Infections des parties molles et cicatrisation

Généralités sur la Sémiologie Chirurgicale

Étude des signes et symptômes liés aux pathologies nécessitant une prise en charge chirurgicale.

Infections des Parties Molles

Définition de l'infection

Ensemble des accidents dus à la pénétration et à la pullulation de germes pathogènes dans l'organisme.

• 3 étapes:
  1. Infection locale: Aiguë, suite à une inoculation banale.
  2. Atteinte régionale: Adénopathie douloureuse/suppurée, complication d'une infection digitale.
  3. Manifestation générale: Infection généralisée ayant une infection locale comme porte d'entrée.

Germes courants

• Aérobie:
  • Gram positif: Staphylocoques, Streptocoques, Entérocoques, Pneumocoques.
  • Gram négatif: Colibacilles, Proteus (vulgaris, mirabilis), Pseudomonas aeruginosa.
• Anaérobie clostridienne: Cl. perfringens, Cl. edematiens, Cl. histoliticum, Cl. septicum.
• Anaérobie non clostridienne:
  • Gram positif: Bacteroides fragilis, Peptocoques, Peptostreptocoques.
  • Gram négatif: Fusobacterium, Enterobacter.

Types d'infections locales des parties molles

• Furoncle:
  • Définition: Infection staphylococcique d'un follicule pileux avec péripholliculite, suppuration et nécrose centrale.
  • Agent causal: S. aureus.
  • Localisation: Dos, cou, cuisse, avant-bras.
  • Prise en charge: Guérison spontanée, rarement incision/drainage. Antibiotiques si non spontanée (cloxacillin/amoxicillin).
  • Complications: Cellulite, lymphadénite, hidradénite, thrombose du sinus caverneux.
• Abcès:
  • Définition: Collection de pus bien limitée dans une cavité néoformée.
  • Abcès chaud:
    • Clinique: Signes de Celse (rougeur, chaleur, douleur, tuméfaction), fluctuation importante, adénopathies régionales.
    • Retentissement général: Céphalées, anorexie, température oscillante, leucocytose.
    • Étiologies: Inoculation directe, suppuration d'adénopathie, origine profonde (ostéomyélite).
  • Abcès froid:
    • Clinique: Tuméfaction lente, absence de signes cardinaux de l'inflammation, adénopathies absentes/indolores.
    • Retentissement général: Pas d'AEG, ni fièvre, ni leucocytose.
    • Étiologies: Nécrose caséeuse sous-cutanée, adénopathie tuberculeuse, ostéite tuberculeuse (abcès ossifluent), arthrite tuberculeuse (abcès arthrifluent). Rarement infection mélitococcique ou mycose.
  • Différence entre Abcès Chaud et Froid:

    	Abcès Chaud	Abcès Froid
    Douleur	+	-
    Chaleur	+	-
    Rougeur	+	-
    Début	Rapide	Lent
    Manifestations générales	Fréquent	Rare
    Consistance	Fluctuante	Ramsollissement

