La Thrombopénie : Définition, Diagnostic et Causes

La Thrombopénie chez l'Adulte et l'Enfant : Diagnostic et Prise en Charge

La thrombopénie, ou thrombocytopénie, est une anomalie hématologique caractérisée par une diminution du nombre de plaquettes (thrombocytes) dans le sang. Une numération plaquettaire trop basse peut entraîner des problèmes de coagulation sanguine et, dans les cas graves, des saignements potentiellement mortels. Ce chapitre explore en détail la définition, les mécanismes, le diagnostic, les étiologies et la prise en charge de la thrombopénie.

I. Définition et seuil diagnostique d'une thrombopénie

La thrombopénie est définie par une numération plaquettaire inférieure au seuil de normalité, qui est de (ou ou ). Ce seuil est applicable quel que soit l'âge ou le sexe du patient. Il est crucial de noter que la numération plaquettaire est généralement automatisée et doit être validée, notamment par un examen du frottis sanguin, pour éliminer les fausses thrombopénies.

II. Élimination d'une fausse thrombopénie (pseudo-thrombopénie)

Avant d'explorer les causes pathologiques d'une thrombopénie, il est impératif d'écarter une fausse thrombopénie. Ces situations artificielles sont dues à des problèmes techniques lors du prélèvement ou de l'analyse, plutôt qu'à une réelle diminution des plaquettes dans le sang circulant.

1. Mécanismes des fausses thrombopénies

Les fausses thrombopénies, aussi appelées pseudo-thrombopénies, peuvent résulter de :

• Anomalies préanalytiques: Un prélèvement sanguin difficile ou l'utilisation d'un tube inadapté peuvent altérer l'échantillon.

• Artefacts liés à l'EDTA: L'anticoagulant EDTA (acide éthylène diamine tétra-acétique), couramment utilisé dans les tubes de numération-formule sanguine (NFS), peut provoquer l'agglutination des plaquettes. Cela entraîne :

  • Amas plaquettaires: Les plaquettes s'agglutinent entre elles, formant des agrégats que l'automate ne compte pas ou sous-estime.

  • Satellitisme plaquettaire: Les plaquettes se fixent autour des polynucléaires neutrophiles.

  Dans ces cas, l'automate sous-estime la numération plaquettaire réelle. Ce phénomène n'a pas de signification pathologique. Il est suspecté devant une thrombopénie apparemment sévère en l'absence de manifestations cliniques.

2. Démarche diagnostique pour éliminer une fausse thrombopénie

Devant toute thrombopénie rapportée par l'automate, le biologiste doit systématiquement :

1. Vérifier la réalité de la thrombopénie sur un frottis sanguin: Cet examen visuel permet de détecter la présence d'amas plaquettaires ou de satellitisme. La lecture attentive du frottis sanguin par un hématologiste biologiste est cruciale.

2. Mentionner l'absence ou la présence d'artefacts: Le compte rendu doit expressément signaler ces observations.

En cas de suspicion de fausse thrombopénie, il est recommandé de réaliser un nouveau prélèvement sur un autre anticoagulant (par exemple, citrate de sodium) pour obtenir une numération plaquettaire plus fiable.

III. Diagnostic positif et circonstances de découverte

Une thrombopénie peut être découverte de manière fortuite ou se manifester par des signes cliniques, principalement hémorragiques.

1. Découverte fortuite

Une thrombopénie, qu'elle soit profonde ou non, peut être totalement asymptomatique. Elle est alors découverte fortuitement lors :

• D'un bilan sanguin de routine.

• D'un bilan préopératoire.

• Du suivi d'une autre pathologie.

2. Manifestations cliniques hémorragiques

Le risque hémorragique est fortement corrélé à la profondeur de la thrombopénie, mais l'importance des signes cliniques n'est pas toujours strictement proportionnelle à la numération plaquettaire. Un syndrome hémorragique impose la réalisation d'un hémogramme qui révélera une numération plaquettaire souvent . Ce risque est accru lorsque la numération plaquettaire est , mettant potentiellement en jeu le pronostic vital.

a. Le purpura thrombopénique

Le purpura est constitué de taches rouge pourpre ne disparaissant pas à la vitropression, dues à l'extravasation de sang hors des vaisseaux. Il est souvent le signe le plus évocateur d'une thrombopénie.

