Infections Sexuellement Transmissibles : Agents, Symptômes et Prévention

Infections sexuellement transmissibles (IST) : Mémo rapide

Les IST sont des infections transmises principalement lors des rapports sexuels. Elles représentent un enjeu de santé publique majeur en raison de leur prévalence et de leurs complications.

Généralités et épidémiologie

• MST sont remplacées par IST : la terminologie a évolué en raison de la forte prévalence des formes asymptomatiques qui favorisent la transmission.
• Incidence en France :
  • Syphilis : forte incidence chez les HSH (> 80%).
  • Gonocoque : forte incidence chez les hétérosexuels et HSH.
  • C. Trachomatis :
    • Cervicites et urétrites (génotype D à K) chez les femmes < 25 ans ++.
    • Lymphogranulomatose vénérienne (génotype L) chez les HSH ++.
  • Fréquentes : IST virales (HPV puis HSV).
  • IST bactériennes : C. Trachomatis > gonocoque > syphilis.
  • Trichomonose : prévalence élevée en Afrique et Caraïbes ++.
• Estimations épidémiologiques difficiles : toutes les IST ne sont pas à déclaration obligatoire, et seulement 1/10 des IST à déclaration obligatoire est effectivement déclarée.

Facteurs de risque

Plusieurs facteurs augmentent le risque d'acquisition ou de transmission des IST :

• Présence d'une IST (augmente le risque de transmission du VIH +++, si ulcération).
• IST chez un partenaire.
• Bas niveau socio-économique.
• Multiplicité des partenaires (2 partenaires dans l'année).
• Rapports non protégés.
• HSH (homosexuel masculin).
• Jeune âge ($\leq$ 25 ans) et rapports précoces.
• Tabac, drogue, alcool.
• Prostitution.
• Incarcération.
• Antécédents d'IST.
• Violences sexuelles.

Manifestations cliniques générales

Les IST peuvent se manifester différemment chez l'homme et la femme, et certaines lésions sont très évocatrices.

Chez l'homme

• Atteintes fréquentes : Urètre ; épididyme et testicule ; prostate ; gland.
• Ulcérations : possibles sur la muqueuse balano-préputiale, pénis, testicules, marge anale (rectite possible).

Chez la femme

• Flore vaginale : physiologie (bacilles de Döderlein) + flore transitoire (digestive, oro-pharyngée).
• Cavité endocervicale : absence de bactéries commensales à l'état physiologique : c'est un verrou cervical.
• 3 types d'infection :
  1. Vaginales (vaginite, vaginose).
  2. Cervicales (cervicites).
  3. Hautes (endométrite, salpingite).
• Forte prévalence chez les femmes < 25 ans : C. Trachomatis et HPV.

Lésions spécifiques

Les IST peuvent provoquer divers syndromes cliniques :

1. Ulcérations génitales :
   • Définition : pertes de substance muqueuses et/ou cutanées localisées sur les organes génitaux externes (OGE), uniques ou multiples.
   • Diagnostic : CLINIQUE, parfois difficile si siège profond.
   • Causes infectieuses fréquentes :
     • Herpès (HSV2, +/- HSV1) : ulcérations douloureuses.
     • Syphilis : chancre indolore.
     • Lymphogranulomatose Vénérienne (LGV) : anorectite, ulcérations anogénitales, adénopathies.
     • Infection à Haemophilus ducreyi (chancre mou) : chancre douloureux à fond sale, adénopathies suppurées.
     • Klebsiella granulomatis (donovanose) : lésions granulomateuses peu douloureuses.
   • Causes non infectieuses : caustiques, mécaniques, toxidermies, maladies inflammatoires, aphthose génitale (Behçet ++), carcinome, leucopénie.
   • Prélèvements : selon l'orientation diagnostique (TAAN pour herpès/LGV, sérologies systématiques pour syphilis).
2. Urétrite :
   • Signes : écoulement (souvent purulent, matinal) en dehors des mictions, prurit canalaire, brûlures mictionnelles, dysurie.
   • Agents infectieux :
     • N. Gonorrhoeae : urétrite aiguë à incubation courte.
     • C. Trachomatis, M. Genitalium : infection subaiguë à incubation plus longue.
     • T. Vaginalis : rare en France.
   • Diagnostic : prélèvement de l'écoulement urétral ou 1er jet urinaire pour TAAN (Chlamydia, gonocoque).
3. Orchi-épididymite :
   • Signes : fièvre, douleurs scrotales intenses, induration douloureuse de l'épididyme.
   • Risques : abcédation, ischémie testiculaire, infertilité (si bilatérale).
   • Étiologies :
     • Jeunes : vénériennes (gonocoque, chlamydia).
     • Sujet âgé : urinaires (entérobactéries), sur pathologie du bas appareil urinaire.
   • Diagnostic : NFS, CRP, TAAN sur 1er jet urinaire, ECBU sur 2nd jet urinaire.