  • Abcès en bouton de chemise: Abcès profond, le plus souvent froid, déterminant une tuméfaction superficielle.
• Phlegmon:
  • Définition: Accumulation diffuse de pus dans le tissu conjonctif sous-cutané.
  • Prise en charge: Incisions étagées, drainage, antibiothérapie.
• Cellulite:
  • Définition: Inflammation diffuse du tissu sous-cutané.
  • Causes: Petite plaie, incision, piqûre d'insecte/serpent/scorpion.
  • Agents causaux: Streptococcus pyogenes et autres Gram+; Gram- (Klebsiella, Pseudomonas, E. coli).
  • Facteurs favorisants: Diabète, immunodépression, âge avancé.
  • Localisation: Face, membres, bourses.
  • Clinique: Fièvre, toxicité (tachycardie, hypotension), œdème diffus, peau étirée, rouge, chaude, brillante, douloureuse. Adénopathie régionale. Pas de pus, fluctuation ni limitation.
  • Prise en charge: Surélévation du membre, antibiotiques (pénicillines, céphalosporines), pansement (glycérine).
• Érysipèle:
  • Définition: État inflammatoire diffus de la peau et des tissus sous-cutanés.
  • Agent causal: Streptococcus pyogenes.
  • Localisation: Région orbitaire, face, lobule de l'oreille, mains, scrotum, ombilic (enfants), membres inférieurs.
  • Clinique: Toxémie, rash avec contours limités, rougeur, vésicules, sécrétions séreuses.
  • Complications: Septicémie, gangrène cutanée/sous-cutanée, lymphœdème.
  • Traitement: Pénicillines, céphalosporines.
• Lymphangite:
  • Définition: Infection non suppurative avec inflammation diffuse des lymphatiques cutanés.
  • Agents causaux: Streptocoque bêta-hémolytique, staphylocoque, clostridium. En zone endémique: Wuchereria bancrofti. Souvent associée à la cellulite.
  • Clinique: Rougeur, œdème, tuméfaction palpable aux nœuds lymphatiques, fièvre, tachycardie, signes de toxémie, adénopathie inguinale.
  • Traitement: Antibiotiques (pénicilline, cloxacilline), surélévation du membre, repos, pansement à la glycérine, PEC de la toxémie ou septicémie.
• Hidradénite suppurée (Maladie de Verneuil):
  • Définition: Dermatose inflammatoire chronique des glandes apocrines.
  • Régions: Axillaire, inguinale, mamelonnaire, ombilicale, périnéale.
  • Facteurs de risque: Obésité, tabagisme, mauvaise hygiène, diabète sucré, stéroïdes.
  • Agents causaux: Staphylocoques, streptocoques, S. aureus, Propionibacterium acnes.
  • Clinique: Nodules, furoncles, tractus sinusal avec sécrétions purulentes, induration due à la fibrose.
  • Investigations: Culture, biopsie.
  • Traitement: Antibiotiques, excision, greffe.
• Anthrax:
  • Définition: Agglomérat de furoncles reliés entre eux au niveau sous-cutané, entraînant suppuration profonde.
  • Agent causal: Staphylococcus aureus.
  • Sites: Base du cou, dos, épaule, cuisse, région glutéale.
  • Facteur de risque: Immunodépression.
  • Prise en charge: Contrôle du diabète, antibiotiques, excision, greffe.
• Impétigo:
  • Définition: Infection cutanée superficielle, hautement contagieuse.
  • Agents causaux: Staphylococcus aureus / Streptocoques bêta-hémolytiques du Groupe A.
  • Clinique: Vésiculo-bulles flasques, peau flasque, croûtes jaunâtres, pas de signes généraux.
  • Facteurs de risque: Enfants, eczéma, herpès, lésions de grattage, mauvaise hygiène, dénutrition, alcoolodépendance, tares, traitement immunosuppresseur.
  • Traitement: Pommade antibiotique topique (mupirocine, acide fusidique), ATB oraux chez immunodéprimés.
• Fasciite nécrosante (FN):
  • Définition: Inflammation diffuse de la peau, du fascia et des tissus mous avec destruction extensive. Urgence médico-chirurgicale.
  • Agents causaux: Streptococcus, anaérobes, coliformes, Gram-négatifs.
  • Facteurs de risque: Âge avancé, tabagisme, DM, immunodépression, dénutrition, obésité, stéroïdes, HIV, traumatisme.
  • Localisation: Membres, quadrants inférieurs de l'abdomen (Infection de Meleney), région inguinale, périnée.
  • Clinique: Réponse inflammatoire aiguë, nécrose extensive, thrombose des microvaisseaux cutanés, œdème, douleur, décoloration, ulcération, sécrétion malodorante, induration et crépitation. Toxémie. Extension rapide.
  • Types:
    • Type I: Infections mixtes (polymicrobiennes).
    • Type II: Monomicrobiennes (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus).
    • Type III: Vibrio vulnificus (Asie, eaux chaudes).
  • Prise en charge: Réhydratation, transfusion, antibiotiques à large spectre, D/H, NFS, culture, débridements répétés, pansements.
  • Clinique aiguë: Incubation courte (6-72h). Début brutal par fièvre, frissons et signes locaux (placard érythémateux, œdémateux, douloureux, chaud). Aggravation rapide (douleur, extension, sepsis).
  • Signes locaux de nécrose: Taches cyaniques, bulles séro-hémorragiques, aspect livide/atone peau, hypoesthésie, crépitation.
  • Localisations spécifiques:
    • Périnéale (Gangrène de Fournier): Diagnostic souvent tardif, douleurs pelviennes initiales. Érythème et œdème périnéal.
    • Cervico-faciale: Empâtement douloureux région sous-mandibulaire, œdème plancher buccal, hypersalivation, dysphagie, trismus. Risque détresse respiratoire.
  • Examens complémentaires:
    • Biologiques: Syndrome inflammatoire, élévation CPK (suspecte myonécrose).
    • Microbiologiques: Hémocultures (10-20% positives), prélèvements locaux (30-60% diag).
• Gangrène gazeuse (Myonécrose clostridienne):
  • Définition: Infection bactérienne nécrosante aiguë et extensive des tissus mous.
  • Facteurs de risque: Plaies délabrantes, post-amputation, plaies par balle, blessures de guerre, nécrose tissulaire post-trauma, post-op.
  • Agents causaux: Clostridium welchii (perfringens), Clostridium oedematiens, Clostridium septicum, Clostridium histolyticum.
  • Toxines: Alpha (la plus commune), bêta, epsilon, iota, phi, kappa.
  • Clinique: Incubation 1-2 jours. Toxémie (fièvre, tachycardie, pâleur), sécrétions fétides, crépitation.
  • Localisation: Adducteurs, fesses, région sous-scapulaire, paroi abdominale. Organes: appendice, vessie, vésicule biliaire, intestins, utérus.
  • Paraclinique: RX, NFS, bilan rénal/hépatique, iono, GS, coag, CT.
  • Complications: Septicémie, toxémie, défaillance organique, circulatoire, choc, décès.
  • Prévention: Débridement adéquat, pas de suture plaies dévitalisées, nettoyage adéquat, pénicilline prophylactique.
  • Traitement: Benzylpénicilline, métronidazole, C3G, transfusion sanguine, O2 hyperbare, débridement, réhydratation, gestion électrolytes, amputation.