Caractéristiques du purpura thrombopénique:

• Non infiltré: Contrairement à certains purpuras vasculaires.

• Non nécrotique.

• Pétéchial: Petites taches en "tête d'épingle", diffuses.

• Ecchymotique: Marques plus larges, bleutées, pouvant parfois être confluentes ou disséminées.

• Parfois associé à des hématomes.

• Localisation: Diffus, avec souvent des atteintes muqueuses (voile du palais, intrabuccales).

Comparaison avec le purpura vasculaire:

b. Autres manifestations hémorragiques

Les sites de saignement peuvent inclure:

• Muqueuses: épistaxis (saignement de nez), gingivorragies (saignement des gencives), bulles hémorragiques intrabuccales (signe de gravité).

• Viscérales:

  • Hémorragies digestives (méléna, rectorragies, hématémèse).

  • Hémorragies cérébrales (céphalées isolées, déficit neurologique focal, nausées/vomissements).

  • Hémorragies rétiniennes.

  • Hématurie macroscopique (sang visible dans les urines).

  • Chez la femme: ménorragies (règles abondantes), métrorragies (saignements utérins en dehors des règles), saignements génitaux anormaux en post-partum ou durant la grossesse.

• Tout saignement avec une déglobulisation (chute de l'hémoglobine) est un signe de gravité.

3. Signes de gravité et urgences vitales

Certains signes cliniques doivent faire l'objet d'une attention immédiate car ils peuvent engager le pronostic vital ou fonctionnel. Ils sont habituellement observés pour des taux de plaquettes , sauf en présence de facteurs aggravants.

• Hémorragies intracérébrales: Redoutables, suspectées devant des céphalées intenses, des nausées/vomissements, ou un déficit neurologique focal. Un scanner cérébral est alors justifié d'emblée.

• Bulles hémorragiques intrabuccales.

• Purpura ecchymotique extensif, confluent, voire disséminé (en particulier avec fièvre).

• Hématomes spontanés et confluents, notamment des membres supérieurs ou du tronc.

• Gingivorragies importantes.

• Épistaxis bilatérale importante.

• Hémorragies digestives (méléna, rectorragies importantes).

• Hématurie macroscopique.

• Ménométrorragies profuses.

• Tout saignement avec déglobulisation.

4. Facteurs aggravants du risque hémorragique

Ces facteurs, même avec une numération plaquettaire , augmentent le risque de syndrome hémorragique dès que la numération plaquettaire est :

• Âge > 65 ans.

• Troubles de l'hémostase primaire ou de la coagulation:

  • Congénitaux: maladie de Willebrand, thrombopathies (défaut fonctionnel des plaquettes), hémophilies.

  • Acquis: CIVD, traitements antiagrégants (ex: aspirine) et/ou anticoagulants.

• Lésions susceptibles de saigner: anévrismes, ulcères digestifs, chirurgie récente.

• Nécessité immédiate d'un geste chirurgical ou d'explorations invasives.

Des scores cliniques spécifiques (par exemple, pour le PTI) sont utilisés pour évaluer le risque hémorragique et guider la prise en charge immédiate.

5. thrombopénie et manifestations thrombotiques

Plus rarement, la thrombopénie peut être découverte lors de manifestations thrombotiques, souvent sans syndrome hémorragique. Ceci est observé dans :

• Microangiopathies thrombotiques (MAT):

  • Purpura Thrombotique Thrombocytopénique (PTT) ou syndrome de Moschowitz, caractérisé par fièvre, troubles de la conscience et douleurs abdominales. L'atteinte cérébrale prédomine, et le diagnostic repose sur le dosage de l'enzyme ADAMTS13 (déficit congénital ou acquis par auto-anticorps).

  • Syndrome Hémolytique et Urémique (SHU), particulièrement chez l'enfant, avec une atteinte rénale aiguë et souvent une diarrhée (forme typique infectieuse, bactérienne E. coli O157:H7).

