Infections Urinaires : Anatomie, Diagnostic, Traitement

Infections Urinaires Communautaires

Les infections urinaires (IU) sont des infections fréquentes affectant les voies urinaires, caractérisées par la présence de micro-organismes dans l'urine.

1. Rappels Anatomiques et Physiopathologie

Les voies urinaires sont composées des reins, des uretères, de la vessie et de l'urètre. L'urine est stérile, mais l'urètre distal est colonisé par la flore périnéale.

• Chez l'homme, la prostate est située sous la vessie et l'urètre est plus long que chez la femme.

1.1. Physiopathologie

La plupart des IU sont causées par la migration ascendante de bactéries de la flore digestive (principalement Escherichia coli). Les IU par voie hématogène sont rares.

• La brièveté de l'urètre féminin explique une incidence plus élevée d'IU chez la femme.

1.2. Facteurs Favorisants les IU

• Stase urinaire : due à un résidu post-mictionnel, souvent lié à une hypertrophie de la prostate chez l'homme âgé.

• Ménopause : entraîne des modifications de la flore vaginale dues à la carence œstrogénique.

• Diabète : favorisé par la glycosurie.

• Manœuvres endo-urétrales : peuvent être iatrogènes.

2. Définitions et Classification

Les IU peuvent être classées selon le site anatomique atteint et le profil du patient.

2.1. Selon le Site Anatomique

• Cystites : infections vésicales.

• Pyélonéphrites : infections rénales.

• Infections urinaires masculines : regroupent les prostatites et les pyélonéphrites. Elles sont classées à part en raison de l'anatomie prostatique nécessitant des antibiotiques avec une bonne diffusion.

2.2. IU Communautaires versus IU Associées aux Soins

• Les IU communautaires surviennent en dehors du cadre hospitalier ou de gestes sur les voies urinaires.

• Les IU associées aux soins sont acquises à l'hôpital ou après un geste sur les voies urinaires. Leur écologie bactérienne et leur prise en charge diffèrent.

2.3. IU Simples versus IU à Risque de Complication

Les IU à risque de complication sont définies par la présence d'au moins une des caractéristiques suivantes :

• Âge : > 75 ans ou > 65 ans avec fragilité.

• Femme enceinte.

• Homme (toute IU masculine est considérée à risque de complication).

• Anomalie de l'arbre urinaire.

• Immunodépression.

2.4. Germes en Cause

Les germes responsables sont principalement des entérobactéries :

• Escherichia coli : 70-95% des infections.

• Proteus mirabilis : 5%.

• Klebsiella pneumoniae : 3-4%.

• Staphylococcus saprophyticus : 3-4% (fréquent chez la femme jeune, issu de la flore périnéale).

3. Diagnostic

Le diagnostic repose sur la présence de signes cliniques et une confirmation biologique par bandelette urinaire (BU) et examen cytobactériologique des urines (ECBU).

3.1. Signes Cliniques

3.2. Bandelette Urinaire (BU)

C'est l'examen de première intention.

• Positive si présence de leucocytes et/ou de nitrites.

• Bonne valeur prédictive négative chez la femme (permet d'écarter une IU si négative).

• Chez l'homme, elle a surtout une bonne valeur prédictive positive.

3.3. Examen Cytobactériologique des Urines (ECBU)

Il confirme le diagnostic en quantifiant la leucocyturie (> 10/mm) et met en évidence 1 ou 2 bactéries maximum en culture à taux significatif (> 10 ou 10 UFC/mL). Il fournit également l'antibiogramme.

• Une culture polymicrobienne (> 2 bactéries) indique une contamination de l'échantillon, nécessitant un nouveau prélèvement.

3.3.1. Modalités Pratiques de l'ECBU

• Avant toute antibiothérapie : dans la mesure du possible.

• > 4h après la miction précédente.

• Pour éviter la contamination : toilette de la région urétrale, antisepsie.

• Prélever le milieu de jet après avoir éliminé le premier jet.

• Ne pas toucher les bords du tube.

• Quantité suffisante (jusqu'au trait).

• Transport au laboratoire en moins de 2h.

• Chez les porteurs de sonde vésicale, le prélèvement se fait par ponction sur le site spécifique après désinfection, et non depuis le tube collecteur.

