⁹l

Examen et Évaluation du Genou : Guide Rapide

1. Signes Subjectifs

• Douleur à l’interligne articulaire : Indique souvent des problèmes méniscaux ou cartilagineux.
• Mobilité fémoropatellaire excessive : Suggère une instabilité rotulienne.
• Présence d’un épanchement : Accumulation de liquide dans l'articulation, signe d'inflammation ou de blessure.
• Traumatisme musculaire : Peut être lié à des lésions des muscles environnants (quadriceps, ischio-jambiers).
• Tuméfaction anormale de la fosse poplitée : Peut indiquer un kyste poplité (kyste de Baker) ou une autre masse.

2. Tests Spécifiques des Ligaments

2.1. Ligament Croisé Antérieur (LCA)

• Test de Lachman :
  • Le genou est fléchi à 20-30 degrés.
  • Le praticien stabilise le fémur et tire le tibia vers l'avant.
  • Un mouvement excessif et/ou une absence d'arrêt ferme ("soft end-point") indiquent une lésion du LCA.
• Test du Tiroir Antérieur :
  • Le genou est fléchi à 90 degrés, le pied à plat sur la table.
  • Le praticien tire le tibia vers l'avant.
  • Un mouvement excessif par rapport au côté controlatéral suggère une lésion du LCA.
• Test du Ressaut (Jerk test ou Pivot Shift test) :
  • Évalue l'instabilité rotatoire du genou.
  • Le genou, partant d'une extension complète, est soumis à une force en valgus et rotation interne, puis fléchi.
  • Un ressaut ou une subluxation du tibia vers l'avant indique une lésion du LCA avec instabilité rotatoire.

2.2. Ligament Croisé Postérieur (LCP)

• Test du Tiroir Postérieur :
  • Le genou est fléchi à 90 degrés, le pied à plat sur la table.
  • Le praticien pousse le tibia vers l'arrière.
  • Un mouvement excessif par rapport au côté controlatéral ou un tiroir postérieur visible indique une lésion du LCP.

2.3. Ligament Collatéral Tibial (LCT ou LCM)

• Évaluation du LCT :
  • Le praticien applique une contrainte en valgus au genou en extension et en flexion légère (20-30 degrés).
  • Une douleur ou une ouverture articulaire excessive du côté médial indique une lésion du LCT.

2.4. Structures Latérales et Postérolatérales

• Évaluation des structures latérales et postérolatérales :
  • Le praticien applique une contrainte en varus au genou en extension et en flexion légère (20-30 degrés).
  • Une douleur ou une ouverture articulaire excessive du côté latéral indique une lésion des ligaments collatéraux fibulaire (LCF) et/ou des structures postérolatérales.

3. Imagerie Médicale

• Radiographies standard de routine :
  • Permettent de visualiser les structures osseuses.
  • Utiles pour détecter les fractures, l'arthrose ou d'autres anomalies osseuses.
• Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :
  • Fournit des images détaillées des tissus mous (ligaments, ménisques, cartilage, tendons).
  • C'est l'examen de choix pour les lésions ligamentaires, méniscales et cartilagineuses.

Examen Clinique du Genou : Évaluation Approfondie

L'examen clinique du genou est une étape fondamentale dans le diagnostic des pathologies et traumatismes de cette articulation complexe. Il combine l'interrogatoire (signes subjectifs), l'inspection, la palpation et une série de tests spécifiques pour évaluer l'intégrité des structures osseuses, ligamentaires, méniscales et tendineuses. Une approche systématique est cruciale pour identifier les affections aiguës et chroniques et orienter les investigations complémentaires.

Signes Subjectifs et Anamnèse

L'évaluation débute toujours par une anamnèse détaillée, où le patient décrit ses signes et symptômes. Ces informations subjectives guident l'examinateur vers les structures potentiellement affectées et aident à comprendre le mécanisme lésionnel.

• Douleur :

  • Localisation : Le patient doit indiquer précisément où se situe la douleur (face antérieure, postérieure, médiale, latérale, interligne articulaire). Une douleur diffuse peut indiquer un processus inflammatoire généralisé ou une atteinte articulaire globale. Une douleur localisée est souvent indicative d'une structure spécifique (ex: douleur médiale pour le ligament collatéral tibial, douleur postérieure pour une tuméfaction poplitée).