Plaies, Cicatrisation, Suture

Plaie

• Définition: Solution de continuité des tissus (traumatique ou chirurgicale).
• Types:
  • Aiguë.
  • Chronique: Ne cicatrice pas dans 3 mois.

Plaies Chirurgicales (Classification)

• Plaie Propre (Classe I): Pas d'infection, seulement flore cutanée. Pas d'ouverture de viscère creux.
  • Ex: Herniorraphie, excisions, chirurgie cerveau/articulations/cœur/transplantation.
• Plaie Propre Contaminée (Classe II): Ouverture viscère creux (respiratoire, alimentaire, génito-urinaire) avec contamination minime. Rupture d'asepsie minime.
  • Ex: Appendicectomie, anses, vésicule biliaire, voies biliaires, pancréas.
• Plaie Contaminée (Classe III): Plaie traumatique récente <4h. Contamination importante par contenu intestinal. Rupture franche d'asepsie.
  • Ex: Pathologie abdominale aiguë, plaie traumatique fraîche.
• Plaie Sale (Classe IV): Plaie traumatique >4h. Présence tissu nécrotique, pus, corps étranger, selles. Très haut degré de contamination.
  • Ex: Abcès, pyocèle, empyème vésicule biliaire, péritonite fécale.

Cicatrisation

• Définition: Processus complexe aboutissant à l'intégrité anatomique et fonctionnelle des tissus lésés.

Types de Cicatrisation

• Première intention:
  • Plaie incisée propre/chirurgicale.
  • Bords rapprochés par sutures.
  • Plus de régénération épithéliale que de fibrose.
  • Guérison rapide, cicatrice linéaire, lisse, souple.
• Deuxième intention:
  • Plaie avec perte importante de tissus (traumatisme majeur, brûlures, plaie infectée).
  • Guérison lente avec fibrose.
  • Cicatrice large, parfois hypertrophiée et contractée. Réépithélialisation depuis éléments dermiques restants.
• Troisième intention / Primaire retardée:
  • Après débridement et contrôle infection locale, la plaie est fermée secondairement par sutures ou greffe.

