Infections et inflammations oculaires
100 cartesGuide détaillé sur le diagnostic, la prise en charge et les traitements des infections et inflammations de l'œil, incluant les conjonctivites, kératites, uvéites et sécheresse oculaire.
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Quels sont les deux types de douleurs oculaires superficielles ?
Réponse
Sensation de corps étranger (conjonctivite) ou douleur avec photophobie et larmoiement (kératite aiguë).
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Quel signe oriente vers une atteinte oculaire grave ?
Réponse
Une baisse d'acuité visuelle (BAV) associée à un œil rouge et douloureux.
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Qu'est-ce qu'un cercle périkératique ?
Réponse
Une vasodilatation des vaisseaux autour du limbe scléro-cornéen, évoquant une kératite ou une uvéite antérieure.
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Comment se présente une hémorragie sous-conjonctivale ?
Réponse
Comme une nappe rouge sang, indolore, sans baisse de vision, et régressant spontanément en quelques semaines.
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Que révèle une coloration verte de la cornée avec la fluorescéine ?
Réponse
Une altération de l'épithélium cornéen (ulcération ou abrasion), où le stroma est exposé.
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Quel est l'aspect typique d'une kératite herpétique ?
Réponse
Un ulcère dendritique, en forme de branche ou de feuille de fougère, coloré par la fluorescéine.
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Quels sont les signes typiques d'une conjonctivite bactérienne aiguë ?
Réponse
Œil rouge, sécrétions mucopurulentes collant les paupières le matin, et prédominance dans le cul-de-sac inférieur.
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Quel signe clinique est très évocateur d'une conjonctivite virale ?
Réponse
La présence d'une adénopathie prétragienne (un ganglion devant l'oreille) sensible à la palpation.
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Quel est le symptôme principal de la conjonctivite allergique ?
Réponse
Un prurit (démangeaison) intense, associé à un chémosis (œdème) et des sécrétions claires.
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Différence entre épisclérite et sclérite au test à la Néosynéphrine® ?
Réponse
La rougeur disparaît dans l'épisclérite mais persiste dans la sclérite après instillation du vasoconstricteur.
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Quelle est la cause systémique la plus fréquente d'uvéite antérieure aiguë ?
Réponse
La spondylarthrite ankylosante, souvent associée au marqueur génétique HLA-B27.
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Qu'est-ce que l'effet Tyndall ?
Réponse
Un signe clé d'uvéite antérieure : des protéines et cellules inflammatoires visibles en suspension dans l'humeur aqueuse.
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Citez deux contre-indications majeures aux collyres corticoïdes.
Réponse
Une kératite herpétique active (ulcère dendritique) ou une kératite mycotique (fongique).
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Pourquoi l'usage prolongé de collyres anesthésiques est-il interdit ?
Réponse
Car il provoque de graves lésions cornéennes (toxicité épithéliale), pouvant mener à une perforation.
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Quels sont les 3 diagnostics à évoquer devant un œil rouge douloureux avec BAV ?
Réponse
Kératite, crise aiguë par fermeture de l'angle, et uvéite antérieure aiguë.
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Quel est le facteur de risque le plus fréquent des kératites infectieuses ?
Réponse
Le port inadapté de lentilles de contact (mauvais entretien, port nocturne).
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Qu'est-ce qu'une kératite ponctuée superficielle (KPS) ?
Réponse
De multiples petites érosions épithéliales, typiques du syndrome sec ou d'une infection virale débutante.
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Comment se manifeste une conjonctivite à Chlamydia ?
Réponse
Par une conjonctivite chronique, souvent unilatérale, avec une adénopathie prétragienne possible.
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Qu'est-ce que la kératoconjonctivite vernale ?
Réponse
Une forme sévère d'allergie oculaire chronique pédiatrique, touchant surtout les garçons avant la puberté.
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Que sont les synéchies irido-cristalliniennes ?
Réponse
Des adhérences inflammatoires entre la face postérieure de l'iris et la capsule du cristallin, typiques de l'uvéite.
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Quel germe est redouté dans les infections bactériennes sous lentilles ?
Réponse
Le bacille pyocyanique (Pseudomonas aeruginosa), qui peut causer des abcès cornéens destructeurs.
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Comment traite-t-on une kératite herpétique active ?
Réponse
Par des antiviraux, soit par voie générale (valaciclovir), soit en pommade locale (aciclovir).
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Quel est le traitement de première intention d'une sclérite idiopathique ?
Réponse
Des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) par voie générale.
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Qu'est-ce qu'une endophtalmie postopératoire ?
Réponse
Une infection intraoculaire grave survenant après une chirurgie, constituant une urgence ophtalmologique majeure.
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Quel est l'objectif du test de Schirmer ?
Réponse
Mesurer quantitativement la sécrétion lacrymale de base pour diagnostiquer une sécheresse oculaire.
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Quelles sont les deux principales causes de sécheresse oculaire ?
Réponse
L'hyposécrétion lacrymale (défaut de production) et l'hyper-évaporation (défaut de qualité des larmes).
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Quelle est la conduite à tenir devant une hémorragie sous-conjonctivale d'origine traumatique ?
Réponse
Rechercher une plaie du globe oculaire et un corps étranger, souvent par un scanner orbitaire.
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Quel examen est formellement contre-indiqué en cas de suspicion de corps étranger métallique intraoculaire ?
Réponse
L'IRM, en raison du risque de mobilisation du corps étranger par le champ magnétique.
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Quel est le traitement de base d'une conjonctivite virale non compliquée ?
Réponse
Un traitement symptomatique : lavages fréquents au sérum physiologique et hygiène des mains stricte.
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Quelle complication grave peut survenir lors d'une sclérite ?
Réponse
Une nécrose sclérale (amincissement extrême de la paroi de l'œil) ou une kératite ulcérante.
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Que sont les précipités rétro-cornéens ?
Des dépôts de cellules inflammatoires sur la face interne de la cornée, un signe caractéristique de l'uvéite.
Quel aspect de la pupille évoque une crise aiguë par fermeture de l'angle ?
Une semi-mydriase aréflexique (pupille à moitié dilatée ne réagissant pas à la lumière).
