoire avant toute transfusion de globules rouges.

  • Validité : 72 heures. Peut être portée à 21 jours sous conditions (pas d'antécédents transfusionnels, grossesse, greffe récents) et selon protocoles.

  • Si RAI positive, vérifier la compatibilité du Concentré de Globules Rouges (CGR) avec le médecin.

  • Principe : Détection d'anticorps irréguliers dans le sérum du patient face à des hématies tests de groupe O et de phénotypes connus.

2. Deuxième Étape : Demande de Produits Sanguins Labiles (PSL)

La prescription des PSL doit être claire et complète.

• Information et consentement du patient (par le médecin) : Nécessité, produits, bénéfices/risques, suivi post-transfusionnel (RAI à 1-3 mois).

• La prescription médicale doit inclure :

  • Date, identification du médecin prescripteur, service, établissement.

  • Identification du patient (nom, prénom, date de naissance, sexe, identifiant).

  • Type, quantité, qualification et transformation des PSL souhaités.

  • Date et heure souhaitées pour la délivrance.

  • Degré d'urgence:

    • Urgence vitale immédiate: PSL délivrés sans délai (CUPT obligatoire).

    • Urgence vitale: PSL délivrés 30 min (sans attendre RAI).

    • Urgence relative: PSL délivrés dans les 2 heures (permet la RAI).

  • Spécificités pour plaquettes (poids, numération plaquettes) et plasma frais congelé (indication).

• La prescription est accompagnée des documents de groupage et de RAI valides.

3. Troisième Étape : Réception des PSL

Contrôles rigoureux pour garantir l'intégrité et l'identité des produits.

• Transport des PSL:

  • Dans des containers qualifiés et validés par l'EFS.

  • Délais et personnels habilités respectés.

  • Bon de transport signé par chaque intervenant (expéditeur, transporteur, destinataire) à conserver dans le dossier.

• Réception des PSL (centralisée puis service ou directe au service) :

  • Le personnel vérifie la conformité de l'établissement/service, le nombre de containers, leur intégrité (scellés), le nombre de sachets de PSL, l'hygiène, la température et la durée du transport.

  • Dans le service, l'IDE trace les horaires, vérifie la conformité du service destinataire, la livraison, l'intégrité des poches et la température.

  • Vérifie la concordance d'identité entre prescription, fiche de délivrance et documents de groupe sanguin.

• Conservation des PSL dans le service :

  • Utilisation thérapeutique au plus tard dans les 6 heures suivant la réception à l'établissement (délai légal).

  • Se référer à l'heure de délivrance sur le sachet par sécurité.

  • Concentrés plaquettaires: agitation constante, transfusion le plus tôt possible.

  • Plasma frais congelé: transfusion le plus tôt possible après décongélation.

  • Concentré de globules rouges: délai de 1 à 2 heures sans nuire à l'efficacité.

4. Quatrième Étape : Réalisation de l'Acte Transfusionnel

Le Contrôle Ultime Pré-Transfusionnel (CUPT) est le dernier verrou de sécurité.

• Bonnes pratiques de pose:

  • Rassembler les documents (prescription, fiche de délivrance, dossier transfusionnel, documents de groupage et RAI valides).

  • Matériel nécessaire: tubulure à filtre, dispositif de CUPT, chariot de soins, matériel de surveillance des paramètres cliniques.

  • Informer le patient, mesurer et noter les paramètres cliniques (pouls, TA, T°, diurèse, SpO2, FR). Si anomalie, demander confirmation au médecin.

• CUPT:

  • Obligatoire depuis 1965, réalisé au lit du patient et en sa présence.

  • 3 conditions de sécurité: unité de lieu (au lit du patient), unité de temps (juste avant la pose), unité d'action/personne (réalisé par la même personne: "Je contrôle, je transfuse").

  • Se décompose en 2 étapes:

    1. Contrôle ultime de concordance:

       • En présence du patient, avec prescription, carte de groupe, dossier, Fiche de Délivrance (FD) et PSL.

       • Demander au patient de décliner son identité (épeler nom, prénom, date de naissance).