  • Intensité : Évaluée sur une échelle numérique (échelle visuelle analogique - EVA) ou verbale (légère, modérée, sévère).

  • Type : Douleur mécanique (augmentée à l'effort, soulagée au repos), inflammatoire (présente au repos, nocturne, avec dérouillage matinal), fulgurante, irradiante, lancinante.

  • Facteurs déclenchants et aggravants : Activités sportives, montée/descente d'escaliers, accroupissement, piétinement.

  • Facteurs soulageants : Repos, glace, médication.

• Craquements / Claquements / Ressauts : Ces bruits peuvent être audibles ou ressentis.

  • Des craquements doux et non douloureux sont souvent bénins.

  • Des claquements douloureux ou des ressauts sont suggestifs de pathologies méniscales, de corps étrangers articulaires, ou d'instabilité fémoropatellaire.

• Blocages :

  • Vrai blocage : Impossibilité de fléchir ou d'étendre complètement le genou, souvent dû à un corps étranger (fragment méniscal, chondral). C'est une urgence relative.

  • Pseudo-blocage : Sensation de blocage due à la douleur ou à un épanchement, mais la mobilité peut être forcée.

• Instabilité : Sensation que le genou "lâche" ou "dégonfle", surtout lors de changements de direction ou sur terrain irrégulier. C'est un signe majeur de lésion ligamentaire (ex: rupture du ligament croisé antérieur - LCA).

• Épanchement (gonflement) : Le patient peut rapporter un gonflement immédiat (hémarthrose suite à un traumatisme sévère comme une rupture du LCA) ou progressif (synovite, arthrose). Il est crucial de noter le délai d'apparition et l'ampleur.

• Déformation : Aspect inhabituel du genou (gonflement, ecchymose, alignement).

• Antécédents : Traumatismes antérieurs du même genou, chirurgies, maladies systémiques influençant les articulations (ex: affections rhumatismales).

• Activités : Type de sport, profession, niveau d'activité physique.

Inspection et Palpation

Après l'anamnèse, l'inspection visuelle et la palpation systématique du genou sont réalisées.

• Inspection :

  • Attitude du membre : Flexion, extension.

  • Alignement : Varus (genoux en "O"), valgus (genoux en "X"), recurvatum (hyperextension).

  • Recherche de signes inflammatoires : Rougeur, chaleur.

  • Recherche de tuméfaction : Épanchement articulaire (choc rotulien), tuméfactions péri-articulaires (kyste poplité, bursite pré-rotulienne).

  • Atrophie musculaire : Particulièrement du muscle vaste médial, indicatif d'une amyotrophie de désuétude.

  • État cutané : Cicatrices, ecchymoses, œdème.

• Palpation :

  • Chaleur locale : Indique une inflammation.

  • Douleur à la palpation :

    • Interligne articulaire : Médial ou latéral, suggérant une lésion méniscale ou ligamentaire (évaluation du ligament collatéral tibial ou des structures latérales).

    • Points d'insertion tendineuses : Tendinopathie de la patte d'oie, tendinopathie rotulienne, tendinopathie quadricipitale.

    • Bourses séreuses : Bursite pré-rotulienne, infra-rotulienne.

    • Douleur au niveau de l'interligne articulaire : Un point précis de douleur est fondamental pour localiser l'atteinte (ménisque, ligament collatéral, ou ménisque).

  • Mobilité fémoropatellaire :

    • Hyper ou hypomobilité : Une mobilité fémoropatellaire excessive traduisant une instabilité peut être palpée, suggérant une dysplasie trochléenne ou une pathologie ligamentaire médiale de la rotule.

    • Douleur à la mobilisation : Syndrome rotulien, chondropathie.

  • Présence d'un épanchement : Confirmer le choc rotulien ou le signe du flot.

  • Tuméfaction anormale de la fosse poplitée : La palpation peut révéler un kyste poplité (kyste de Baker), un anévrisme poplité ou une thrombose veineuse profonde.