Quelle est la cause la plus fréquente d'uvéite postérieure infectieuse ?
La toxoplasmose oculaire, qui se manifeste par une rétinochoroïdite en foyer.
Quels symptômes évoquent une uvéite postérieure ?
Des myodésopsies (mouches volantes) et une baisse d'acuité visuelle, souvent progressive.
Quel est le traitement local d'une uvéite antérieure aiguë ?
L'association de collyres mydriatiques (pour dilater la pupille) et corticoïdes (pour l'inflammation).
Quel est le rôle du collyre mydriatique dans le traitement d'une uvéite ?
Dilater la pupille pour prévenir ou rompre les synéchies irido-cristalliniennes (adhérences).
Qu'est-ce qu'une kératite d'exposition ?
Une atteinte cornéenne due à une mauvaise occlusion des paupières, par exemple lors d'une paralysie faciale.
Quel est le traitement de première ligne de la sécheresse oculaire ?
L'instillation fréquente de substituts lacrymaux (larmes artificielles), idéalement sans conservateurs.
Dans quel cas un prélèvement conjonctival est-il principalement indiqué ?
En cas de conjonctivite bactérienne aiguë sévère ou résistante à un premier traitement.
Quel risque majeur présente une corticothérapie locale sur un œil rouge non diagnostiqué ?
Celui d'aggraver une kératite herpétique, pouvant la transformer en un abcès grave menant à la perforation.
Qu'est-ce que la kératoconjonctivite atopique ?
La manifestation oculaire chronique de la dermatite atopique, potentiellement sévère et compliquée.
Que faut-il systématiquement faire lors de l'examen d'une conjonctive palpébrale ?
Retourner la paupière supérieure pour rechercher un corps étranger caché sous la conjonctive tarsale.
Une douleur oculaire profonde, de type ciliaire, évoque quelles pathologies ?
Une uvéite antérieure, une sclérite ou une crise aiguë de glaucome par fermeture de l'angle.
Quel traitement est préconisé pour une conjonctivite à Chlamydia de l'adulte ?
Un antibiotique oral (azithromycine en dose unique), car il s'agit d'une infection sexuellement transmissible.
Quel est l'aspect caractéristique d'une rougeur dans une épisclérite ?
Une rougeur localisée en secteur, plus ou moins intense, parfois sous forme de nodule.
Qu'est-ce qu'un hypopion ?
Un dépôt de pus formant un niveau liquide blanchâtre dans la partie inférieure de la chambre antérieure de l'œil.
Quels sont les deux examens clés pour évaluer une sécheresse oculaire ?
Le test de Schirmer (quantité) et la mesure du temps de rupture du film lacrymal (qualité).
Quelle est la principale précaution à prendre face à une conjonctivite virale épidémique ?
Une hygiène des mains rigoureuse et l'éviction du contact pour éviter la contagion massive.
Comment s'appelle l'inflammation simultanée des segments antérieur et postérieur de l'œil ?
Une panuvéite.
Qu'est-ce que le trachome ?
Une conjonctivite chronique due à Chlamydia trachomatis, première cause de cécité infectieuse dans le monde.
Quel est l'intérêt de préciser le mode d'apparition d'une rougeur oculaire ?
Distinguer une affection aiguë (conjonctivite, kératite) d'une affection chronique (sécheresse oculaire, blépharite).
Quels signes généraux peuvent accompagner un œil rouge ?
Fièvre, céphalées, signes ORL ou adénopathies, orientant vers une cause systémique ou infectieuse générale.
Que suggère une rougeur en "tête de méduse" ?
Une fistule artério-veineuse, due à une dilatation des vaisseaux superficiels sous l'effet de la pression.
Quelle est la différence d'aspect de la cornée entre un œdème et un abcès ?
L'œdème donne un aspect grisâtre et une perte de transparence, tandis que l'abcès est blanchâtre et opaque.
Comment teste-t-on la sensibilité cornéenne et que révèle une anesthésie ?
En effleurant la cornée. Une anesthésie évoque une kératite herpétique, zostérienne ou neurotrophique.
Que sont les follicules et les papilles sur la conjonctive tarsale ?
Les follicules évoquent une infection (virale/bactérienne), les papilles une allergie (kératoconjonctivite vernale).
Qu'évoquent des lésions linéaires vertes à la fluorescéine ?
Un corps étranger sous la paupière supérieure, qui strie la cornée à chaque clignement.
Que peut indiquer une chambre antérieure étroite ou plate ?
Une crise de glaucome par fermeture de l'angle ou une hypotonie due à une plaie perforante.
Qu'est-ce qu'une atrophie irienne sectorielle ?
Une décoloration en secteur de l'iris, séquelle typique d'une infection oculaire par un herpès virus (HSV ou VZV).
Que signifie un signe de Seidel positif ?
Une fuite active d'humeur aqueuse, confirmant une plaie transfixiante du globe oculaire.
Qu'est-ce qui distingue une kératoconjonctivite d'une simple conjonctivite ?
La kératoconjonctivite implique une atteinte de la cornée (kératite) avec BAV, en plus de l'inflammation conjonctivale.
Quel est le traitement de 1ère intention d'une conjonctivite bactérienne simple ?
Lavages fréquents au sérum physiologique et collyre antiseptique. Les antibiotiques ne sont pas systématiques.
Différence entre conjonctivite allergique saisonnière et perannuelle ?
La saisonnière est liée à un allergène périodique (pollen), la perannuelle à un allergène constant (acariens, poussières).
Que sont les grains de Trantas ?
Des infiltrats blanchâtres périkératiques, typiques de la forme limbique de la kératoconjonctivite vernale.
Quelle complication la forme tarsale de la kératoconjonctivite vernale peut-elle causer ?
L'apparition d'ulcères ou d'une plaque vernale, une lésion solide et réactionnelle sur la cornée.
Citez deux complications oculaires de la dermatite atopique.
Le kératocône (par frottement) et la cataracte spécifique en "écusson antérieur" ou cortisonée.
Qu'est-ce qu'une allergie oculaire de contact ?
Une hypersensibilité retardée, typiquement à des collyres, cosmétiques ou produits professionnels.