  Les MAT sont caractérisées par une thrombopénie (par hyperconsommation) et une anémie hémolytique mécanique (haptoglobine effondrée, LDH élevées, présence de schizocytes au frottis sanguin).

• Thrombopénies Induites par l'Héparine (TIH) de type 2.

• Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD).

• Syndrome catastrophique des antiphospholipides.

IV. Mécanismes étiologiques des thrombopénies

Classiquement, on distingue les thrombopénies selon leur mécanisme physiopathologique : centrale (défaut de production médullaire), périphérique (destruction, consommation, séquestration) ou mixte.

1. Thrombopénies Centrales (Insuffisance de production médullaire)

Elles résultent d'un défaut de production des plaquettes par la moelle osseuse.

• Aplasie médullaire: Panmyélopathie où la moelle ne produit plus suffisamment de cellules sanguines.

• Hémopathies malignes:

  • Leucémies aiguës (envahissement blastique de la moelle).

  • Syndromes myélodysplasiques (production inefficace et anormale de cellules sanguines).

  • Moins fréquemment: lymphomes, myélofibrose primitive.

• Envahissement métastatique de la moelle.

• Carences nutritionnelles: Carences en folates et/ou en vitamine B12 (anémies mégaloblastiques avec thrombopénie).

• Causes médicamenteuses ou toxiques: Intoxication alcoolique aiguë, certains traitements anticancéreux (chimiothérapie).

• Syndrome d'activation macrophagique, sepsis sévère: Souvent un mécanisme mixte, incluant une composante centrale.

• Thrombopénies constitutionnelles (rares mais sous-diagnostiquées): Elles sont dues à des anomalies génétiques affectant la mégacaryopoïèse ou la structure plaquettaire. Exemples: maladies liées aux mutations du gène MYH9 (maladie de May-Hegglin), syndrome de Wiskott-Aldrich, amégacaryocytoses congénitales. Ces thrombopénies peuvent être évoquées si:

  • Antécédents familiaux de thrombopénie, syndrome hémorragique, ou hémopathie myéloïde.

  • Thrombopénie chronique ou découverte dans l'enfance.

  • Absence de réponse aux traitements usuels du PTI.

  • Syndrome hémorragique plus sévère que ne le laisserait prévoir la numération plaquettaire (thrombopathie associée).

  • Signes extra-hématologiques (syndrome malformatif, déficit immunitaire, surdité, cataracte).

2. Thrombopénies Périphériques

Elles sont dues à une destruction, une consommation excessive ou une séquestration des plaquettes en dehors de la moelle osseuse.

a. Hyperdestruction

La durée de vie des plaquettes circulantes est raccourcie.

• Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI): Maladie auto-immune acquise, caractérisée par une thrombopénie isolée , par destruction des plaquettes opsonisées via des auto-anticorps au niveau du système réticulo-endothélial (surtout la rate).

  • PTI primaire: Cause inconnue, le plus fréquent.

  • PTI secondaire: Associé à une affection sous-jacente (15-20% des cas), notamment infections (VIH, VHC), maladies auto-immunes (LES), certains médicaments ou lymphomes.

  • Classification: diagnostiqué de nouveau ( mois), persistant (3-12 mois), chronique ( mois).

  • PTI sévère: Complications hémorragiques nécessitant un traitement.

  • PTI réfractaire: Échec thérapeutique après splénectomie.

  • Le PTI est un diagnostic d'élimination.

• Autres maladies auto-immunes: Lupus Érythémateux Systémique (LES), Syndrome des Antiphospholipides (SAPL), Syndrome d'Evans (association PTI et anémie hémolytique auto-immune), thyroïdites auto-immunes.

• Hémopathies: Surtout lymphoïdes.

• Infections: VIH, VHC, VHB, autres viroses (CMV, EBV, parvovirus B19), paludisme, sepsis bactériens.

• Thrombopénies médicamenteuses:

  • TIH de type 2: Induite par l'héparine, mécanisme immuno-allergique avec risque thrombotique.