  • Traumatisme musculaire : Palpation des muscles de la cuisse et de la jambe pour détecter une déchirure musculaire, une contusion ou un hématome (ischio-jambiers, quadriceps, gastrocnémiens).

  Tests Spécifiques du Genou

  Ces tests évaluent l'intégrité des ligaments, ménisques et la stabilité générale de l'articulation. Il est essentiel de les réaliser de manière comparative avec le genou controlatéral.

  Évaluation des Ligaments Croisés

  Les ligaments croisés (antérieur et postérieur) sont cruciaux pour la stabilité antéropostérieure du genou.

  1. Test de Lachman :

     • Position du patient : Patient en décubitus dorsal, genou fléchi à 20-30 degrés.

     • Technique : L'examinateur stabilise le fémur d'une main et effectue une translation antérieure du tibia de l'autre main.

     • Interprétation :

       • Positif : Bâillement antérieur excessif avec une sensation de "fin de course" molle ou inexistante ("no end-point").

       • Signification : Test très sensible et spécifique pour la rupture du ligament croisé antérieur (LCA), surtout en phase aiguë car il est moins douloureux que le tiroir antérieur complet.

     • Utilisation : Principalement pour le diagnostic d'une rupture du LCA.

  2. Test du Tiroir Antérieur :

     • Position du patient : Patient en décubitus dorsal, hanche fléchie à 45 degrés, genou fléchi à 90 degrés, pied à plat sur la table et stabilisé par l'examinateur.

     • Technique : L'examinateur saisit la partie proximale du tibia et tire vers l'avant.

     • Interprétation :

       • Positif : Translation antérieure du tibia supérieure à celle du côté controlatéral, avec une fin de course molle.

       • Signification : Suggestif d'une rupture du LCA. Moins spécifique que le Lachman en phase aiguë en raison du spasme des ischio-jambiers.

     • Comparaison avec Lachman : Le test de Lachman est préféré en phase immédiate post-traumatique car il met moins en tension les ischio-jambiers.

  3. Test du Ressaut (Pivot Shift Test ou Jerk Test) :

     • Position du patient : Décubitus dorsal.

     • Technique :

       • Jerk test : Genou fléchi à 90°, l'examinateur applique un valgus et une rotation interne du tibia puis étend progressivement le genou.

       • Pivot shift : Genou en extension complète avec valgus et rotation interne du tibia, l'examinateur fléchit progressivement le genou.

     • Interprétation :

       • Positif : Sensation de "ressaut" ou de "clunk" lorsque le tibia réduit spontanément sa subluxation antérieure lors de la flexion (pivot shift) ou de l'extension (jerk test). Ce ressaut est dû à la réduction de la subluxation du plateau tibial externe par rapport au condyle fémoral externe.

       • Signification : Très spécifique d'une rupture du LCA avec instabilité rotatoire. Il reproduit la sensation d'instabilité rapportée par le patient.

     • Difficultés : Difficile à réaliser en phase aiguë à cause de la douleur et de la contracture de défense.

  4. Test du Tiroir Postérieur :

     • Position du patient : Semblable au tiroir antérieur (hanche 45°, genou 90°, pied stabilisé).

     • Technique : L'examinateur pousse la partie proximale du tibia vers l'arrière.

     • Interprétation :

       • Positif : Translation postérieure du tibia excessive, avec ou sans sensation de "butée" ferme.

       • Signification : Rupture du ligament croisé postérieur (LCP).

     • Variantes :

       • Signe du recul de la tubérosité tibiale antérieure (signe de la gavité) : Le genou en flexion à 90° laisse apparaître un recul passif du tibia par rapport au fémur, dû à l'action de la gravité sur le tibia.

       • Test du quadriceps actif : Le patient tente de contracter son quadriceps contre résistance ; si le tibia se ramène en avant, c'est un signe de rupture du LCP.

  Évaluation du Ligament Collatéral Tibial (LCT ou Ligament Latéral Interne)

  Le LCT est le principal stabilisateur en valgus du genou.

  1. Test de bâillement en valgus (Stress en valgus) :

     • Position du patient : Décubitus dorsal, genou en légère flexion (20-30°) pour annuler la stabilisation secondaire des ligaments croisés, puis en extension complète.