Quel est le traitement d'une épisclérite isolée ?
Des collyres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou, si besoin, des corticoïdes locaux en cure courte.
Quelle séquelle peut laisser une kératite à adénovirus ?
La persistance d'opacités stromales sous-épithéliales, causant une baisse de vision durable si elles sont centrales.
Qu'est-ce qu'un ulcère cornéen en "carte de géographie" ?
Une forme étendue d'ulcère herpétique, moins typique que la forme dendritique mais de même origine virale.
Quel est le risque d'évolution d'une kératite herpétique ? A: L'atteinte du stroma cornéen (kératite disciforme), qui nécessite une corticothérapie prudente pour éviter une opacification.
L'atteinte du stroma cornéen (kératite disciforme), qui nécessite une corticothérapie prudente pour éviter une opacification.
Qu'est-ce qu'une kératite neurotrophique post-zona ?
Une complication tardive du zona ophtalmique, due à l'anesthésie cornéenne séquellaire et non à l'infection active.
Bénéfice d'un traitement précoce du zona ophtalmique par valaciclovir ?
Instauré dans les 72h, il réduit la fréquence et la durée des douleurs post-zostériennes.
Qu'est-ce qu'une tarsorraphie et quand est-elle indiquée ?
Une suture des paupières, indiquée dans les kératites d'exposition sévères pour protéger la cornée.
Quel est le danger de la kératite amibienne ?
Son évolution vers une redoutable scléro-kératite annulaire, de diagnostic tardif et de traitement complexe.
Quels champignons sont les agents fréquents des kératites mycosiques ?
Ceux des genres Fusarium, Candida et Aspergillus.
Citez deux évolutions graves possibles d'une kératite infectieuse.
La perforation cornéenne (greffe "à chaud") ou une taie cicatricielle (greffe "à froid").
Comment nomme-t-on l'inflammation de l'iris et du corps ciliaire ?
Une iridocyclite, qui est le terme anatomique précis pour une uvéite antérieure.
Quelle est la principale cause d'uvéite antérieure chez l'enfant ?
L'arthrite juvénile idiopathique (AJI), souvent chronique et compliquée (cataracte, kératite en bandelette).
Quels signes orientent vers une uvéite de sarcoïdose ?
Des précipités "en graisse de mouton" (granulomateux) et des nodules sur l'iris.
Qu'est-ce que la cyclite hétérochromique de Fuchs ?
Une uvéite à "œil blanc", non synéchiante, causant hétérochromie, cataracte et glaucome.
Quel syndrome est caractérisé par des crises glaucomatocyclitiques récurrentes ?
Le syndrome de Posner-Schlossman, une uvéite hypertensive souvent unilatérale et d'origine virale.
Citez deux formes de nécrose rétinienne aiguë d'origine virale.
Les rétinites à HSV ou VZV, et les rétinites à CMV chez les patients immunodéprimés.
Comment la syphilis peut-elle se manifester au fond d'œil ?
C'est la "grande simulatrice" : rétinite, choriorétinite placoïde ou granulome choroïdien.
Qu'est-ce qu'un tubercule de Bouchut ?
Un granulome choroïdien jaunâtre, une manifestation classique de la tuberculose oculaire.
Quel aspect typique la bartonellose donne-t-elle au fond d'œil ?
Une neurorétinite avec œdème papillaire et des exsudats formant une étoile maculaire.
Quelle parasitose suspecter chez un enfant présentant un granulome rétinien ?
La toxocarose, transmise par les déjections de chiens ou de chats contaminés.
Quelle pathologie suspecter chez une personne âgée avec une hyalite dense isolée ?
Un lymphome oculocérébral primitif, qui nécessite une analyse cytologique du vitré.
Quel test évalue la qualité des larmes ?
La mesure du temps de rupture du film lacrymal (BUT), qui est raccourci si le film est instable.
Quelle classification évalue la sévérité d'une kératoconjonctivite sèche ?
La classification d'Oxford, qui grade l'atteinte de la surface oculaire colorée à la fluorescéine.
Quelle est une cause systémique majeure d'hyposécrétion lacrymale ?
Le syndrome de Gougerot-Sjögren, une maladie auto-immune détruisant les glandes exocrines.
Quel traitement peut-on proposer en cas de sécheresse oculaire sévère ?
L'occlusion des points lacrymaux pour retenir les larmes, ou des collyres à la ciclosporine.
Quand prescrit-on un collyre antibiotique en prophylaxie ?
Systématiquement après une chirurgie intraoculaire (cataracte, IVT) pour prévenir l'endophtalmie.
Que sont les collyres "fortifiés" et quand sont-ils utilisés ?
Des antibiotiques à haute concentration préparés en pharmacie, pour les abcès de cornée sévères.
Quel examen est crucial avant de prescrire des corticoïdes locaux ?
Un examen à la lampe à fente avec test à la fluorescéine pour écarter une kératite infectieuse.
Quelles sont les deux formes d'atteinte dans la kératoconjonctivite vernale ?
La forme limbique (bourrelet, grains de Trantas) et la forme tarsale (papilles géantes).
Qu'est ce qu'un myosis relatif dans un contexte d'œil rouge ?
Une pupille plus serrée que l'autre œil, un signe fréquent d'uvéite antérieure aiguë ou de kératite sévère.
Quelle maladie inflammatoire chronique de l'intestin est associée aux uvéites ?
Les MICI (Maladies Inflammatoires Chroniques de l'Intestin), comme la maladie de Crohn ou la rectocolite hémorragique.
Quel est le principal facteur de risque de kératite parasitaire amibienne ?
Le port de lentilles de contact, surtout en cas de contact avec de l'eau du robinet ou d'une mauvaise hygiène.
Quelle est la particularité d'une uvéite dans l'arthrite juvénile idiopathique (AJI) ?
Elle est souvent chronique et asymptomatique au début, nécessitant un dépistage ophtalmologique régulier.
Fiche de révision
Infections et Inflammations Oculaires : La Cheatsheet Ultime
Ce guide synthétise les éléments clés pour le diagnostic et laprise en charge des infections et inflammations oculaires, avec un focus sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les diagnostics différentiels.