Infections génitales de la femme

Les signes d'appel incluent leucorrhées, douleurs pelviennes, manifestations extra-génitales (péri-hépatite de Fitz-Hugh-Curtis, arthrite réactionnelle).

Leucorrhées

• Définition : pertes non sanglantes de l'appareil génital féminin.
• Physiologiques : desquamation vaginale, glaire cervicale (abondance variable selon le cycle), pas d'irritation, inodores.
• Pathologiques : altération de la couleur, abondance, aspect, odeur.
• Causes : infections (non transmissibles ou IST), infections génitales basses ou hautes, causes non infectieuses (néoplasie).

Vaginites et cervicites (infections basses)

• Cervicite : souvent asymptomatique, parfois leucorrhées, pesanteur pelvienne, signes d'urétrite.
• Vulvo-vaginite : prurit vulvaire, œdème, dyspareunie, leucorrhées. Pas de fièvre (sauf complications).
• Étiologie :
  • Cervicite : IST.
  • Vaginite : vaginose bactérienne (non IST), candidose, vulvovaginite, hormonale, néoplasique.
• Diagnostic : prélèvement endocervical (ED, culture, TAAN Chlamydia/gonocoque), recherche de levures et T. Vaginalis, clue-cells.

Infections génitales hautes (IGH)

• Mécanisme : ascension de germes du vagin (asymptomatique ++).
• Complications : séquelles tubaires, stérilité, douleurs pelviennes chroniques.
• Facteurs favorisants : multiplicité des partenaires, faible niveau socio-économique, manœuvres endo-utérines, pose de DIU.
• Agents infectieux : IST (gonocoque, chlamydia, mycoplasma), flore vaginale et périnéale.
• Formes cliniques :
  • Endométrite : fièvre ++, douleurs pelviennes, douleurs à la mobilisation utérine.
  • Salpingite : fièvre inconstante, douleurs pelviennes (hypogastre), dyspareunies, métrorragies.
• Diagnostic :
  • Biologie : NFS, CRP, b-HCG, BU/ECBU, sérologies IST (PCR sur prélèvement endocervical/vaginal), Échographie pelvienne (systématique) : épaississement tubaire.
  • Cas complexes : TDM/IRM, biopsie endométriale, cœlioscopie (référence).
• Complications : abcès pelviens (pyosalpinx, abcès ovarien, cul-de-sac rétro-utérin), péritonite pelvienne.
• Traitement :
  • Non compliquées : Ceftriaxone IM DU + Doxycycline 10 jours + Métronidazole 10 jours.
  • Compliquées : hospitalisation, traitement IV (Ceftriaxone, Doxycycline, Métronidazole), drainage si abcès > 3-4 cm.

IST spécifiques

Chlamydia

• Germe : Chlamydia trachomatis (BGN intracellulaire obligatoire, immobile).
• Sérotypes : D/K (uro-génitales), L1/L2/L3 (LGV).
• Épidémiologie : 1^ère cause d'IST bactérienne dans les pays industrialisés, 50x plus fréquente que le gonocoque. Fort portage asymptomatique.
• Incubation : quelques jours/mois.
• Clinique homme :
  • TYPIQUE : Urétrite (écoulement séreux +/- purulent), souvent asymptomatique.
  • Complications : prostatite chronique, épididymite.
• Clinique femme :
  • TYPIQUE : Cervicite ++ (50-90% asymptomatique).
  • Complications : salpingite (50%++), stérilité tubaire (70%++), GEU, Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis (périhépatite).
• Manifestations extra-génitales : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (polyarthrite, urétrite, conjonctivite), kérato-conjonctivite, pneumopathie chez le nouveau-né.
• Diagnostic : dépistage par PCR (écouvillonnage vaginal pour femme, 1er jet urinaire pour homme).
• Traitement : Doxycycline PO 7 jours ou Azithromycine PO DU.

Gonocoque

• Germe : Neisseria gonorrhoeae (diplocoque GN encapsulé, intra et extracellulaire).
• Co-infection : 15-50% avec chlamydia.
• Incubation : 2-7 jours.
• Clinique homme :
  • TYPIQUE : Urétrite bruyante (écoulement purulent, brûlures mictionnelles), mais peut être asymptomatique.
  • Complications : Prostatite, épididymite.
• Clinique femme :
  • TYPIQUE : Col et vagin +++ (peu symptomatique ou asymptomatique dans 40-60% des cas).
  • Complications : Endométrite, salpingite (aiguë), pyosalpinx, abcès tubo-ovarien, péri-hépatite (Fitz-Hugh-Curtis).
• Manifestations extra-génitales : Oropharyngite (portage asymptomatique fréquent chez HSH), manifestations cutanées (purpura pétéchial), arthrite septique.
• Diagnostic : ED (diplocoques GN "en grains de café"), Culture sur gélose chocolat (confirme + antibiogramme).
• Traitement : Ceftriaxone IM DU. Associé à traitement anti-chlamydia (Doxycycline).