     • Technique : L'examinateur applique une contrainte en valgus sur le genou.

     • Interprétation :

       • Douleur médiale et/ou bâillement excessif :

         • Bâillement en flexion seule : Lésion isolée du LCT.

         • Bâillement en flexion et extension : Lésion LCT grave, possiblement associée à d'autres structures (LCA, capsule postéro-médiale).

       • Signification : Indique une lésion du LCT. La douleur au niveau de l'interligne articulaire médial est un signe clé.

  Évaluation des Structures Latérales et Postérolatérales

  Ces structures incluent le ligament collatéral fibulaire (LCF ou Ligament Latéral Externe), le tendon du biceps fémoral, le tendon poplité, le tractus ilio-tibial, et la capsule postéro-latérale. Leurs lésions sont souvent dues à des traumatismes en varus ou en hyperextension.

  1. Test de bâillement en varus (Stress en varus) :

     • Position du patient : Décubitus dorsal, genou en légère flexion (20-30°) puis en extension complète.

     • Technique : L'examinateur applique une contrainte en varus sur le genou.

     • Interprétation :

       • Douleur latérale et/ou bâillement excessif :

         • Bâillement en flexion seule : Lésion isolée du LCF.

         • Bâillement en flexion et extension : Lésion LCF grave, possiblement associée à d'autres structures (LCP, capsule postéro-latérale).

       • Signification : Indique une lésion du LCF et/ou du complexe postéro-latéral.

  2. Tests d'instabilité postéro-latérale :

     • Dial Test (Test de rotation externe) : Mesure de l'augmentation de rotation externe du tibia par rapport au fémur, en position à 30° et 90° de flexion. Une augmentation à 30° suggère une lésion isolée du complexe postéro-latéral, tandis qu'une augmentation aux deux angles suggère une lésion associée du LCP.

     • Reverse Pivot Shift Test : Contraire du pivot shift, pour le complexe postéro-latéral.

  Évaluation des Ménisques

  Les ménisques médial et latéral sont des amortisseurs et stabilisateurs du genou.

  1. Test de McMurray :

     • Position du patient : Décubitus dorsal, genou en flexion maximale.

     • Technique :

       • Ménisque médial : L'examinateur place la cheville en rotation externe, applique un stress en valgus, et étend progressivement le genou.

       • Ménisque latéral : L'examinateur place la cheville en rotation interne, applique un stress en varus, et étend progressivement le genou.

     • Interprétation :

       • Positif : Douleur avec un "clunk" audible ou palpable le long de l'interligne articulaire, qui correspond à la zone méniscale testée.

       • Signification : Lésion méniscale (médiale ou latérale selon la manœuvre).

  2. Test d'Apley (Grinding Test) :

     • Position du patient : Décubitus ventral, genou fléchi à 90°.

     • Technique :

       • Distraction : L'examinateur tire le pied vers le haut en rotation pour évaluer les ligaments.

       • Compression : L'examinateur appuie sur le pied vers le bas en rotation (interne et externe) pour évaluer les ménisques.

     • Interprétation :

       • Douleur à la compression et rotation : Lésion méniscale.

       • Douleur à la distraction et rotation : Lésion ligamentaire.

  Imagerie Complémentaire

  Après l'examen clinique, des examens d'imagerie sont souvent nécessaires pour confirmer le diagnostic, évaluer l'étendue des lésions et planifier le traitement.

  1. Radiographies standard :

     • Indications : Toujours réalisées en première intention en cas de traumatisme pour rechercher fractures, arrachements osseux, corps étrangers radio-opaques, alignement articulaire, arthrose.

     • Projections : Face (en charge), profil, défilé fémoropatellaire (pour la rotule) et schuss (en charge, 30° de flexion) pour évaluer l'interligne articulaire.

     • Limites : Ne visualisent pas les tissus mous (ligaments, ménisques, cartilages).

  2. Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) :

     • Indications : Examen de choix pour l'évaluation des tissus mous du genou. Indiquée en cas de suspicion de lésions ligamentaires (LCA, LCP, LCT, LCF), méniscales, cartilagineuses, osseuses (contusions osseuses, nécroses), tendineuses, ou kystes.