3.3.2. Indications de la BU-ECBU

Il ne faut pas faire de BU-ECBU si :

• Urines malodorantes ou foncées sans autre signe.

• Cystite simple (sans facteur de risque de complication) : une BU positive suffit, pas d'ECBU.

3.4. Hémocultures

Elles sont utiles au diagnostic en cas de fièvre > 38,5°C, doute diagnostique ou signes de gravité.

• Prélever 2 paires d'hémocultures sur 1 ponction veineuse.

4. Colonisation Urinaire

La colonisation urinaire est la présence d'une bactériurie sans symptômes d'infection urinaire.

• Elle se distingue d'une infection urinaire qui nécessite la présence de symptômes et une leucocyturie.

• Une bactériurie asymptomatique ne nécessite généralement pas de traitement.

• Exceptions où un traitement est indiqué : femme enceinte ou avant un geste sur les voies urinaires.

5. Prise en Charge Thérapeutique

5.1. Cystite Aiguë

Concerne uniquement la femme.

5.1.1. Cystite Simple (sans facteur de risque)

• Diagnostic : BU positive, pas d'ECBU nécessaire.

• Traitement : 1 sachet monodose de Fosfomycine (Trométamol).

5.1.2. Cystite à Risque de Complication

• Diagnostic : Attente des résultats de l'ECBU avec antibiogramme.

• Traitement : Antibiothérapie de 5 à 7 jours, adaptée à l'antibiogramme.

• Chez la femme enceinte avec symptômes gênants : antibiothérapie probabiliste immédiate, puis adaptée.

5.2. Pyélonéphrite Aiguë

Concerne les hommes et les femmes.

• Traitement probabiliste (femme) :

  • Ambulatoire (sans gravité) : Fluoroquinolone.

  • Hospitalisation (signes de gravité) : Céphalosporine de 3^ème génération +/- aminoside.

• Adaptation : secondairement à l'antibiogramme, privilégier un antibiotique à spectre étroit (ex: Amoxicilline si sensible).

• Durée : généralement 10 à 14 jours maximum.

5.3. Infection Urinaire Masculine

(Regroupe prostatites et pyélonéphrites masculines)

• Traitement probabiliste :

  • Ambulatoire : Fluoroquinolones.

  • Signes de gravité : C3G +/- aminoside.

• Adaptation : à l'antibiogramme, avec un antibiotique diffusant bien dans la prostate (ex: Fluoroquinolones comme la Ciprofloxacine ou le Cotrimoxazole).

• Durée : généralement 2 à 3 semaines maximum.

6. Complications

Il est crucial de dépister et de prendre en charge rapidement les complications potentielles.

6.1. Rétention Aiguë d'Urines

• Tableau clinique : douleurs pelviennes, +/- voussure sus-pubienne, anurie/dysurie/incontinence.

• Diagnostic : confirmé par Bladder-scan (> 500mL dans la vessie).

• Prise en charge : sondage vésical à demeure.

6.2. Pyélonéphrite Obstructive

• Manifestations : douleur lombaire unilatérale (souvent hyperalgique), fièvre, frissons.

• Cause : obstruction de l'uretère (souvent par un calcul), entraînant une infection.

6.3. Sepsis / Choc Septique

• Tableau clinique :

  • PAM < 65mmHg (TA < 9/6), FC > 120 bpm.

  • Polypnée : FR > 22, SpO < 95%.

  • Troubles de la vigilance : score de Glasgow < 15.

  • Oligo-anurie : diurèse < 500mL/24h.

  • Marbrures.

7. Prévention des Cystites Récidivantes

• Essuyage d'avant en arrière chez la femme.

• Porter des sous-vêtements en coton.

• Uriner dès l'envie, et après un rapport sexuel.

• Hydratation suffisante (> 1,5L/jour).

• Lutter contre la constipation.

• Proposition d'une imprégnation hormonale œstrogénique locale chez les femmes ménopausées.

Points Clés

• Les IU sont principalement dues à la migration ascendante de Escherichia coli.

• La distinction entre IU simples et à risque de complication est cruciale pour la prise en charge.

• La BU est un outil de dépistage rapide, l'ECBU confirme le diagnostic et guide le traitement.

• Le traitement varie selon le type d'IU (cystite, pyélonéphrite, IU masculine) et la présence de facteurs de risque.

• La prévention est essentielle en cas de récidives.