       • Vérifier la concordance de l'identité du receveur sur tous les documents (prescription, carte de groupe/RAI, FD, étiquette PSL).

       • Vérifier la concordance des groupes sanguins ABO et phénotype RH KEL entre carte de groupe, FD et PSL (seul contrôle permettant de repérer une erreur de Rhésus).

       • Vérifier la conformité des règles/protocoles transfusionnels spécifiques.

       • Vérifier la concordance des données d'identification du PSL.

    2. Contrôle ultime de compatibilité (pour CGR):

       • Vérifier date de péremption du dispositif et couleur des réactifs (bleu pour anti-A, jaune pour anti-B). Ne pas utiliser si décolorés.

       • Prélever le sang du patient (piqûre au doigt ou ponction veineuse).

       • Déposer sang patient et sang du CGR dans les cases prévues, 1 goutte de sérum physiologique sur chaque réactif.

       • Mélanger le sang du receveur et le sang du CGR aux réactifs avec des agitateurs distincts.

       • Effectuer un mouvement de "chaloupage" (douce rotation) pour faciliter la réaction antigène-anticorps.

       • Lecture du test:

         • Agglutination (sur fond bleu ou jaune) = Réaction positive.

         • Image rouge homogène = Réaction négative.

       • Inscrire le résultat, vérifier la concordance avec carte de groupe et étiquette CGR, noter la décision, s'identifier, dater et signer.

       • ATTENTION: Transfusions INTERDITES en cas d'incompatibilité.

  • Risques et erreurs lors du CUPT (cause de fausses réactions ou résultats ininterprétables):

    • Réactif souillé, périmé, surfaces trop petites, gouttes de sang directes sur la surface.

    • Chaloupage trop énergique.

    • Image de "double population" (patient A transfusé en O, accident transfusionnel patient O transfusé en A, allogreffe de moelle, hémopathies chroniques affaiblissant antigènes).

  • Traçabilité du test: laisser sécher, film protecteur, noter dans le dossier transfusionnel. Conserver le carton 2 heures minimum.

  • En cas de discordance, non-conformité, difficulté ou doute: NE PAS TRANSFUSER, revoir le test avec le médecin, et le recommencer.

• Surveillance du patient:

  • Initialement: pouls, TA, température, diurèse, conscience, FR.

  • Pendant: Surveillance attentive et continue les 15 premières minutes (toutes les 5 minutes), puis régulière (toutes les 15-30 minutes).

  • Traçabilité avant, pendant et après la transfusion.

  • Débit lent les 15 premières minutes. Durée CGR: 1h-1h30 (max 4h). PFC/plaquettes: 20-30 min.

• Devenir de la poche et du dispositif:

  • Après transfusion, la poche (tubulure obturée) et le dispositif de CUPT sont gardés 2 heures, puis éliminés avec les DASRI.

• Effets indésirables receveur et conduite à tenir:

  • Signes: frissons, hyperthermie, pâleur, éruption, nausées, oppression, céphalées, dyspnée, hypo/hypertension, douleurs lombaires, malaise.

  • Conduite à tenir: arrêter la transfusion, clamper la tubulure, prendre le relais avec sérum physiologique, prendre les paramètres vitaux, appeler le médecin.

  • Renvoyer poches + tubulures à l'EFS/laboratoire.

  • Médecin prévient le correspondant d'hémovigilance dans les 8 heures.

  • Fiche d'Evénements Indésirables Receveur (FEIR) remplie dans les 48 heures.

5. Cinquième Étape : Gestion des Documents

Assurer une traçabilité complète et conforme à la réglementation.

• Traçabilité des PSL:

  • Confirmation de la transfusion (identité patient, date, heure, lieu, codes-barres des poches, nom et signature de l'opérateur) retournée à l'EFS dans les 24 heures.

  • Toute poche entamée est considérée comme transfusée et conservée 24h avant élimination.

• Dossier transfusionnel:

  • Fait partie du dossier médical (Article R.1112-2 CSP).