  • Autres médicaments: antibiotiques, antiarythmiques, AINS, antiépileptiques, inhibiteurs de la pompe à protons. L'imputabilité médicamenteuse est suspectée sur la chronologie d'apparition (quelques jours à quelques semaines après introduction).

• Allo-immunisations:

  • Post-transfusionnelles: Purpura transfusionnel (rare, tardif, formation d'anticorps antiplaquettaires).

  • Fœtomaternelles: Thrombopénie allo-immune néonatale (anticorps maternels anti-HPA1a traversant le placenta).

b. Hyperconsommation

Les plaquettes sont consommées dans des processus thrombotiques ou hémorragiques.

• Microangiopathies thrombotiques (MAT): PTT, SHU (détaillées précédemment).

• Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD): Activation généralisée de la coagulation entraînant une consommation des plaquettes et des facteurs de coagulation.

• Prééclampsie & HELLP syndrome: La thrombopénie est une composante du HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzyme, Low platelets), qui se rapproche d'une MAT avec anémie hémolytique mécanique.

c. Séquestration splénique

La rate retient une proportion anormale de plaquettes.

• Splénomégalie avec hypersplénisme: Observée dans l'hypertension portale (cirrhose, thrombose porte), infections chroniques, maladies de surcharge, certaines hémopathies (lymphomes).

  • La thrombopénie est généralement modérée et fluctuante.

  • À noter qu'une splénomégalie n'est pas observée dans le PTI primaire et doit orienter vers une autre étiologie.

3. Situations particulières

a. Thrombopénie et grossesse

Outre les étiologies générales, des causes spécifiques existent:

• Thrombopénie gestationnelle (de dilution): La plus fréquente (5-7%), souvent modérée (rarement ), apparaissant au 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre et disparaissant en post-partum.

• Prééclampsie et HELLP syndrome: Apparaissent au 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre, avec hypertension artérielle, protéinurie, cytolyse hépatique et anémie hémolytique dans le HELLP.

• PTI: Peut apparaître dès le 1ᵉʳ trimestre, souvent plus profonde (parfois ) que la gestationnelle.

b. Thrombopénie et nouveau-né

De gravité et d'intensité variables:

• Thrombopénies allo-immunes: Très profondes () avec syndrome hémorragique, dues aux anticorps maternels (anti-HPA1a) dirigés contre les antigènes paternels.

• Infections: Congénitales (CMV, toxoplasmose, VIH), périnatales (E. coli, streptocoques B), néonatales tardives (sepsis, entérocolite nécrosante).

• Autres: asphyxie, hypothermie, insuffisance placentaire, pathologies auto-immunes maternelles (LES, PTI), ou prise de médicaments/toxiques par la mère.

c. Thrombopénie et transfusion

• Thrombopénie de dilution: Après transfusions massives ( concentrés érythrocytaires).

• Purpura transfusionnel: Accident grave et retardé (5 à 7 jours après transfusion), thrombopénie profonde due à des anticorps antiplaquettaires (anti-HPA1a).

• Accident transfusionnel grave avec CIVD.

V. Démarche diagnostique étiologique

La démarche diagnostique devant une thrombopénie est structurée et vise à identifier la cause sous-jacente après avoir éliminé une pseudo-thrombopénie et évalué la gravité.

1. Anamnèse et examen clinique

Un interrogatoire exhaustif et un examen clinique complet sont essentiels pour orienter la recherche étiologique.

• Anamnèse:

  • Antécédents: familiaux (thrombopénie, hémopathies, syndrome hémorragique), personnels (déficit immunitaire, hypersplénisme).

  • Ancienneté de la thrombopénie: Essayer de dater l'apparition de la thrombopénie par des numérations antérieures. Des plaquettes normales par le passé excluent une thrombopénie constitutionnelle.

  • Contexte: grossesse, voyage (dengue, paludisme), facteurs de risque VIH/VHB/VHC, infection récente.

  • Traitements médicamenteux récents: Tout médicament introduit dans les semaines précédentes est potentiellement suspect (héparine, antibiotiques, AINS, etc.). Penser à la TIH de type 2 si introduction d'héparine il y a 4 à 21 jours.