Phases de Cicatrisation

1. Hémostase et inflammation (Phase inflammatoire exsudative):
   • Début immédiat après plaie, dure 4-6 jours.
   • Rougeur, chaleur, tuméfaction, douleur, perte de fonction.
   • Macrophages sécrètent facteur de croissance fibroblastique (angiogenèse).
   • Leucocytes PMN (48h) sécrètent médiateurs inflammatoires, radicaux libres (bactéricides), éliminent caillots, corps étrangers, bactéries.
2. Prolifération (Collagen/Fibroblastic Phase):
   • Début 7 jours, dure 6 semaines.
   • Collagène et glycosaminoglycanes produits par fibroblastes.
   • Hydroxylation de proline et lysine synthétisées (nécessite Fe, alpha-cétoglutarate, Vit C).
   • Tropocollagène forme fibres de collagène. 80-90% de la force finale en 30 jours.
   • Angiogenèse et fibroplasie forment tissu de granulation (fibroblastes, néovaisseaux, collagène, fibronectine, acide hyaluronique).
3. Maturation et remodelage (Phase de maturation):
   • Début 6 semaines, dure 2 ans.
   • Maturation du collagène par réticulation (résistance à la traction).
   • Production de collagène non présente après 42 jours.
   • Dépôt initial de fibrine, fibronectine, protéoglycane. Plus tard, collagène (Types I et III).
   • Hydroxylation lysine et glycosylation décident type de collagène.
   • Force de la cicatrice: 3% à 1 semaine, 20% à 3 semaines, 80% à 12 semaines.

Facteurs chimiques impliqués

• Facteurs de croissance (plaquettaire, épidermique, transformateur).
• Interleukines.
• Facteur de nécrose tumorale.
• Prostaglandines.
• Collagénase, Élastase.

Facteurs de Retard de la Cicatrisation

• Facteurs généraux: Âge (>60 ans), hypoxie (anémie, tabagisme, artériopathie, IVC, ischémie de pression), œdème, douleur, dénutrition, médicaments (corticothérapie, immunosuppresseurs, chimiothérapie, hydroxyurée, nicorandil), diabète, immunodépression.
• Facteurs locaux: Inflammation de la plaie (tissus dévitalisés, nécrose, fibrine, hématome, contact osseux, tendon exposé, calcification, matériel prothétique, érysipèle, abcès), exsudat, inflammation peau péri-lésionnelle (dermite d'irritation, eczéma de contact, érosions, dermatose, macération), qualité peau/fond plaie (atrophie, sclérose cutanée, fond fibro-scléreux).
• Facteurs liés aux professionnels de santé: Manque de formation, mésusage, mauvaise évaluation, erreurs de prise en charge.
• Facteurs liés au patient: Refus de soin, manque de compliance, degré d'opérabilité, troubles cognitifs, démence.

Brûlure

Définition

Solution de continuité de la peau suite à un agent thermique, chimique, électrique, au froid (gelure).

Types de Brûlures

• Thermique:
  • Causes: Contact (solide, liquide), Flammes (hydrocarbures, explosions, incendies), Rayonnement (X, UV, nucléaire).
• Chimique:
  • Acide: Nécrose de coagulation (lésion souvent limitée, moyenne profondeur).
  • Base: Nécrose de liquéfaction (plus profondes, évolutives, propagation).
• Électrique:
  • Basse tension (<1000V): Lésions locales.
  • Haute tension (>1000V): Brûlure profonde par effet Joule le long des axes vasculo-nerveux. Toujours une porte d'entrée et de sortie.
• Gelure: Exposition prolongée au froid (< -0.55°C). Cristallisation de l'eau intracellulaire (lésions directes). Ischémie tissulaire (lésions indirectes).