Interrogatoire et Examen Clinique : Les Fondamentaux
Interrogatoire : Questionner pourOrienter
Rougeur oculaire : apparition (brutale/progressive), récurrence, unilatérale/bilatérale.
Douleur :
Superficielle (sensation de corps étranger, picotements, brûlures, démangeaisons) : évoque conjonctivite.
Superficielle + photophobie, larmoiement, blépharospasme : évoque kératite aiguë.
Profonde (ciliaire), modérée : évoque uvéite antérieure, épisclérite.
Profonde (ciliaire), intense, irradiante (trijumeau) : évoque sclérite, crise aiguë par fermeture de l'angle.
Baisse d'acuité visuelle (BAV) :
Absence de BAV : oriente vers conjonctivite, hémorragie sous-conjonctivale, épisclérite.
Présence de BAV : alerte rouge !
Antécédents : ophtalmologiques, généraux, traitements (collyres), âge, profession.
Traumatisme : conditions de survenue.
Signes associés :
Locaux (prurit, sécrétions).
Régionaux (exophtalmie, œdème palpébral).
Généraux (céphalées, fièvre).
Examen Clinique : Observer et Mesurer
Acuité Visuelle : toujours mesurer (loin/près, avec correction).
Conjonctive et Globe :
En nappe, hémorragique : hémorragie sous-conjonctivale (indolore, régresse spontanément, rechercher HTA ou traumatisme).
Diffuse et superficielle : conjonctivite.
En secteur : épisclérite, sclérite.
Autour du limbe (cercle périkératique) : kératite aiguë.
Injection ciliaire (plus profonde) : uvéite antérieure.
Cornée :
Transparence : grisâtre (œdème), blanchâtre (abcès).
Sensibilité : tester délicatement.
Corps étranger : rechercher.
Conjonctive palpébrale (après éversion) :
Follicules : conjonctivite infectieuse (virale/bactérienne).
Papilles : conjonctivite allergique.
Corps étranger : sous la paupière.
Surface Oculaire (Fluorescéine + lumière bleue) :
Ulcération unique, régulière : traumatisme.
Ulcération localisée + zone blanche adjacente : kératite infectieuse bactérienne/fongique (abcès de cornée).
Ulcère dendritique : kératite herpétique.
Kératite ponctuée superficielle (KPS) : syndrome sec, kératoconjonctivite à adénovirus.
Lésions linéaires : recherchercorps étranger sous paupière supérieure. Collyre anesthésique si nécessaire pour l'examen, mais JAMAIS en prescription prolongée !
Chambre Antérieure :
Profondeur : étroite (crise de fermeture d'angle, hypotonie perforante), profonde (recul bloc cilio-cristallinien).
Signes inflammatoires : précipités rétro-cornéens, effet Tyndall, hypopion, membrane cyclitique.
Iris et Pupille :
Synéchies : marqueur d'uvéite.
Atrophie irienne sectorielle : herpétique, traumatique.
Myosis relatif : uvéite antérieureaiguë, kératite sévère.
Semi-mydriase aréflectique : crise de fermeture d'angle.
Pression Intra-Oculaire (PIO) :
Hypertonie: crise de fermeture d'angle, glaucome néovasculaire, uvéite hypertensive.
Hypotonie : plaie oculaire transfixiante (rechercher signe de Seidel : fuite d'humeur aqueuse).
Fond d'Œil (après dilatation) : systématique pour toute pathologie vitréenne/rétinienne, notamment dans les uvéites antérieures.
Œil Rouge Douloureux Sans Baisse d'Acuité Visuelle
Les diagnostics à évoquer sont l'épisclérite et la sclérite.
Signes d'orientation :
Sécrétions conjonctivales purulentes,paupières collées le matin : conjonctivite bactérienne.
Peu de sécrétions, contexte évocateur : conjonctivite virale ou allergique.
Flaque hématique isolée : hémorragie sous-conjonctivale.
Hémorragie Sous-Conjonctivale
Diagnostic : tache hématique unilatérale, indolore, régresse spontanément.
Rechercher : HTA méconnue, anomalie vasculaire locale.
Contexte traumatique : rechercher plaie oculaire (scanner si doute de CEIO, IRM contre-indiquée si suspicion de CEIO métallique).
Conjonctivites : Les Types et Leurs Prises en Charge
Sensation de corps étranger, prurit, brûlures. Gêne visuelle transitoire par sécrétions. BAV permanente et douleurs = kératoconjonctivite (atteinte cornéenne centrale) !
Conjonctivites Bactériennes Aiguës
Présentation : rougeur diffuse, sécrétions mucopurulentes (paupières collées), chémosis, œdème palpébral.
Germes : Cocci Gram positif (streptocoque, staphylocoque).
Traitement (probabiliste) :
Hygiène des mains, lavages fréquents (sérum physiologique).
Collyre antiseptique 4-6x/jour (souvent suffisant).
Antibiothérapie non systématique (sauf si gravité).
Si grave/résistante : prélèvement conjonctivalpour culture/antibiogramme.
Conjonctivites Bactériennes Chroniques (Chlamydia, Trachome)
Chlamydia : Adénopathie prétragienne. Trachome (fibrose, entropion, néovascularisation cornéenne) = 2ème cause mondiale de cécité évitable. Conjonctivite à inclusions (IST, urétrite/vaginite associée).
Traitement : Azithromycine ou tétracyclines (locale ou orale).
Conjonctivites Virales (Adénovirus)
Très contagieuses, épidémiques.
Tableau : hyperhémie, hémorragies, sécrétions claires, adénopathie prétragienne sensible.
Évolution : spontanément favorable (10-15 jours). Complications possibles : membranes, kératoconjonctivite.
Traitement : Symptomatique (nettoyage, agentsmouillants). Corticoïdes locaux UNIQUEMENT dans formes sévères après ablation des membranes (prolongent le portage viral).
Conjonctivites Allergiques
Saisonnière : Prurit intense, conjonctiverosée (chémosis blanc laiteux + dilatation vaisseaux), sécrétions claires, œdème palpébral.
