Identité et données de santé numériques

Santé numérique : guide compréhensif

Définition et contexte de la e-santé

La e-santé ou santé numérique désigne l'application des technologies de l'information et de la communication (TIC) à l'ensemble des activités liées à la santé afin d'améliorer la prévention, le diagnostic, le traitement, la surveillance et la gestion des problèmes de santé. Elle intervient dans le soin, le pilotage des systèmes et la recherche. La stratégie nationale impose que tous les services numériques en santé soient sécurisés, éthiques et interopérables, répondant ainsi aux défis actuels : évolution démographique médicale, inégalités territoriales, hausse des maladies chroniques, vieillissement de la population et coordination entre professionnels.

Données de santé : nature et classification

Trois catégories principales

Les données de santé se divisent en trois catégories : les données de santé par nature (médicales, maladies, prestations de soins, traitements, handicaps), les données devenant données de santé par croisement avec d'autres données (poids + nombre de pas, sommeil + stress), et les données de santé par destination (utilisées à visée médicale, comme les mesures de fréquence cardiaque partagées avec un médecin).

Types et sources de données

Les données se structurent en données structurées (organisées selon des formats prédéfinis), semi-structurées (contenant des balises organisant l'information) et non structurées (sans format fixe). Elles proviennent de plusieurs sources : professionnels de santé, patients eux-mêmes, équipements médicaux, bases médico-administratives (PMSI, SNDS) et registres/cohortes.

Réglementation et protection

Une donnée de santé est toute information relative à la santé physique ou mentale d'une personne qui révèle son état de santé. Elle entre dans la catégorie des données personnelles sensibles, soumises au RGPD et supervisées par la CNIL. Les enjeux majeurs incluent la qualité des données, la protection de la confidentialité, l'interopérabilité et l'éthique pour éviter la discrimination ou les biais algorithmiques.

Systèmes d'information en santé et identification

Système d'Information en Santé (SIS)

Un Système d'Information en Santé est un ensemble structuré de ressources (matériels, personnels, procédures, logiciels) permettant de collecter, stocker, traiter et diffuser l'information. Son objectif est de collecter, analyser, stocker et partager les données médicales et administratives des usagers du système de santé, améliorant la qualité des soins tout en assurant la sécurité des données échangées.

Identitévigilance et identification des patients

L'identitévigilance regroupe l'ensemble des mesures pour garantir une identification fiable des usagers à toutes les étapes de leur prise en charge. Une erreur d'identification peut entraîner des conséquences graves : administration de soins inadaptés, erreurs diagnostiques, retards de prise en charge, collision de données ou création de doublons de dossiers. Depuis janvier 2021, l'Identité Nationale de Santé (INS) est obligatoire pour référencer les données de santé. L'INS se compose du matricule (NIR ou NIA), de 5 traits d'identité (nom, prénom, date de naissance, sexe, lieu de naissance) et de l'identifiant de l'organisme l'ayant attribué.

Identification des professionnels et établissements

Les professionnels de santé sont identifiés via le Répertoire Partagé des Professionnels (RPPS), qui remplace progressivement l'ancien répertoire ADELI. Les cartes CPx (CPS, CPE, CPA, CPF) sont des cartes d'identité professionnelles électroniques permettant l'accès aux services numériques de santé et aux structures de soins. Les établissements sont répertoriés dans le Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux (FINESS), chacun disposant d'un numéro FINESS unique.

Dossiers informatisés et outils de santé

Dossier Patient Informatisé (DPI)

Le DPI est un dossier médical numérique complet centralisant toutes les données de santé du patient lors de sa prise en charge. Il contient l'identification du patient (INS, nom, prénom, etc.), les comptes-rendus de consultations et séjours, les examens biologiques/imagerie et les prescriptions médicamenteuses. Seuls les professionnels participant à la prise en charge accèdent au DPI ; les patients peuvent en demander l'accès, la rectification ou l'effacement.

Dossier Usager Informatisé (DUI)

Le DUI est spécifique au secteur médico-social, centralisant données d'admission, d'accompagnement, de soins et de coordination des acteurs pour les patients en établissements médico-sociaux.

Dossier Pharmaceutique (DP)

Le DP développé par le Conseil National de l'Ordre des Pharmaciens sécurise la dispensation médicamenteuse en limitant les interactions et doublons de prescriptions. Il recense les médicaments délivrés au cours des 36 derniers mois (23 ans pour les vaccins, 5 ans pour les médicaments biologiques). Automatiquement créé, les patients disposent de 6 semaines pour s'opposer à sa création.

Outils de communication et partage de données

Mon Espace Santé

Mon Espace Santé est un espace personnel sécurisé centralisant les données de santé du patient, accessible via une plateforme numérique. Il intègre le Dossier Médical Partagé (DMP), une messagerie sécurisée, un agenda de santé et un catalogue d'applications certifiées. Pour les mineurs, le compte est automatiquement créé et rattaché aux représentants légaux, puis devient personnel à la majorité. Les mineurs peuvent masquer certains documents à leurs parents en raison du secret médical ou de motifs légitimes.