  • Composition: fiche transfusionnelle, documents de groupage sanguin, fiche de distribution nominative (FD), prescription médicale signée, résultats RAI, feuille de surveillance, Fiche d'Effet Indésirable (FEIR) si applicable.

Rappels sur les Groupes Sanguins et l'Immunologie

• Système ABO:

  • Définition des phénotypes érythrocytaires par les antigènes présents sur les hématies.

  • Double détermination (épreuve globulaire ou de Beth Vincent + épreuve plasmatique ou de Simonin) est une règle absolue.

  • Antigène (Ag): substance capable de déclencher une réponse immunitaire.

  • Anticorps (Ac): protéine produite en réponse à un antigène, capable de s'y lier spécifiquement.

  • Le groupe O est donneur universel (absence d'Ag sur GR).

  • Le groupe AB est receveur universel (absence d'Ac naturels dans le plasma).

• Système Rhésus:

  • Le plus polymorphe des systèmes (54 antigènes différents), très immunogène.

  • Rhésus Positif: présence de l'antigène D.

  • Rhésus Négatif: absence de l'antigène D (absence du gène RHD).

  • Phénotype RH: détermination des 5 antigènes (Anti D, Anti C, Anti c, Anti E, Anti e).

• Autres systèmes: Kell (K et k), Duffy (FY), Kidd (JK), MNS.

• Test de Coombs:

  • Direct: Met en évidence les immunoglobulines à la surface des hématies (auto-anticorps). Positif = agglutination.

  • Indirect: Détecte les anticorps dans le sérum du patient, complémentaire au test direct.

Etablissement Français du Sang (EFS) et CTSA

• L'EFS est l'opérateur civil unique de la transfusion sanguine en France, sous tutelle du ministère de la santé.

• Missions: autosuffisance, sécurité et qualité des produits sanguins.

• Monopole du prélèvement, préparation, qualification et distribution des PSL.

• Le Centre de Transfusion Sanguine des Armées (CTSA) "Jean Julliard" assure le soutien transfusionnel des forces armées. Spécificité: fabrication de plasma lyophilisé (PLYO/FLYP).

Don de Sang et Produits Sanguins Labiles (PSL)

• Don de sang total: prélèvement de tous les composants (GR, plasma, plaquettes) en 10 minutes.

• Don par aphérèse: prélèvement sélectif d'un composant (plaquettes en 90 min, plasma en 60 min).

• Les PSL sont des produits issus d'un don, destinés à être transfusés.

• Types de PSL:

  • Concentrés de Globules Rouges (CGR): conservés 42 jours entre +2° et +6°C. Qualifications: phénotypés, phénotypés étendus, compatibilisés, CMV négatif. Administration: dans les 6h après délivrance.

  • Concentrés de Plaquettes (CP/CPA): durée de validité 7 jours, sous agitation constante entre +20° et +24°C. Administration: immédiatement. Qualifications: phénotypés (HLA/HPAS), CMV négatif, déplasmatisés, irradiés, congelés.

  • Plasma Frais Congelé (PFC): conservés -25°C pendant 1 an. Administration: immédiatement après décongélation.

• La sécurité des PSL commence dès l'entretien pré-don et se poursuit par la préparation, la qualification biologique (30 examens) et la distribution par l'EFS.

• La délivrance est nominative et vise à "mettre à disposition le bon produit, au bon moment, pour le bon patient".

Hémovigilance

• Créée en 1993, mission de surveillance de la chaîne transfusionnelle pour détecter et prévenir les effets indésirables.

• Objectifs: signalement des effets indésirables, traçabilité donneur-don-produit-receveur, informations sur incidents graves, suivi épidémiologique.

• Acteurs:

  • ANSM (Agence Nationale de Sécurité du Médicament) : met en œuvre l'hémovigilance.

  • EFS: participe au réseau.

  • CRH (Coordonnateurs Régionaux d'Hémovigilance) : animent le réseau régional.

  • CH (Correspondant d'Hémovigilance) : présent dans chaque établissement de soins et de transfusion.

• Obligation de signalement pour tout professionnel de santé. Les déclarations sont saisies anonymement dans "e-fit" pour analyse.