IRM médullaire: anatomie, séquences et pathologies

Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) Médullaire

L'IRM médullaire est une technique essentielle pour l'analyse de la colonne vertébrale et de la moelle épinière. Elle s'inspire des travaux du Pr. MENJOT DE CHAMPFLEUR et son équipe. L'objectif est de comprendre l'anatomie radio-anatomique, reconnaître les séquences d'IRM et identifier les éléments sémiologiques radiologiques.

Anatomie et Radio-anatomie Rachidienne et Médullaire

Le rachis est composé de plusieurs vertèbres :

• 7 vertèbres cervicales
• 12 vertèbres thoraciques
• 5 vertèbres lombaires
• 5 vertèbres sacrées fusionnées
• 4 vertèbres coccygiennes

La moelle épinière, partie du système nerveux central, est un cordon situé dans le canal vertébral, s'étendant de C1 à L2. Elle présente deux renflements (cervical et lombaire) et se termine par le cône terminal prolongé par le filum terminal. Le cul-de-sac dural s'arrête en S2.

Les méninges protègent la moelle épinière :

• La dure-mère : enveloppe fibreuse, épaisse et résistante, formant un manchon protecteur. L'espace épidural (entre la dure-mère et le canal vertébral) contient des veines et du tissu graisseux.
• L'arachnoïde : méninge molle à deux feuillets, facilitant le glissement.
• La pie-mère : méninge molle, vascularisée, intimement appliquée à la moelle pour la nourrir.

L'espace sous-arachnoïdien, entre l'arachnoïde et la pie-mère, contient le liquide céphalo-rachidien (LCR).

La moelle épinière est divisée en :

• Substance blanche : constituée de cordons (antérieurs, postérieurs, latéraux) délimités par des sillons. Les cordons antérieurs sont moteurs, les postérieurs sensitifs.
• Substance grise : en forme de H, centrée par le canal épendymaire, avec des cornes antérieures (massives et arrondies) et postérieures (étroites et allongées).

Il y a 31 paires de nerfs spinaux (8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrés, 7 coccygiens), chacun étant un nerf mixte avec une racine sensitive et une racine motrice. La disposition des racines dans le canal vertébral varie selon les niveaux (horizontale en cervical, verticale en lombaire). L'ensemble des racines lombo-sacrées forme la queue de cheval, responsable de la motricité et de la sensibilité des membres inférieurs, des sphincters et du périnée.

Séquences IRM Utilisées

L'IRM médullaire utilise différentes séquences pour visualiser les tissus et les pathologies.

Tissu	Signal T1	Signal T2
Graisse	Hyper	Intermédiaire
Ligaments	Hypo	Hypo
Disque intervertébral	Hypo	Hyper
LCR	Hypo	Hyper
Moelle épinière, racines nerveuses, muscles	Intermédiaire	Intermédiaire

Les séquences courantes sont :

• T1 : Le LCR apparaît en noir (hyposignal). Utile pour l'anatomie et la détection des processus articulaires (T1 paramédial).
• T2 : Le LCR apparaît en blanc (hypersignal). Idéal pour rechercher une compression ou une anomalie de signal médullaire. Le T2 sagittal médian met en évidence le LCR péri-médullaire.
• STIR (Short Tau Inversion Recovery) : Supprime le signal de la graisse, réduit les artefacts liés au matériel d'ostéosynthèse. Très utile pour détecter l'infiltration métastatique ou l'œdème osseux.
• FLAIR (Fluid-Attenuated Inversion Recovery) : Supprime le signal de l'eau libre ; moins pertinent pour l'imagerie médullaire.
• T2 EG (Gradient Echo) : Aide à la recherche de saignements (ex: hématome épidural).
• T1 avec injection de Gadolinium : Rehausse les lésions inflammatoires (ex: épidurite métastatique).
• Diffusion (DWI) : Permet de détecter une ischémie médullaire, similaire à un AVC.

L'exploration IRM se déroule généralement en deux temps :

1. Coupes sagittales, incluant le cul-de-sac dural.
2. Coupes axiales, centrées sur les anomalies détectées en sagittal ou sur l'étage suspecté cliniquement.

Les séquences T1 et T2 lombaires sagittales sont cruciales pour visualiser le cône terminal et les racines de la queue de cheval. Le T2 axial lombaire permet de visualiser l'émergence des racines.

Pathologies et Sémiologie Radiologique

L'IRM permet de diagnostiquer diverses pathologies de la moelle et du rachis :

• Myélopathie cervicarthrosique : Causée par un canal cervical étroit (arthrose, dégénérescence discale, hypertrophie ligamentaire), se manifestant par des hypersignaux médullaires en T2.
• Compression médullaire : Qu'elle soit post-traumatique, tumorale, infectieuse ou due à un hématome. Une fracture de vertèbre avec recul du mur postérieur peut entraîner une compression médullaire.
• Syndrome de la queue de cheval.
• Fractures : Présentent un œdème osseux et/ou une infiltration des parties molles (ex: fracture de l'odontoïde, fracture de T12).
• Lésions inflammatoires : Comme la sclérose en plaques (SEP), visibles par un hypersignal médullaire rehaussé après injection de Gadolinium.
• Lésions discales et dégénératives : Discopathies, remaniements dégénératifs, sténose canalaire.
• Spondylodiscite : Visible par un œdème osseux et discal avec rehaussement après injection.
• Hématome épidural : Apparaît en hyposignal T2 EG épidural.
• Malformations : Telles que la malformation de Chiari ou la syringomyélie (cavité liquidienne dans la moelle).
• Lésions tumorales : Souvent bien limitées, en isosignal T1/T2 et rehaussées après injection.
• Ischémie médullaire aiguë : Révélée par une restriction de la diffusion en séquences DWI/ADC.

Il est à noter que le matériel d'ostéosynthèse n'est pas une contre-indication à l'IRM. Une analyse conjointe du rachis et du cordon médullaire est toujours nécessaire.

Points Clés

• Maîtrise de l'anatomie et de la radio-anatomie rachidienne et médullaire.
• Reconnaissance des séquences IRM principales (T1, T2, STIR, T1 post-Gd, Diffusion).
• Identification des signes radiologiques des principales pathologies médullaires et rachidiennes.
• L'exploration nécessite souvent des coupes sagittales initiales suivies de coupes axiales ciblées sur les anomalies.