Traitement : Lavages, collyre antiallergique (antihistaminique, antidégranulant), corticoïdes en cure courte si intense, éviction allergène, désensibilisation.
Perannuelle : Identique, mais sans saisonnalité.
Kératoconjonctivite vernale (printanière) : Forme grave, pédiatrique (garçons pré-pubères). Prurit intense, photophobie, blépharospasme, larmoiement.
Forme limbique : bourrelet roses, grains de Trantas.
Forme tarsale : papilles agressant la cornée (KPS, ulcération vernale, plaque vernale).
Traitement spécifique : Corticoïdes topiques (aigu), Ciclosporinecollyre (fond).
Kératoconjonctivite de la Dermatite Atopique : Hommes adultes. Eczéma des paupières, lésions conjonctivales/cornéennes semblables à la vernale. Complications multiples : kératocône, infections, cataracte, glaucome.
Allergie de Contact : Hypersensibilité non immédiate (médicaments, cosmétiques). Eczéma palpébral important. Traitement: Éviction allergène, corticothérapie locale transitoire si intense.
Épisclérite et Sclérite : Comparatif
Épisclérite | Sclérite | |
Localisation | Épisclère (sous conjonctive) | Sclère |
Rougeur | En secteur/diffuse, disparaît avec vasoconstricteur | Plane/nodulaire, en secteur/diffuse, ne disparaît PAS avec vasoconstricteur |
Douleur | Modérée | Importantes, insomnantes |
Autres signes | Aspect nodulaire possible, segment antérieur normal | Nécrose sclérale, kératite périphérique ulcérante (marqueurs de gravité) |
Association | Rechercher maladie systémique si récidive | Rechercher systématiquement maladie systémique ou processus infectieux sous-jacent (spondylarthrite, PR, lupus, MICI, Behçet, zona, tuberculose...) |
Traitement | AINS ou corticoïdes locaux | AINS généraux (1ère ligne), corticoïdes/immunosupresseurs/biothérapies (formes sévères/évolution G), antimicrobien si infection |
Œil Rouge Douloureux Avec Baisse d'Acuité Visuelle (BAV) : Urgence !
Étiologies principales :
Kératite
Crise aiguë par fermeture de l'angle
Uvéite antérieure aiguë
Endophtalmie infectieuse (contexte post-opératoire)
Points clés de prise en charge :
Diminution transparence cornéenne, cercle périkératique, ulcération fluorescente : Kératite. PAS de corticoïdes locaux sans diagnostic précis !
Myosis, cercle périkératique, cornée claire, synéchies, précipités rétrodescemétiques : Uvéite antérieure. Traitement : mydriatique et corticoïdes locaux + bilan étiologique.
Cécité unilatérale, douleurs +++, mydriase, œdème cornéen, PIO +++ : Crise aiguë par fermeture de l'angle. Traitement : hypertonie en urgence.
Inflammation post-opératoire : URGENCE (suspicion endophtalmie) -> examen/prise en charge immédiate.
Kératite : Atteinte Cornéenne
Altération épithéliale, ulcération, infiltration.BAV, douleurs intenses (corps étranger, piqûre), larmoiement, photophobie, blépharospasme.
Examen à la lampe à fente (facilitée par anesthésiques topiques ponctuels) :
Érosions/ulcérations, diminution transparence, cercle périkératique.
Chambre antérieure normale ou réaction inflammatoire si sévère.
Kératites Infectieuses :
Adénovirus (kératoconjonctivite épidémique) : Ulcérations disséminées prenant la fluorescéine. Opacités stromales possibles.
Herpétique : Ulcération unilatérale dendritique ("feuille de fougère") ou "cartede géographie".
Traitement : Antiviraux généraux (valaciclovir/aciclovir) ou locaux (pommade/gel/collyre).
AGRAVATION MAJEURE sous corticothérapie localeinappropriée (perforation !) -> écarter herpès actif avant corticoïdes.
Risque de récidives (prophylaxie orale), évolution vers kératite stromale (nécessite corticoïdes locaux).
Zostérienne : Kératites superficielles dendritiformes (aiguë), kératite neurotrophique (plus tardive).
Traitement : Valaciclovir précoce (3x1g/j) pour infection et douleurs.Protecteurs cornéens locaux.
Bactériennes, Mycosiques, Parasitaires : Souvent sur terrain fragilisé (lentilles, trauma, troubles palpébraux, immunosuppression).
Abcès de cornée : plage blanchâtre d'infiltration, ulcération, hypopion possible.
Prélèvement de l'abcès : direct, culture, antibiogramme/antifongigramme.
Traitement : Empirique précoce, puis adapté. Antibiotiques topiques +/- "collyres fortifiés" (hospitalisation si sévère). Antibiothérapie systémique parfois.
Rares mais sévères : Fongiques (fusarium, candida, aspergillus), parasitaires (amibienne - souvent chez porteurs de lentilles).
Évolution défavorable : perforation, taie cornéenne (BAV définitive si dans l'axe visuel).
Kératites Non Infectieuses :
Infiltrats inflammatoires non infectieux : Périphériques, blanchâtres, ulcérés. DD des abcès, souvent liés à rosacée oculaire.
Sur syndrome sec : KPS, ulcère cornéen (risque de surinfection).
D'exposition : Paralysie faciale (mauvaise occlusion palpébrale).
Traitement : Protecteurs cornéens, tarsorraphie si sévère.
Uvéites : Inflammation Intra-Oculaire
Classées anatomiquement (antérieure, postérieure, panuvéite) et étiologiquement (infectieuse/non infectieuse).
Uvéites Antérieures (Iridocyclites)
Les plus fréquentes.
Symptômes : Œil rouge, BAV variable, douleurs profondes sus-orbitaires.
Examen :
Injection ciliaire périkératique, cornée transparente.
Myosis relatif.
Synéchies irido-cristalliniennes (postérieures) : déformation pupillaire.
Phénomène de Tyndall (protéines/cellules inflammatoires).
Précipités rétro-cornéens (morphologie oriente étiologie).
Fond d'œil systématique pour rechercher atteinte postérieure.