Trichomonas Vaginalis

• Germe : protozoaire flagellé anaérobie.
• Transmission : sexuelle, en milieu humide.
• Incubation : 4-28 jours.
• Clinique :
  • Homme : le plus souvent asymptomatique. Urétrite, balanoposthite.
  • Femme : le plus souvent asymptomatique. Vulvo-vaginite ou cervico-vaginite, prurit vulvaire INTENSE, leucorrhées abondantes, spumeuses, malodorantes, verdâtres. Colpite punctiforme ("léopard").
• Diagnostic : ED (parasite mobile), PCR.
• Traitement : Métronidazole PO DU ou 7 jours. Traitement simultané du partenaire.

Syphilis

• Germe : Treponema pallidum (spirochète non cultivable).
• Épidémiologie : recrudescence chez HSH (40% co-infection VIH).
• Incubation : 3-4 semaines.
• Transmission : muqueuse (génitale, anale, buccale), transplacentaire.
• Tests diagnostiques :
  • Tests tréponémiques (TT) : EIA, ELISA, TPHA (témoin de l'infection, reste positif après guérison).
  • Tests non tréponémiques (TNT) : VDRL, RPR (témoin de l'activité, se négativent après guérison).
• Interprétation :
  • TT+ et TNT+ : syphilis non guérie.
  • TT+ et TNT- : syphilis guérie ou très récente.
  • TT- et TNT+ : faux positif du TNT.
• Stades cliniques :
  1. Précoce (< 1 an) :
     • Primaire : chancre d'inoculation (INDOLORE), fond induré, propre, très contagieux. Association adénopathie non inflammatoire.
     • Secondaire : dissémination hématogène du tréponème (roséole syphilitique, syphilides papuleuses non prurigineuses). Grande simulatrice.
  2. Tardive (> 1 an) :
     • Tertiaire : granulomatose (gomme), lésions vasculaires (aortite), osseuses.
  3. Neurosyphilis : méningite, atteintes des paires crâniennes, formes ophtalmiques (uvéite antérieure +++), tabès.
• Traitement : Pénicilline G (dose et durée variables selon le stade), Doxycycline en cas d'allergie.

HPV (Human Papillomavirus)

• Prévalence : IST la plus fréquente dans les pays industrialisés. Forte prévalence chez les 16-25 ans.
• Transmission : sexuelle ++.
• Pouvoir pathogène : modifie le cycle cellulaire des épithéliums (pas de manifestations inflammatoires).
• Types d'HPV :
  • Bas risque (HPV6, HPV11) : 90% des condylomes (verrues génitales).
  • Haut risque (HPV16, HPV18) : lésions pré-cancéreuses, carcinomes.
• Clinique :
  • Condylomes acuminés : "Crêtes-de-coq", masses charnues kératosiques.
  • Condylomes plans : Maculo-papules isolées ou en mosaïque.
  • Néoplasie intra-épithéliale : lésions pré-cancéreuses (cervicales, vulvaires, anales, péniennes).
• Diagnostic : CLINIQUE. Biopsie si doute ou suspicion de néoplasie.
• Traitement : Pas de traitement curatif. Objectif : disparition des lésions macroscopiques.
  • Destruction physique : cryothérapie, laser CO2, électrocoagulation.
  • Destruction chimique : podophyllotoxine.
  • Destruction immunologique : Imiquinod.
• Prévention : vaccination.

Autres IST

• Hépatites virales.
• Infection à HSV (Herpès).
• VIH.
• Phtiriase (morpion) et scabiose.

Prévention des IST

• Protection des rapports sexuels par l'usage de préservatifs.
• Vaccination préventive pour l'HPV et l'hépatite B (et hépatite A chez HSH).
• Dépistage systématique si contexte de risque :
  • Sérologie VIH et VHB.
  • Test tréponémique (syphilis).
  • PCR urinaire ou génitale pour Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia trachomatis.
  • PCR pharyngée et anale selon les pratiques sexuelles.
• Identifier et traiter les partenaires contaminés.
• Éducation sur les risques de recontamination.
• Envisager la PrEP (Prophylaxie Pré-Exposition) contre le VIH si prise de risque régulière.