  • Symptômes: évocateurs de maladies auto-immunes systémiques (LES).

• Examen clinique:

  • Signes de gravité: Détails précédemment décrits.

  • Recherche d'organomégalie:

    • Adénopathies et/ou hépatomégalie: orientent vers infections chroniques, lymphoprolifératives, ou auto-immunes systémiques.

    • Splénomégalie: oriente vers hypertension portale, hémopathie, infection chronique, maladie de surcharge ou causes auto-immunes systémiques. Elle n'est pas présente dans le PTI.

  • Malformations: Surtout chez l'enfant, évoquent une thrombopénie constitutionnelle.

• L'examen du fond d'œil n'est pas systématique dans le PTI en raison de sa mauvaise valeur prédictive négative et de la priorité d'un scanner cérébral en cas de suspicion d'hémorragie intracérébrale.

2. Examens de première intention

Après avoir éliminé une fausse thrombopénie et évalué la gravité, ces examens sont systématiques :

• Numération-Formule Sanguine (NFS) avec frottis sanguin:

  • Frottis sanguin lu par un biologiste: Permet d'écarter une fausse thrombopénie, et de rechercher des anomalies sur les trois lignées :

    • Plaquettes: micro- ou macroplaquettose franche (thrombopénies constitutionnelles).

    • Érythrocytes: schizocytes (MAT), dacryocytes (myélofibrose primitive).

    • Leucocytes: blastes (leucémies aiguës), lymphocytes anormaux (syndrome mononucléosique, lymphomes), aspect dégranulé des polynucléaires (SMD), pseudo-corps de Döhle (thrombopénies constitutionnelles).

  • Recherche d'anomalies des autres lignées sanguines (anémie, leucopénie, leucocytose). Une thrombopénie isolée oriente vers le PTI, tandis qu'une atteinte d'autres lignées suggère hémopathies, carences vitaminiques ou SMD. Une anémie avec hyperréticulocytose oriente vers hémolyse, potentiellement MAT (si schizocytes) ou syndrome d'Evans.

• Tests d'hémostase de base: TP (Taux de Prothrombine), TCA (Temps de Céphaline Activée), et fibrinogène. Ces tests sont indispensables pour éliminer une CIVD ou un autre trouble de l'hémostase (secondaire).

• Bilan de coagulation.

3. Myélogramme : indications et limites

Le myélogramme (examen de la moelle osseuse) n'est pas systématique devant une thrombopénie. Il est indiqué si la thrombopénie n'est pas isolée ou s'il existe une suspicion de pathologie médullaire.

a. Indications du myélogramme (selon la HAS, 2017):

• Chez l'enfant: exclure une aplasie médullaire ou une leucémie aiguë (bien que la thrombopénie soit rarement isolée dans ces cas).

• Chez l'adulte: ne pas méconnaître une hémopathie sous-jacente (notamment myéloïde).

• Critères d'indication du myélogramme:

  • Age ans (recherche de SMD, couplé à cytogénétique).

  • Organomégalie (adénopathie, hépatomégalie, splénomégalie).

  • Anomalie(s) quantitative(s) d'autre(s) lignée(s) sanguine(s) et/ou anomalie(s) au frottis sanguin (macrocytose, monocytose, autre cytopénie, blastose, dacryocytes, dégranulation des PNN).

  • Purpura thrombopénique immunologique réfractaire aux thérapeutiques usuelles (corticoïdes, immunoglobulines intraveineuses).

  • Signes cliniques évoquant une maladie de Fanconi (petite taille, anomalies des pouces, dysmorphie).

  • Altération de l'état général, douleurs osseuses.

En cas de suspicion d'aplasie médullaire ou de myélofibrose et de myélogramme non contributif, une biopsie ostéomédullaire (BOM) peut être envisagée. Une numération plaquettaire ou une transfusion plaquettaire est nécessaire avant la BOM.

4. Examens étiologiques complémentaires (selon le contexte)

Ces examens sont guidés par la clinique et visent à identifier des causes spécifiques ou à différencier le PTI primaire du secondaire.