Causes fréquentes : Spondylarthrite ankylosante (HLA-B27 +), uvéite herpétique (hypertonie, atrophie irienne), arthrite juvénile idiopathique (AJI - chez l'enfant), sarcoïdose, maladie de Behçet.
Traitement : Collyres mydriatiques(prévenir/casser synéchies), collyres corticoïdes, traitement étiologique si cause trouvée.
Uvéites Postérieures (Choroïdite, Rétinite)
Gravité : Atteintemaculaire, vasculaire, papillaire irréversible. Complications (œdème maculaire cystoïde, décollement de rétine).
Symptômes : Myodesopsies (corps flottants), BAV (progressive ou brutale).
Diagnostic : Examen du fond d'œil après dilatation, imagerie multimodale.
Causes infectieuses : Toxoplasmose (la plus fréquente), herpès virus (nécroses rétiniennes aiguës, rétinites à CMV), syphilis, tuberculose, bartonellose, toxocarose.
Causes non infectieuses : Sarcoïdose, Behçet, Birdshot, Harada, ophtalmie sympathique. Hyalite dense chez le sujet âgé = rechercher lymphome oculocérébral.
Cas Particulier : Endophtalmie Postopératoire (Infection intraoculaire aiguë)
Contexte : Post-chirurgie (cataracte ++), injection intravitréenne.
Symptômes : Douleur oculaire intense, irradiante, BAV marquée.
Examen : Œdème palpébral, hypopion, membrane cyclitique, hyalite (empêche FO).
Traitement : URGENT ! Injections intravitréennes d'antibiotiques (après prélèvement de vitré/humeur aqueuse), antibiothérapie systémique. Vitrectomie si sévère.
Prélèvement Conjonctival / Cornéen
Indications conjonctivales : Conjonctivite bactérienne aiguë avec échec du traitement probabiliste.
Indications cornéennes : Suspicion de kératite bactérienne/mycosique/parasitaire ; kératite herpétique atypique/résistante.
Modalités : stérile, avant tout traitement anti-infectieux, écouvillonnage, transport en laboratoire (examen direct, culture, antibiogramme/antifongigramme, PCR).
Sécheresse Oculaire: Fréquence et Facteurs Aggravants
Kératoconjonctivite sèche : rougeur modérée, sensation de grains de sable/douleurs superficielles. BAV possible par atteinte épithéliale ou film lacrymal altéré.
Diagnostic :
Test de Schirmer : mesure sécrétion lacrymale (<5mm = hyposécrétion).
Temps de rupture du film lacrymal (BUT) : Stabilité du film lacrymal (après fluorescéine, attendre rupturespontanée).
Fluorescéine : montre KPS.
Vert de lissamine : colore cellules moribondes.
Causes :
Hyposécrétion : Âge, iatrogène(médicaments), syndrome de Gougerot-Sjögren, GvH.
Altérations lacrymales qualitatives :
Hyper-évaporation (dysfonctionnement meibomien - Rosacée +++,conservateurs, isotrétinoïne).
Déficit composante muqueuse (atteintes conjonctivales inflammatoires/fibrosantes, Steven-Johnson).
Traitements de la Sécheresse Oculaire
Substituts lacrymaux (collyres/gels, idéalement sans conservateurs).
Éviction des facteurs irritants (vapeurs, tabac, poussière, soleil, climatisation).
Occlusiontemporaire/permanente des points lacrymaux.
Traitements généraux (sécrétagogues).
Traitements locaux : corticoïdes en cures courtes ou ciclosporine topique.
Lunettes à chambre humide, verres scléraux.
Collyres : Indications et Contre-indications Clés
Collyres Anesthésiques (Oxybuprocaïne, Tétracaïne)
Indications : Anesthésie temporaire pour geste diagnostique (tonométrie, gonioscopie, prélèvement) ou thérapeutique (lavage après brûlure, injection IV).
Contre-indications : Usage prolongé formellement INTERDIT (lésions cornéennes irréversibles !), hypersensibilité.
Collyres Antibiotiques (Tobramycine, Ciprofloxacine, Azithromycine, fortifiés)
Indications : Conjonctivites bactériennes, kératites infectieuses bactériennes, post-opératoire.
Attention : Non automatique. Réservé aux infections bactériennes.
Contre-indications : Hypersensibilité, contre-indications de classe (ex: femme enceinte pour tétracyclines).
Collyres Corticoïdes (Dexaméthasone)
Indications : Inflammation intraoculaire (uvéite antérieure aiguë), post-opératoire, conjonctivite allergique.
Contre-indications :
Kératite herpétique dendritique (ulcère cornéen herpétique).
Kératite mycotique (fongique).
Kératoconjonctivite virale (phase aiguë).
Infections et Inflammations Oculaires : La Fiche Réflexe
Objectif : Comprendre le diagnostic et la prise en chargedes affections oculaires, qu'elles soient infectieuses ou inflammatoires.
1. Interrogatoire et Examen Clinique : Les Points Clés
Avant tout, une bonne anamnese et un examen minutieux orientent le diagnostic.
Interrogatoire :
Rougeur Oculaire : Installation (brutale/progressive), Récidive (premier épisode/ récurrent), Unilatéral/bilatéral.
Douleur :
Superficielle : Sensation de corps étranger, picotements, brûlures, démangeaisons Conjonctivite.
Plus importantes : Photophobie, larmoiement, blépharospasme Kératite aiguë.
Plus profondes (ciliaires) : Modérées Uvéite antérieure, épisclérite.
Intenses, irradiantes : Territoire du trijumeau Sclérite, crise aiguë par fermeture de l'angle.
Baisse d'Acuite Visuelle (BAV) :
Absence de BAV : Oriente vers conjonctivite, hémorragie sous-conjonctivale, épisclérite.
Présence de BAV : Plus grave, vers kératite, uvéite, crise aiguë par fermeture de l'angle.
Antécédents : Ophtalmologiques, généraux, traitements, traumatisme.
Signes Associés : Locaux (prurit, sécrétions), régionaux (œdème), généraux (fièvre, céphalées).
Examen Clinique (Bilatéral et Comparatif) :
Acuité Visuelle : Mesurée de loin et de près.
