IRM Foie, Pancréas, Entéro : Guide

Acquisition et Pathologies en IRM du Foie, Pancréas, Voies Biliaires et Intestin

L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) est une modalité essentielle pour l'exploration des pathologies hépatiques, pancréatiques, biliaires et intestinales. Elle offre une excellente résolution des tissus mous et permet une caractérisation fine des lésions grâce à l'utilisation de diverses séquences.

I. Principes Généraux des Séquences IRM pour l'Abdomen

L'IRM abdominale repose sur une combinaison de séquences pour optimiser la détection et la caractérisation des lésions. La suppression de graisse (FS pour "Fat Saturation") est souvent utilisée pour améliorer le contraste des lésions par rapport au tissu graisseux environnant. L'administration de produit de contraste gadoliné est cruciale pour l'analyse de la vascularisation des organes et des lésions.

A. Séquences pondérées en T1

Les séquences T1 sont particulièrement utiles pour l'évaluation de la morphologie et de la vascularisation après injection de contraste. Les tissus riches en graisses apparaissent hyperintenses, tandis que les liquides (urine, bile, kystes) sont hypointenses. L'utilisation d'un produit de contraste gadoliné raccourcit le temps de relaxation T1, rendant les tissus vascularisés hyperintenses.

• T1 in et T1 out (Opposition de phase) : Ces séquences sont fondamentales pour la détection de la graisse intracellulaire, notamment dans le diagnostic de la stéatose hépatique. Le T1 in-phase montre un signal élevé de la graisse et de l'eau, tandis que le T1 out-of-phase montre une chute de signal des structures contenant à la fois de l'eau et de la graisse. Une chute de signal significative en out-of-phase par rapport à l'in-phase est caractéristique de la stéatose.
• T1 FS (Fat Saturation) : Cette séquence supprime le signal de la graisse, permettant de mieux visualiser les lésions qui peuvent être masquées par le signal hyperintense de la graisse. Elle est systématiquement utilisée avant et après injection de produit de contraste.
• T1 FS dynamique (artériel, portal, tardif) :
  • T1 FS artériel : Acquisition très précoce après injection de contraste (phase artérielle), permettant de visualiser les lésions hypervascularisées (ex: carcinome hépatocellulaire, adénome).
  • T1 FS portal : Acquisition pendant la phase portale, où le contraste se distribue dans le parenchyme hépatique normal et les lésions hypovascularisées. C'est la phase principale pour l'évaluation des métastases.
  • T1 FS tardif : Acquisitions plus tardives (phase d'équilibre), utiles pour détecter le wash-out (lavage) du contraste dans certaines lésions malignes ou le remplissage progressif de certaines lésions bénignes (ex: hémangiome). Les séquences T1 AX VIBE DYN 4 TEMPS sont des exemples de protocoles dynamiques en 4 phases.

B. Séquences pondérées en T2

Les séquences T2 sont sensibles à la présence d'eau et de liquides, qui apparaissent hyperintenses. Elles sont excellentes pour la détection des kystes, des collections liquidiennes, de l'œdème et de l'inflammation.

• T2 simple : Séquence de base montrant les structures hydriques en hypersignal.
• T2 FS (Fat Saturation) : Supprime le signal de la graisse, améliorant la détection des lésions œdémateuses ou kystiques en milieu graisseux. Très utile pour le pancréas et les structures péritonéales.
• T2 HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-shot Turbo spin Echo) : Séquence rapide, souvent utilisée en apnée pour réduire les artefacts de mouvement. Très performante pour l'étude des voies biliaires (cholangiographie IRM) et pancréatiques (pancréatographie IRM).

C. Séquences de Diffusion (DWI)

La séquence de diffusion (DIFF ou DWI) mesure le mouvement des molécules d'eau dans les tissus. Elle est particulièrement utile pour différencier les lésions bénignes des lésions malignes, car les tissus tumoraux ont souvent une restriction de diffusion due à l'hypercellularité. Elle est un complément précieux aux séquences T1 et T2, notamment pour la détection des petites lésions et la stadification.

II. IRM du Foie

L'IRM hépatique est la méthode d'imagerie la plus sensible pour la détection et la caractérisation des lésions focales du foie. Le protocole standard inclut des séquences T1 in/out, T2 FS, et des séquences T1 dynamiques après injection de contraste.

A. Protocole d'acquisition hépatique

1. Localisation : Séquences rapides pour positionner le plan de coupe.
2. T2 HASTE : Pour détecter les lésions kystiques et évaluer les voies biliaires.
3. T2 FS : Pour les lésions solides et l'œdème.
4. T1 in/out (Opposition de phase) : Pour la recherche de graisse intra-lésionnelle ou hépatique (stéatose).
5. T1 FS pré-contraste : Séquence de référence avant injection.
6. T1 FS dynamique après injection de Gadolinium :
   • Phase artérielle (20-30 secondes)
   • Phase portale (60-70 secondes)
   • Phase tardive/équilibre (3-5 minutes)
   • Parfois, une phase hépatobiliaire (20 minutes) avec des produits de contraste spécifiques (ex: Primovist) qui sont captés par les hépatocytes.
7. Diffusion : Pour la détection de lésions malignes (restriction de diffusion).