* Examens systématiquement recommandés dans le bilan initial.

a. Examens complémentaires discutés dans des cas particuliers:

• Anticorps antiplaquettes: En cas de suspicion d'allo-immunisation (fœto-maternelle, post-transfusionnelle) ou dans des cas complexes de PTI. Les techniques comme le MAIPA sont spécifiques mais de sensibilité médiocre pour le PTI lui-même.

• Étude de la durée de vie isotopique des plaquettes: Rarement utilisée, utile pour évaluer le site de destruction plaquettaire (splénique vs hépatique) avant une splénectomie.

5. Diagnostic d'exclusion du PTI

Le Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) est un diagnostic d'élimination. Il est suspecté devant une thrombopénie isolée, sans autres anomalies des lignées sanguines, sans anomalie de l'hémostase, avec un examen clinique normal en dehors des signes hémorragiques. Après avoir exclu:

• Fausse thrombopénie.

• Hyperconsommation périphérique (MAT, CIVD).

• Hypersplénisme.

• Insuffisance médullaire (SMD, aplasie, leucémie).

• Thrombopénies constitutionnelles.

Si ces causes sont écartées, et en l'absence d'éléments suggérant un PTI secondaire, le diagnostic de PTI primaire est très probable.

VI. Algorithme décisionnel devant une thrombopénie

La démarche suit généralement les étapes suivantes :

1. Confirmation de la thrombopénie : Hémogramme (Numération plaquettaire ) et élimination d'une fausse thrombopénie par frottis sanguin.

2. Évaluation de la gravité : Recherche de signes hémorragiques (bulles intrabuccales, purpura, hémorragies profondes) et facteurs aggravants.

3. Anamnèse et examen clinique : Antécédents, médicaments, signes associés (organomégalie, anomalies neurologiques, etc.).

4. Examens paracliniques de première intention :

   • Tests d'hémostase (TP, TCA, fibrinogène).

   • Bilan rénal, hépatique, sérologies virales (VIH, VHB, VHC), EPP, AAN.

5. Orientations étiologiques :

   • Thrombopénie isolée sans anomalies cliniques ni biologiques associées : Penser au PTI (diagnostic d'élimination).

   • Anomalies des lignées sanguines, frottis anormal, organomégalie : Indication de myélogramme (+/- caryotype et FISH médullaire) pour rechercher une hémopathie ou une aplasie.

   • Signes de MAT (schizocytes à l'hémogramme, anémie hémolytique) : Recherche de PTT ou SHU.

   • Contexte de grossesse : Thrombopénie gestationnelle, prééclampsie/HELLP, PTI.

   • Thrombose et/ou traitement héparinique récent : Thrombopénie induite par l'héparine, SAPL, CIVD.

6. Examens plus spécifiques : Anticorps antiplaquettes, étude de la durée de vie des plaquettes, avis spécialisé pour certaines thrombopénies constitutionnelles.

VII. Points clés à retenir

• La thrombopénie est définie par une numération plaquettaire .

• L'élimination d'une fausse thrombopénie (par agglutination des plaquettes à l'EDTA) par un frottis sanguin est primordiale.

• Une thrombopénie peut être asymptomatique ou se manifester par un syndrome hémorragique, dont l'intensité n'est pas toujours corrélée au taux de plaquettes mais le risque est important sous .

• Les signes de gravité (bulles intrabuccales, hémorragies cérébroméningées, hématomes diffus) nécessitent une prise en charge urgente.

• Les mécanismes incluent l'insuffisance de production médullaire (centrale), l'hyperdestruction, l'hyperconsommation ou la séquestration splénique (périphériques).

• L'hémogramme avec frottis sanguin et les tests d'hémostase de base sont les examens clés initiaux.

• Le myélogramme n'est pas systématique, mais indiqué en cas d'anomalies associées ou d'âge ans pour rechercher une hémopathie.

• Le Purpura Thrombopénique Immunologique (PTI) est un diagnostic d'exclusion, basé sur un faisceau d'arguments clinico-biologiques en l'absence d'autres causes.