Imagerie complète du tube digestif

Imagerie de l'appareil digestif : Guide complet

Ce document couvre l'imagerie médicale des principaux organes du tube digestif, incluant l'œsophage, l'estomac, le duodénum, l'intestin grêle, le colon, le foie, les voies biliaires et le pancréas. Chaque section présente l'anatomie, les techniques d'imagerie disponibles et les principales pathologies observées.

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Imagerie de l'œsophage

Anatomie générale

L'œsophage est un tube musculaire de 25 cm reliant l'hypopharynx à l'estomac, s'étendant de C6 à T11. Il se divise en trois segments :

• Œsophage cervical : de C6 à T1 (16-21 cm des incisives)
• Œsophage thoracique : de T1 à T10-11 (21-37 cm des incisives)
• Œsophage abdominal : de T10-11 à la jonction gastrique (37-40 cm des incisives)

L'œsophage traverse le médiastin postérieur et passe par le hiatus œsophagien au niveau de T10.

Innervation

L'innervation motrice est assurée par les nerfs vagues (pneumogastriques). L'œsophage et le sphincter œsophagien inférieur (SOI) reçoivent également des innervations sympathiques motrices et sensitives provenant des segments médullaires D1 à D10. L'innervation sensitive est acheminée par les nerfs vagues.

Physiologie

La fonction principale de l'œsophage est d'acheminer les aliments solides ou liquides vers l'estomac grâce aux contractions péristaltiques séquentielles du corps œsophagien. Le relâchement bien synchronisé des sphincters œsophagiens supérieur et inférieur prévient le reflux gastrique et intervient dans les activités réflexes (vomissements, éructations).

Sphincter œsophagien inférieur (SOI) et cardia

Le SOI est une zone de haute pression intraluminale créée par la contraction tonique des muscles lisses circulaires. Il établit une barrière de pression pour prévenir le reflux gastro-œsophagien. La pression de repos normale est de 10 à 30 mm Hg au-dessus de la pression intragastrique. Une pression inférieure favorise le reflux.

Techniques d'imagerie

Les méthodes disponibles incluent :

• Radiographie thoracique : face et profil (pas d'indication stricto sensu pour l'œsophage, mais à observer systématiquement)
• Transit œsophagien : étude en double contraste, avec air dégluti ou insufflé, associant produits barytés ou iodés et modificateurs du comportement
• Endoscopie : examen clé pour les pathologies tumorales, extension régionale et ganglionnaire
• Scanner : détection du cancer, extension ganglionnaire médiastinale, métastases
• IRM : rôle peu clair et peu étudié dans les cancers de l'œsophage

Empreintes normales en opacification

Lors du transit, on observe les empreintes de l'aorte, de la bronche souche gauche, du cœur et de l'arteria lusoria.

Pathologies principales

• Arteria lusoria : malformation vasculaire rare (subclavière droite aberrante) souvent asymptomatique, pouvant entraîner une dysphagie
• Hernie hiatale : par glissement (plus fréquente) ou par roulement (plus rare)
• Méga-œsophage : dilatation œsophagienne pathologique
• Carcinome épidermoïde : tumeur maligne fréquente
• Diverticule de Zenker : ampoule épinéphrique au niveau pharyngien

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Imagerie de l'estomac et du duodénum

Anatomie générale

L'estomac est un réservoir en forme de J majuscule avec :

• Fundus : région supérieure
• Corps : région principale
• Antre : partie horizontale pré-pylorique
• Grande et petite courbures : bords latéral et médial

Vascularisation

Artérielle : artères gastriques (gauche, droite), gastro-duodénale, gastro-épiploïques (droites et gauches) originaires du tronc cœliaque.

Veineuse : veines gastriques, gastro-épiploïques, splénique se drainant dans la veine porte.

Drainage lymphatique

Les chaînes ganglionnaires incluent les nœuds gastriques gauches, du cardia, spléniques, pancréatiques et cœliaques. Cette information est cruciale pour le staging des cancers.

Indications de l'imagerie

L'exploration gastrique répond à plusieurs objectifs :

• Pathologies tumorales : tumeurs épithéliales, lymphomes, tumeurs conjonctives, tumeurs endocrines, métastases
• Pathologies inflammatoires et mécaniques : gastrites aiguës et chroniques, gastrites à gros plis, maladie ulcéreuse, perforation
• Malformations gastriques
• Suivi post-chirurgical : chirurgie bariatrique

Techniques d'imagerie

Transit œso-gastro-duodénal (TOGD) : exploration morphologique avec ingestion de baryte. Indications réduites, principalement utile en post-opératoire après chirurgie bariatrique et en pédiatrie.

Gastroscanner : réplétion gastrique par voie orale (eau comme contraste négatif) +/- modificateurs comportement (glucagon). Permet la recherche de fissures pariétales ou fistules avec agents de contraste positifs (hydrosolubles iodés).

Pathologies du duodénum

Les explorations du duodénum utilisent les opacifications lors du TOGD (particulièrement en pédiatrie), la tomodensitométrie, l'IRM et les explorations instrumentales.