Des séquences avancées comme le SPGR/90 (Spoiled Gradient Recalled Echo) peuvent être utilisées pour des acquisitions dynamiques rapides. Des paramètres comme TR (Time to Repetition), TE (Time to Echo), FA (Flip Angle), et MT (Magnetization Transfer) sont ajustés pour optimiser le contraste et la résolution. Des zooms comme "ZOOM T3" ou "DIB/6" sont employés pour améliorer la résolution spatiale. "CA: with contrast" confirme l'injection de produit de contraste.

B. Pathologies hépatiques et leur signature IRM

Pathologie	Séquence T1 pré-contraste	Séquence T2 FS	T1 in/out	T1 post-contraste (phases)	Diffusion
Stéatose hépatique	Hyperintense	—	Chute de signal en out-of-phase	—	—
Kyste hépatique	Hypointense	Hyperintense franc	—	Pas de rehaussement	Pas de restriction
Hémangiome	Hypointense	Hyperintense en "crosse de hockey"	—	Rehaussement périphérique nodulaire précoce, puis centripète progressif en phases tardives	Pas de restriction
Hyperplasie Nodulaire Focale (HNF)	Iso/hypointense	Iso/discrètement hyperintense	—	Rehaussement artériel homogène et intense, avec cicatrice centrale hypovascularisée. Iso-intense en phase portale.	Pas de restriction ou légère
Adénome hépatique	Iso/hypointense (peut contenir de la graisse ou du sang)	Iso/hyperintense (variable)	Chute de signal si graisse	Rehaussement artériel hétérogène, puis wash-out en phase portale.	Variable
Carcinome hépatocellulaire (CHC)	Iso/hypointense	Iso/hyperintense modéré	—	Rehaussement artériel intense et wash-out en phase portale/tardive. Peut avoir une capsule rehaussée.	Restriction de diffusion
Métastases hépatiques	Hypointenses	Hyperintenses (souvent)	—	Rehaussement variable (souvent périphérique ou en anneau), puis wash-out ou persistance hypovascularisée en phase portale.	Restriction de diffusion

III. IRM du Pancréas

L'IRM du pancréas est cruciale pour l'étude des masses, de l'inflammation (pancréatite), et des kystes. La cholangio-pancréatographie par IRM (CPIRM) est intégrée dans le protocole pour visualiser les canaux pancréatiques et biliaires.

A. Protocole d'acquisition pancréatique

1. Localisation.
2. T2 HASTE multi-plans : Essentielle pour l'étude des canaux pancréatiques et biliaires (CPIRM) et pour la détection de collections liquidiennes ou de pseudokystes.
3. T2 FS : Pour l'inflammation (pancréatite) et les lésions kystiques.
4. T1 FS pré-contraste : Pour le parenchyme pancréatique.
5. T1 FS dynamique après injection de Gadolinium :
   • Phase artérielle (hypervascularisation des tumeurs neuroendocrines)
   • Phase pancréatique (40-50 secondes) : optimal pour le parenchyme pancréatique et la détection des adénocarcinomes pancréatiques qui sont souvent hypovascularisés.
   • Phase portale et tardive.
6. Diffusion : Pour la caractérisation des masses solides.

B. Pathologies pancréatiques et leur signature IRM

Pathologie	Séquence T1 FS pré-contraste	Séquence T2 FS	T1 post-contraste (phase pancréatique)	Diffusion	CPIRM
Adénocarcinome pancréatique	Hypointense (par rapport au parenchyme sain)	Iso/discrètement hyperintense	Hyporehaussement par rapport au parenchyme sain (hypovascularisé)	Restriction de diffusion	Ductus pancréaticus et/ou cholédoque dilatés en amont de la lésion
Tumeurs neuroendocrines (TNE)	Variable (souvent iso/hypointense)	Iso/hyperintense	Hyperrehaussement intense et précoce en phase artérielle	Restriction de diffusion	—
Pancréatite aiguë	—	Hyperintense (œdème), collections liquidiennes	Rehaussement hétérogène, zones non rehaussées (nécrose)	Variable	Œdème des canaux, parfois petits pseudokystes
Pseudokyste pancréatique	Hypointense	Hyperintense franc	Pas de rehaussement mural (sauf infection)	Pas de restriction	Collection liquidienne, parfois communication avec canal pancréatique
TIPMP (Tumeur Intracanalaire Papillaire et Mucineuse du Pancréas)	Hypointense	Hyperintense (contient du mucus)	Rehaussement des parois nodulaires si maligne	Restriction si composante solide	Dilatation canalaire, nodules muraux, communication avec le canal principal

IV. IRM des Voies Biliaires (Cholangiographie IRM)

La CPIRM est une technique non invasive permettant de visualiser l'arbre biliaire et les canaux pancréatiques sans injection de contraste iodé ni radiation ionisante. Elle utilise des séquences T2 très lourdes qui mettent en évidence le signal intense de la bile et du liquide pancréatique.