     • Avantages : Haute résolution, visualisation multi-plans, non irradiante.

     • Limites : Coût, temps d'examen, contre-indications (pacemakers, claustrophobie).

  3. Échographie :

     • Indications : Utile pour l'évaluation des tendons (tendinopathies, ruptures), des ligaments collatéraux, des bourses séreuses, des kystes poplités, des épanchements articulaires et des traumatismes musculaires.

     • Avantages : Dynamique, non irradiante, abordable, comparative.

     • Limites : Opérateur-dépendant, mauvaise visualisation des structures intra-articulaires profondes (ligaments croisés, ménisques).

  4. Scanner (Tomodensitométrie - TDM) :

     • Indications : Principalement pour l'analyse des fractures complexes du plateau tibial, des luxations rotuliennes (morphologie de la trochlée), des bilan préopératoires pour des prothèses, ou en cas de contre-indication à l'IRM.

     • Avantages : Excellente visualisation osseuse.

     • Limites : Irradiant, moins bonne visualisation des tissus mous que l'IRM.

  Tableau Comparatif des Tests Ligamentaires Clés

  Test	Lien Anatomique Principal	Position du Genou	Manœuvre	Signe Positif	Sensibilité/Spécificité	Remarques
  Lachman	LCA	Flexion 20-30°	Translation antérieure du tibia	Bâillement antérieur excessif, fin de course molle	Très S & Sp pour LCA en aigu	Moins douloureux que tiroir antérieur en aigu.
  Tiroir Antérieur	LCA	Flexion 90°	Translation antérieure du tibia	Translation antérieure excessive du tibia	Moins S que Lachman en aigu	Spasme des ischio-jambiers peut fausser le test.
  Pivot Shift / Jerk	LCA, structures antérolatérales	Flexion progressive (Pivot), extension progressive (Jerk)	Valgus + Rotation interne du tibia	Ressaut ou "clunk" à la réduction de la subluxation	Très Sp pour LCA avec instabilité rotatoire	Difficile en aigu à cause douleur et contracture.
  Tiroir Postérieur	LCP	Flexion 90°	Translation postérieure du tibia	Recul postérieur excessif du tibia	Bonne S & Sp	Attention au "sag sign" (recul spontané) avant manœuvre.
  Bâillement en Valgus	LCT	Extension puis flexion 20-30°	Contrainte en valgus	Douleur médiale, bâillement excessif	Très S & Sp pour LCT	Distinction entre lésion isolée (20-30°) et complète (ext. + 20-30°).
  Bâillement en Varus	LCF, complexe postéro-latéral	Extension puis flexion 20-30°	Contrainte en varus	Douleur latérale, bâillement excessif	Très S & Sp pour LCF/CPL	Nécessite comparaison absolue avec côté opposé.

  Points Clés et Pièges à Éviter

  • Examen comparatif : Toujours comparer le genou blessé au genou sain controlatéral. Les laxités constitutionnelles peuvent être trompeuses.

  • Séquence d'examen : Commencer par l'inspection et la palpation, puis les tests de mobilité passive et active, avant les tests spécifiques qui peuvent être douloureux.

  • Spasme musculaire : Une contracture musculaire de défense, fréquente en phase aiguë, peut masquer une laxité ligamentaire. Relâcher le patient est essentiel.

  • Lésions associées : Un traumatisme grave du genou implique souvent des lésions multiples (ex: "triade malheureuse" : LCA, LCT, ménisque médial). Il faut systématiquement rechercher toutes les lésions potentielles.

  • Fin de course : La sensation de "fin de course" (end-point) est cruciale lors des tests ligamentaires. Une fin de course molle ou inexistante est pathognomonique de laxité.

  • Kyste de Baker : Ne pas confondre une tuméfaction poplitée avec un kyste poplité (Bursa gastrocnemio-semi-membraneuse) qui peut simuler une thrombose veineuse profonde. L'échographie est très utile ici.

  En conclusion, l'examen du genou est un art qui requiert une connaissance approfondie de l'anatomie, une technique d'examen rigoureuse et une interprétation clinique fine des signes subjectifs et objectifs. C'est la pierre angulaire d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique réussie.