Conjonctive Bulbaire & Paroi du Globe : Analyse de la rougeur.
Nappe hémorragique : Hémorragie sous-conjonctivale.
Diffuse et superficielle : Conjonctivite.
En secteur : Épisclérite, Sclérite.
Autour du limbe (cercle périkératique) : Kératite aiguë.
Injection ciliaire (plus profonde) : Uvéite antérieure.
Cornée :
Transparence : Perte (grisâtre=œdème,blanchâtre=abcès).
Sensibilité : Testée.
Corps Étranger : Recherché.
Conjonctive Palpébrale :
Follicules : Conjonctivite infectieuse (virale/bactérienne).
Papilles : Conjonctivite allergique.
Corps étranger : Sous paupière supérieure.
Surface Oculaire (aprèsfluorescéine) : Recherche d'altérations épithéliales.
Ulcération unique/régulière : Traumatisme.
Ulcération localisée avec zone blanche : Kératite infectieuse (abcès).
Ulcère dendritique : Kératite herpétique.
Petites altérations disséminées (KPS) : Syndrome sec, kératoconjonctivite àadénovirus.
Chambre Antérieure : Profondeur, signes inflammatoires (précipités, effet Tyndall, hypopion).
Iris et Pupille : Synéchies, atrophie irienne, myosis/semi-mydriase.
Pression Intra-Oculaire (PIO) : Mesurée ou estimée.
Hypertonie : Crise aiguë par fermeture de l'angle, glaucome néovasculaire, uvéite hypertensive.
Hypotonie : Plaie oculaire transfixiante (rechercher signe de Seidel).
Fond d'Œil : Après dilatation, systématique si suspicion d'atteinte vitréenne/rétinienne (uvéite postérieure).
2. Conduite à Tenir devant un Œil Rouge Douloureux Sans BAV
Diagnostic | Signes d'Orientation | Conduite |
Hémorragie Sous-Conjonctivale | Flacque hématique isolée, indolore, unilatérale. | Pas de traitement spécifique, régresse en qq semaines. Rechercher anomalievasculaire / HTA si contexte non traumatique. Éliminer CEIO si traumatisme. |
Conjonctivite | Sensation de grain de sable, picotements, brûlures. Sécrétions purulentes (bactérienne)ou claires (virale, allergique). | Nettoyage, collyre antiseptique (bactérienne), symptomatique (virale), anti-allergique (allergique). Pas de BAV. |
Épisclérite | Rougeur en secteur, douleur modérée. Disparaît avec collyre vasoconstricteur. Segment antérieur normal. | Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ou corticoïdeslocaux. Rechercher maladie systémique si récidive. |
Sclérite | Rougeur plane ou nodulaire, douleurs intenses, insomniantes. Ne disparaît pas avec vasoconstricteur. | Rechercher maladie systémique ou infection. AINS par voie générale, corticoïdes/immunosuppresseurs si sévère. |
3. Diagnostics Spécifiques des Conjonctivites
Conjonctivites Bactériennes Aiguës :
Clinique : Rougeur diffuse, sécrétions mucopurulentes (paupières collées au réveil).
Germes : Cocci à Gram positif (streptocoque, staphylocoque).
Traitement : Hygiène des mains, lavages au sérum physiologique, collyre antiseptique. Antibiothérapie si signes de gravité ou résistance.
Conjonctivites Bactériennes Chroniques :
Ex : Chlamydia (adénopathie prétragienne, trachome avec fibrose, entropion, néovascularisation cornéenne), Bartonnella henselae.
Trachome : 2ème cause mondiale cécité évitable. Traitement azithromycine/tétracyclines.
Conjonctivites Virales (Adénovirus) :
Clinique : Très contagieuses, épidémies. Hyperhémie, sécrétions claires, adénopathie prétragienne.
Évolution : Spontanément favorable en 10-15 jours. Peut compliquer en kératoconjonctivite.
Traitement : Symptomatique (nettoyage, produits mouillants). Corticoïdes locaux si sévère et après ablation des membranes.
Conjonctivites Allergiques :
Saisonnière : Prurit, conjonctiverosée, chémosis, sécrétions claires. Traitement : lavages, collyres antiallergiques, éviction allergène.
Perannuelle : Similaire à saisonnière, sans saisonnalité.
Kératoconjonctivite Vernale : Forme grave, pédiatrique (garçons). Prurit intense, photophobie, blépharospasme. Forme limbique (grains de Trantas) ou tarsale (papilles agressant la cornée ulcération vernale). Traitement: corticoïdes topiques, ciclosporine.
Dermatite Atopique : Eczéma des paupières, lésions conjonctivales/cornéennes. Risque de kératocône, infections, cataracte, glaucome. Traitement : corticoïdes, immunosuppresseurs locaux.
Contact : Hypersensibilité à allergène de contact (médicament, cosmétique). Eczéma palpébral. Traitement : éviction allergène, corticothérapie locale transitoire.
4. Conduite à Tenir devant un Œil Rouge Douloureux Avec BAV
Diagnostic | Signes Clés | Prise en Charge |
Kérat |
ite Diminution transparence cornéenne, cercle périkératique, ulcération fluorescente. Pas de corticoïdes locaux sans diagnostic précis. Traitement spécifique de la cause (anti-viraux, antibiotiques). Uvéite Antérieure Aiguë Myosis, cercle périkératique, cornée claire, synéchies irido-cristalliniennes, précipités rétrodescemétiques (Tyndall). Traitement mydriatique, corticoïdes locaux + bilan étiologique. Crise Aiguë par Fermeture de l'Angle Cécité unilatérale, douleurs +++, syndrome digestif, mydriase, œdème cornéen, élévation +++ de la PIO. Traitement URGENCE de l'hypertonie. Endophtalmie Infectieuse (post-opératoire) Contexte post-opératoire (cataracte, IVT), douleur oculaire intense, BAV conséquente, œdème palpébral, hypopion, hyalite. URGENCE. Injections intravitréennes d'antibiotiques (après prélèvement). Vitrectomie si sévère.
5. Les Kératites : Types et Traitements
Définition : Atteinte cornéenne (ulcération, infiltration)très symptomatique (BAV, douleurs, larmoiement, photophobie, blépharospasme).