Hématome duodénal : complication du traitement anticoagulant ou d'un traumatisme abdominal, visible au scanner.

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Imagerie du jéjunum et de l'iléon

Techniques disponibles

• ASP (abdomen sans préparation) : pour les corps étrangers ou capsules de vidéo-endoscopie
• Opacifications standards : passage du contraste barité
• Scanner et entéro-scanner : examen très utile pour les urgences abdominales, le plus performant
• Entéro-IRM : très utile dans les pathologies inflammatoires du grêle, notamment la maladie de Crohn

Entéro-scanner

C'est l'examen de choix pour l'imagerie du grêle. Il couple un scanner à une ingestion de produit de contraste, permettant une visualisation optimale de la paroi et de la lumière intestinale.

Entéro-IRM

Particulièrement utile pour évaluer les pathologies inflammatoires chroniques du grêle (maladie de Crohn), offrant une excellente résolution des tissus mous sans irradiation.

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Imagerie du colon et du rectum

Outils d'imagerie disponibles

• Radiographie sans préparation
• Opacifications : lavement baryté (indications rares - avant rétablissement de continuité digestive, bilan de maladie de Hirschsprung chez l'enfant)
• Tomodensitométrie : colo-scanner
• IRM

Points clés en anatomie radiologique

Lors de l'interprétation, il faut :

• Repérer le caecum et la dernière anse grêle
• Localiser le colon gauche
• Connaître les variations de localisation du caecum et de l'appendice
• Connaître les variantes de taille du sigmoïde

Colo-scanner

Offre plusieurs avantages : meilleure individualisation des segments coliques, analyse pariétale et extra-pariétale. Peut être réalisé à l'eau, à l'air ou aux produits iodés.

Limitation en dehors de l'urgence : colon non préparé avec stase stercorales, mauvaise analyse pariétale.

IRM : indications principales

• MICI (maladies inflammatoires chroniques de l'intestin) : +++ avec IRM colique et IRM pelvienne
• Analyse des fistules ano-périnéales
• Troubles de la statique pelvienne : réalisation d'une déféco-IRM +++ pour évaluer la dynamique pelvienne
• Bilan d'extension des tumeurs rectales : +++ avant et après traitement néoadjuvant
• Exploration du canal anal

IRM du rectum

Les techniques incluent :

• Scanner : avec distension à l'eau
• IRM pelvi-rectale : +++ avec distension de l'ampoule rectale par gel (gel d'échographie). Offre une résolution en contraste +++ meilleure que le scanner.

Objectifs : étude des tumeurs, déféco-IRM, bilan des fistules anales.

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Imagerie du foie, des voies biliaires et du pancréas

Circulation hépatique

Le foie reçoit un apport vasculaire double :

• 75 % par la veine porte (confluence veine mésentérique supérieure + veine splénique)
• 25 % par l'artère hépatique

La veine mésentérique inférieure se jette généralement dans la veine splénique.

Segmentation hépatique

Le foie se divise en 8 segments selon l'anatomie vasculaire (segments I à VIII). Cette segmentation est cruciale pour la chirurgie hépatique et l'interprétation radiologique.

Échographie hépatique

L'échographie évalue :

• Le tissu hépatique (texture, homogénéité)
• Les vaisseaux portes
• Les artères hépatiques
• Les veines sus-hépatiques
• Les voies biliaires

Le foie normal présente une échogénicité homogène. Un foie stéatosique montre une augmentation de l'échogénicité.

Tomodensitométrie (TDM) hépatique

Le scanner évalue les mêmes structures que l'échographie avec une meilleure résolution :

• Tissu hépatique
• Vaisseaux portes et hépatiques
• Artères
• Veines sus-hépatiques
• Voies biliaires

IRM hépatique

L'IRM offre les mêmes objectifs que l'échographie et le scanner, avec une excellente résolution des tissus mous.

Élastographie hépatique

L'élastographie est une technique non invasive qui mesure la rigidité (élasticité) du foie, reflet indirect de la fibrose hépatique. Elle repose sur la propagation d'ondes mécaniques dans le tissu : plus le foie est dur, plus les ondes se propagent vite. Les résultats s'expriment en kilopascal (kPa).

Principales techniques d'élastographie :

• Élastographie impulsionnelle transitoire (TE) : appareil dédié type Fibroscan®, sonde externe envoyant vibration mécanique avec ultrasons
• Élastographie par ondes de cisaillement (SWE) : intégrée à échographes modernes, cartographie locale de l'élasticité hépatique, plus polyvalente
• ARFI : variante utilisant impulsions ultrasonores focalisées
• Élastographie IRM : basée sur propagation d'ondes visibles en IRM, plus précise mais rare en routine

Indications de l'élastographie

• Bilan de fibrose hépatique dans hépatite B, C, D, NASH, alcoolisme chronique, autres maladies chroniques du foie
• Surveillance de progression ou régression de la fibrose après traitement
• Alternative moins invasive à la biopsie hépatique

Interprétation des valeurs :