Classification des Brûlures (par Profondeur)

• 1er degré:
  • Atteinte épiderme.
  • Érythème, douleur, pas de phlyctène.
  • Guérison rapide (5-7j) par épithélialisation sans cicatrice.
• 2nd degré superficiel:
  • Atteinte derme superficiel.
  • Douleur, phlyctène, érythème s'effaçant à la pression.
  • Guérison 14-21 j.
• 2nd degré profond:
  • Atteinte derme profond, terminaisons nerveuses, capillaires, persistance follicules pileux/glandes sudoripares.
  • Zone pâle, œdématiée, peu sensible, avec/sans phlyctène.
  • Guérison plusieurs semaines. Cicatrices importantes.
• 3ème degré:
  • Destruction totale derme, terminaisons nerveuses, capillaires, annexes.
  • Lésion insensible, cartonnée, blanche/marron/noire.
  • Cicatrisation spontanée quasi impossible. Nécessite greffe de peau.
• 4ème degré: Atteinte des tissus sous-cutanés, aponévrose, muscles, os.

Évaluation de la Lésion

• Modèle de Jackson:
  • Zone de coagulation: Centre de la brûlure, lésions tissulaires maximales.
  • Zone de stase ou d'ischémie: Adjacente, circulation ralentie. Peut guérir avec traitement.
  • Zone d'hyperémie: Circonférentielle (externe), brûlures superficielles, remplissage capillaire accru. Bon taux de guérison.

Calcul de la Surface Brûlée

• Adultes: Règle des 9 de Wallace (corps subdivisé en 9% ou multiples de 9%).
• Règle de la paume: Paume + doigts = ~1% surface corporelle (petites surfaces).
• Enfants: Règle des 9 n'est pas valable (tête plus grande, MI plus petits). Les pourcentages varient avec l'âge.

Score de Gravité et Pronostic

• Mortalité influencée par:
  1. Surface brûlée (>40%).
  2. Âge du patient (>60 ans).
  3. Présence de lésions d'inhalation.

Prise en Charge

• Premiers secours (ABCDE de l'urgence):
  • A: Airway (liberté voies aériennes).
  • B: Breathing (respiration).
  • C: Circulating (TA/état hémodynamique).
  • D: Disability (état neurologique/Glasgow).
  • E: Exposure (déshabiller victime).
  • Vérification fonctions vitales: Respiratoire (O2), Hémodynamique (voie veineuse, réanimation, analgésie), Neurologique, Température centrale.
  • Recherche tares et lésions associées.
  • Premiers soins locaux: Enlever vêtements, refroidir brûlure (eau du robinet 15°C, 5min, dans les 15 premières min), protéger et réchauffer (drap propre, gel hydrophile, couverture de survie).
• Traitement de la douleur: Morphine (0.1mg/kg bolus 2mg), Tramadol.
• Soins locaux:
  • Commencés après résolution problèmes généraux.
  • Nettoyage et désinfection en conditions strictes de stérilité.
  • Excision des phlyctènes, rasage cuir chevelu si brûlure visage.
  • Antiseptique non alcoolisé (Hibidil, Biseptine, Bétadine). Pas de colorant.
  • Incisions de décharge pour les brûlures circulaires.
  • Pansements: Flammazine (sulfadiazine argentique), Flammacérium, Bétadine pommade, Sulfamylon, Fungizone, Néomycine.
  • Autres thérapeutiques:
    • Pas d'antibiothérapie systématique.
    • Paracétamol pour l'hyperthermie.
    • Signes risque infectieux: Hyperthermie >39°, Hyperleucocytose >15000PN, modification aspect brûlure.
    • Prise en charge nutritionnelle précoce (entérale).
    • Anticoagulants (HBPM).
    • Gamma globulines, vaccination antitétanique.
    • Maintenir ambiance thermique chaude.
    • Position proclive (brûlures cervico-faciales), surélevée des extrémités.
• Formules de Réhydratation (Ex: Parkland): Adapter selon poids et surface brûlée.
• Critères d'hospitalisation:
  • Brûlure >15% chez l'adulte.
  • Brûlure >10% chez l'enfant.
  • Toute brûlure chez nourrisson/petit enfant, vieillard, infirme.
  • Toute brûlure du 3ème degré.
  • Toute brûlure électrique.
  • Toute brûlure profonde de la face, circulaire du cou, main, pied, périnée.
  • Brûlure circonférentielle d'un segment de membre, articulaire.
  • Inhalation de fumées.
  • Terrain fragilisé (diabète...).
  • Traumatisme associé.
  • Problèmes sociaux.
  • Suspicion de sévices.