Kératites Infectieuses :
Adénovirus : Complique conjonctivite. Petites ulcérations disséminées. Traitement : symptomatique + corticoïdes locaux si opacités centrales.
Herpétique : Ulcération unilatérale « en feuille de fougère » (dendritique) ou « en cartede géographie ».
Traitement : Antiviraux (valaciclovir/aciclovir) généraux ou locaux.
Contre-indication ABSOLUE : Corticothérapie locale inappropriée perforation.
Risque : Récidives (prophylaxie orale), kératite stromale disciforme (corticoïdes locaux nécessaires).
Zostérienne : Zona ophtalmique. Kératites superficielles (dendriformes) ou neurotrophique. Traitement : Valaciclovir précoce.
Bactériennes, Mycosiques, Parasitaires : Souvent sur terrain fragilisé (lentilles, traumatisme).
Clinique : Plage blanchâtre d'infiltration (abcès de cornée), ulcération fluorescéine, hypopion possible.
Germes : Bacille pyocyanique (lentilles), cocci Gram positif, fusarium, candida, aspergillus (mycoses), amibes (acanthamoeba).
Urgences : Prélèvement + Traitement empirique (collyres fortifiés) puis ciblé.
Complications : Endophtalmie, perforation, taie cornéenne (BAV définitive).
Kératites Non Infectieuses :
Infiltrats inflammatoires non infectieux : Plages blanchâtres périphériques, souvent ulcérés. Différentiel abcès.
Sur syndrome sec : KPS, ulcère cornéen(risque de surinfection).
D'exposition : Paralysie faciale (mauvaise occlusion palpébrale). Traitement : protecteurs cornéens, tarsorraphie.
6. Uvéites (Antérieure, Postérieure,Panuvéite)
Définition : Inflammation intraoculaire. Uvéites infectieuses vs non infectieuses.
Uvéites Antérieures (Iridocyclites) : Les plus fréquentes.
Clinique : Œil rouge, BAV variable, douleurs profondes sus-orbitaires.
Examen : Injection ciliaire, transparence cornéenne normale, myosis relatif, synéchies irido-cristalliniennes, Tyndall, précipités rétro-cornéens.
Étiologies :
HLA-B27 + (spondylarthrite ankylosante) : Cause principale, récidivante, bon pronostic.
Herpétique : Uvéite
avec hypertonie, atrophie irienne.
Arthrite Juvénile Idiopathique (AJI) : Principale chez l'enfant, chronique, complications fréquentes (cataracte, glaucome).
Sarcoïdose : Dépôts granulomateux, nodules iriens.
Maladie de Behçet : Hypopion récidivant.
Cyclite chronique de Fuchs, Posner-Schlossman.
Traitement : Collyres mydriatiques (prévenirsynéchies), collyres corticoïdes. Traiter l'étiologie si trouvée.
Uvéites Postérieures (Choroïdite, Rétinite, Chorio-rétinite) : Gravité liée à l'atteinte maculaire ou vasculaire.
Symptômes : Myodesopsies (corps flottants), BAV.
Examen : Fond d'œil après dilatation.
Étiologies Infectieuses :
Toxoplasmose : La plus fréquente des uvéites infectieuses.
Herpes virus (nécroses rétiniennes aiguës), CMV (immunodéprimés).
Syphilis (grande simulatrice), Tuberculose, Bartonellose, Toxocarose.
Étiologies Non Infectieuses : Sarcoïdose, Behçet, Birdshot, Harada, Ophtalmie sympathique.
Chez sujet âgé : Hyalite dense rechercher lymphome oculocérébral primitif.
Panuvéite : Atteinte homogène de tous les segments oculaires.
7. Prélèvement Conjonctival / Cornéen
Quand le faire ?
Conjonctival : Conjonctivite bactérienne aiguë avec échec traitement probabiliste.
Cornéen : Kératite bactérienne/mycosique/parasitaire suspectée, kératite herpétique atypique ou résistante.
Comment ?
Par écouvillonnage stérile, avant tout traitement anti-infectieux topique.
Transport rapide au labo pour examen direct,culture, antibiogramme/antifongigramme, PCR.
8. Sécheresse Oculaire (Kératoconjonctivite Sèche)
Clinique : Rougeur modérée, sensation de grainsde sable/douleurs superficielles. BAV si sévère.
Diagnostic :
Test de Schirmer : < 5 mm après 5 min = hyposécrétion.
Break-Up Time (BUT) : Temps de rupture du film lacrymal.
Fluorescéine : Kératopathie épithéliale ponctuée (KPS).
Vert de Lissamine : Coloration des cellules épithéliales moribondes.
Facteurs Aggravants :
Hyposécrétion : Âge, médicaments, syndrome de Gougerot-Sjögren.
Hyper-évaporation : Dysfonctionnement meibomien (rosacée+++), conservateurs, isotrétinoïne.
Traitements :
Substituts lacrymaux (collyres, gels, idéalement sans conservateurs).
Éviction des facteurs irritants (tabac, climatisation, écrans).
Occlusion des points lacrymaux. Traitements généraux (sécrétagogues).
Corticoïdes locaux en cures courtes, ciclosporine topique. Lunettes à chambrehumide.
9. Collyres Anesthésiques, Antibiotiques et Corticoïdes : Indications et Contre-indications
Type de Collyre | Indications | Contre-indications |
Anesthésiques | Anesthésie temporaire pour acte diagnostique/thérapeutique (tonométrie, C.É., lavage, IVT). | Usage prolongé (cat |
égorique) graves lésions cornéennes. Hypersensibilité. Antibiotiques Conjonctivites bactériennes, kératites infectieuses bactériennes, post-opératoire. Pas automatique. Hypersensibilité. Femmes enceintes/allaitantes (tétracyclines), enfants < 6 mois (chloramphénicol). Corticoïdes Inflammation intraoculaire (uvéite antérieure, post-opératoire), conjonctivite allergique. Kératite herpétique dendritique (ABSOLUE), kératite mycotique, kératoconjonctivite virale (phase aiguë). Hypertonie oculaire (précaution). Hypersensibilité.
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