A. Protocole d'acquisition des voies biliaires

• Séquences T2 HASTE 2D et 3D : Les séquences 3D offrent une meilleure résolution spatiale et permettent des reconstructions MIP (Maximum Intensity Projection) qui simulent une cholangiographie radiographique.
• Séquences T1 FS après contraste : Pour détecter les lésions murales ou les adénopathies peri-canalaires.
• Diffusion : Pour les lésions des voies biliaires (cholangiocarcinome).

B. Pathologies des voies biliaires et leur signature IRM

Pathologie	CPIRM (Séquences T2 lourdes)	T1 FS post-contraste	Diffusion
Lithiasis biliaire	Lacunes de signal (hypointenses) au sein de la bile hyperintense	—	—
Cholangiocarcinome	Sténose(s) ou amputation(s) des voies biliaires, avec dilatation en amont	Rehaussement tardif et progressif de la lésion sténosante	Restriction de diffusion au niveau de la sténose
Pancréatite biliaire	Calcul enclavé au niveau de l'ampoule de Vater, dilatation du cholédoque	—	—
Kyste du cholédoque	Dilatation kystique circonscrite de l'arbre biliaire	—	—

V. IRM de l'Intestin (Entéro-IRM)

L'entéro-IRM est la modalité de choix pour l'évaluation des maladies inflammatoires de l'intestin (MICI) comme la maladie de Crohn, ainsi que pour la détection des tumeurs ou autres anomalies de l'intestin grêle.

A. Protocole d'acquisition de l'entéro-IRM

Nécessite une préparation spécifique avec ingestion d'un produit de contraste oral dilué (ex: polyéthylène glycol) pour distendre les anses intestinales. Le patient est souvent positionné sur le ventre pour mieux séparer les anses.

1. Localisation.
2. Séquences T2 HASTE ou FIESTA (Fast Imaging Employing Steady-state Acquisition) : Pour visualiser la lumière intestinale et les anomalies pariétales.
3. Séquences T2 FS : Pour l'œdème et l'inflammation de la paroi intestinale et du mésentère.
4. Séquences T1 FS pré-contraste.
5. Séquences T1 FS dynamique après injection de Gadolinium :
   • Phase artérielle
   • Phase portale
   • Phase tardive (pour le rehaussement progressif en cas de fibrose).
6. Diffusion : Pour l'inflammation active et la détection de collections.

B. Pathologies intestinales et leur signature IRM

Pathologie	Séquence T2 FS	T1 FS post-contraste	Diffusion	Autres signes
Maladie de Crohn active	Épaississement et hypersignal de la paroi intestinale (œdème)	Hyperrehaussement intense et homogène de la paroi (inflammation)	Restriction de diffusion de la paroi	Peigne mésentérique, adénopathies, collections, fistules, abcès.
Fibrose (Crohn chronique)	Épaississement pariétal, signal variable	Rehaussement tardif et progressif de la paroi	Pas de restriction significative	Sténoses, dilatation en amont
Tumeurs de l'intestin grêle	Masse pariétale, épaississement	Rehaussement variable	Restriction de diffusion	Adénopathies, métastases.
Entérite radique	Épaississement pariétal, œdème	Rehaussement de la paroi	Variable	Antécédents de radiothérapie.

VI. Points Clés et Pièges

• Le choix des séquences et des phases d'acquisition est primordial pour une bonne caractérisation des lésions.
• La suppression de graisse (FS) est essentielle pour l'évaluation des lésions et de l'inflammation.
• La diffusion est un outil complémentaire précieux pour la détection des lésions malignes et inflammatoires actives.
• L'interprétation des images IRM doit toujours se faire en corrélation avec la clinique et les autres examens disponibles.
• Les artefacts de mouvement, notamment liés à la respiration, peuvent dégrader la qualité des images. L'utilisation de séquences en apnée ou de techniques de correction de mouvement est cruciale.
• La présence de métal (clips chirurgicaux, prothèses) peut générer des artefacts importants.
• Les séquences T1 in et T1 out sont spécifiques pour la détection de graisse, ne les oubliez jamais pour le foie.
• Le wash-out du produit de contraste est un signe clé de malignité dans de nombreuses lésions hépatiques (CHC, métastases).