• < 7 kPa : foie normal ou fibrose minime
• 7–9.5 kPa : fibrose significative
• 9.5–14 kPa : fibrose sévère

Imagerie des voies biliaires

L'échographie domine l'imagerie des voies biliaires. Elle permet :

• Dépistage des anomalies des voies biliaires
• Évaluation des voies hépatobiliaires en cas de douleurs de l'hypochondre droit
• Distinction entre causes intrahépatiques et extrahépatiques d'ictères
• Dépistage des masses hépatiques

Mesures en échographie des voies biliaires

Le diamètre transverse de la voie biliaire principale doit être < 7 mm chez un patient non cholécystectomisé. Ce diamètre peut varier selon l'âge. En cas de cholécystectomie, la voie biliaire principale s'élargit, et des diamètres de 10 à 12 mm peuvent être normaux.

Autres investigations disponibles

• Tomodensitométrie (TDM)
• Cholé-scintigraphie : rarement proposée
• RX abdomen sans préparation : quasi abandonnée
• IRM
• Cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPIRM)
• Cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE)
• Cholangiographie trans-hépatique

Pathologies des voies biliaires

Les principales incluent :

• Cholécystite aiguë
• Calculs biliaires
• Dilatation des voies biliaires
• Obstruction cholédocienne

Anatomie du pancréas

Le pancréas est une glande endocrine et exocrine localisée en espace rétropéritonéal avec :

• Épaisseur : 2 cm (1,5–3,5 cm)
• Longueur : 20 cm (15–25 cm)
• Hauteur : 5 cm max (3–8 cm, maximal au niveau de la tête)
• Forme, position et grand axe : variables

Subdivisions pancréatiques

• Tête : partie la plus large, au sein du duodénum, limitée par le pédicule hépatique, le duodénum et les vaisseaux mésentériques. Inclut le crochet (processus uncinatus)
• Isthme : devant l'axe veineux mésentérico-porte, derrière le pylore
• Corps : oblique vers le haut, la gauche et l'arrière, épousant la concavité rachidienne, devant la veine splénique, derrière l'estomac
• Queue : mobile entre les feuillets du ligament pancréato-splénique

Canaux pancréatiques

Le canal pancréatique principal (de Wirsung) s'étend de la queue à la tête en s'élargissant progressivement. Le canal pancréatique accessoire (de Santorini) draine parfois dans la papille duodénale mineure.

Voie biliaire principale et carrefour biliaire

Le cholédoque chemine à la partie postérieure de la tête pancréatique, le plus souvent superficiel mais parfois enfoui. Il rejoint le canal pancréatique principal pour former un canal commun débouchant à l'ampoule hépato-pancréatique (ampoule de Vater) au niveau de la papille duodénale majeure.

Vascularisation pancréatique

L'apport sanguin provient du tronc cœliaque (artère hépatique, gastrique, splénique) et de l'artère mésentérique supérieure, formant des arcades vasculaires duodéno-pancréatiques.

Échographie pancréatique

L'examen se réalise à jeun +/- remplissage gastrique par eau, avec sonde 1-6 MHz par voies sous-costale et trans-splénique.

• Visualisation : tête 90 %, corps et queue 50 % des échographies
• Échogénicité : ≥ à celle du foie, augmente avec l'âge (infiltration graisseuse)
• Apparence : homogène (sauf infiltration graisseuse hétérogène)
• Contours : réguliers, lisses

Scanner pancréatique

C'est l'examen de choix pour l'imagerie pancréatique :

• Glande : densité musculaire sans injection, contours lobulés (plus marqués chez sujets âgés)
• Rehaussement : homogène, maximal à 40–45 secondes
• Canal principal : calibre progressivement croissant queue→tête, structure hypodense linéaire régulière, parois non visibles
• Canaux secondaires et accessoire : parfois visibles

IRM pancréatique

Signal T1 intermédiaire (≥ ou légèrement < à celui du foie), hypersignal T1 si saturation du signal de graisse, signal T2 = celui du foie (diminué si graisse), absence d'hypersignal en diffusion, rehaussement homogène.

Pathologies pancréatiques

• Pancréatite chronique : visible au scanner avec modifications du parenchyme et des canaux
• Pancréatite aiguë : infiltration inflammatoire du pancréas
• Calcifications pancréatiques : signe de pancréatite chronique
• Pseudokystes : collections liquides post-inflammatoires

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Résumé des points clés

• Chaque segment du tube digestif requiert une approche d'imagerie adaptée selon les pathologies à rechercher
• L'anatomie précise et la vascularisation sont fondamentales pour interpréter les images radiologiques
• L'échographie domine pour les voies biliaires et le foie
• Le scanner reste l'examen de choix pour le pancréas, l'intestin grêle et les situations d'urgence
• L'IRM excelle pour les pathologies inflammatoires du grêle et du pelvis (déféco-IRM, fistules anales)
• L'élastographie offre une évaluation non invasive de la fibrose hépatique
• La connaissance des pathologies courantes (hernies hiatales, tumeurs, inflammations) guide le choix des techniques d'imagerie