Dossier Médical Partagé (DMP)

Le DMP est un carnet de santé numérique sécurisant et conservant les données de santé accessibles par le patient via Mon Espace Santé. Automatiquement ouvert depuis 2022 lors de l'activation du profil Mon Espace Santé, il organise les données en espaces spécifiques (synthèses, traitements, analyses, imagerie, comptes-rendus, prévention, vaccinations, historique des remboursements). Le DMP n'a pas pour but de remplacer les DSI de chaque professionnel mais de regrouper les informations essentielles pour la coordination et la continuité des soins. Il est alimenté par l'Assurance Maladie, les professionnels de santé et le patient lui-même. Le patient maîtrise l'accès en bloquant des professionnels ou en masquant des documents. Les accès sont tracés et consultables.

Messagerie Sécurisée de Santé (MS Santé)

MS Santé est un espace de confiance réservé aux professionnels de santé sécurisant et traçant les échanges. Trois types de boîtes aux lettres existent : nominative, organisationnelle/de service et automatisée/applicative. La Messagerie Santé Citoyenne (MSS-c) intégrée dans Mon Espace Santé permet aux patients de communiquer avec leurs professionnels via un canal sécurisé. Le patient ne peut initier que certains échanges ; les professionnels écrivent à la messagerie sécurisée du patient depuis leur messagerie sécurisée professionnelle.

Précarité numérique et inclusion

Définition et enjeux

L'illectronisme affecte 15,1% de la population française (données INSEE 2021), caractérisant l'incapacité à utiliser les outils numériques. La précarité numérique en santé est toute situation où un usager ou professionnel rencontre des difficultés pour accéder, utiliser ou comprendre les technologies numériques. Environ 14 millions de Français sont en situation de précarité numérique (rapport France Assos Santé 2023), touchant particulièrement les habitants de zones rurales, les personnes âgées, les revenus modestes et celles en situation de handicap.

Conséquences pour les patients

L'accès aux services de santé en ligne est réduit pour les patients en précarité, entraînant une marginalisation. Le manque d'informations médicales en ligne limite leur compréhension de leur état de santé. Les retards de suivi sont fréquents du fait de la dépendance aux systèmes de rappel numériques.

Conséquences pour les professionnels

Les professionnels en zones rurales ou avec ressources limitées rencontrent des difficultés d'adoption des outils numériques, compromettant leur accès aux dossiers électroniques et à la coordination des soins. L'absence d'intégration numérique complique la gestion administrative, augmentant les risques d'erreurs et la charge de travail.

Dispositifs de soutien

Pour accompagner les usagers, plusieurs initiatives sont en place : les Espaces France Services offrant une assistance numérique pour accéder aux services publics de santé ; le Pass numérique permettant aux personnes en difficulté de se former aux outils numériques ; les modules e-learning de l'ANS et ARS pour une formation autonome ; les ambassadeurs Mon Espace Santé formés pour accompagner les patients ; les bornes de téléconsultations en pharmacies et maisons de santé palliant le manque d'équipement personnel. Pour les professionnels, la plateforme de e-learning de l'ANS offre des formations de base. Le programme France 2030 intègre les compétences numériques dans la formation initiale des étudiants en santé. Le Développement Professionnel Continu (DPC) propose des formations spécialisées. Les GRADeS (Groupements Régionaux d'Appui au Développement de la e-Santé) apportent un soutien technique régional. Des aides financières comme le Fonds pour la Modernisation des Hôpitaux et le dispositif Ma Santé 2022 soutiennent l'équipement des établissements et cabinets libéraux.

Systèmes et outils métiers

Structure du SIS

Le SIS s'organise autour de trois processus fondamentaux : le processus de pilotage (supervision et évaluation des activités), le processus de soin (prise en charge des patients) et le processus de support (ressources administratives). Le parcours patient traverse toutes les étapes depuis l'admission jusqu'à la sortie et le suivi à domicile.

Outils métiers et logiciels

Les logiciels d'imagerie médicale acquièrent, stockent et analysent les images (radiographies, scanners, IRM). Les viewers DICOM visualisent ces images. Les Systèmes de Gestion de Laboratoire (SGL) centralisent la gestion des échantillons, analyses et résultats. Au bloc opératoire, le Système de Gestion de Blocs Opératoires (SGBO) organise et suit l'activité, tandis que le Système de Gestion de l'Anesthésie (SGA) suit les constantes vitales et trace les actes anesthésiques. Les portails sécurisés (MS Santé, DMP), plateformes de télémédecine et outils comme ViaTrajectoire organisant les parcours de santé complètent l'écosystème.

Interopérabilité

L'interopérabilité est la capacité de matériels et logiciels différents à fonctionner ensemble et partager les informations. En santé, elle permet aux logiciels de partager les données patients. Le standard HL7 v2 facilite ces échanges. La France a établi le Cadre d'Interopérabilité des Systèmes d'Information de Santé (CI-SIS) définissant des normes techniques. L'interopérabilité se divise en trois niveaux : technique (compatibilité des protocoles), sémantique (compréhension identique des données) et organisationnelle (coordination entre entités). Elle offre des bénéfices majeurs : accès immédiat aux informations, réduction des erreurs médicales, amélioration de la coordination des soins.

Stockage et sécurité des données

Deux approches existent : le stockage local (on-premise) où les serveurs sont installés et gérés dans chaque hôpital, offrant un contrôle direct mais nécessitant des investissements coûteux et du personnel spécialisé ; le stockage dans le cloud où les serveurs sont loués via un fournisseur, offrant une scalabilité rapide et une sécurité renforcée par la redondance, mais créant une dépendance envers le fournisseur. Le modèle SaaS (Software as a Service) permet d'accéder aux applications en ligne par abonnement sans gérer localement installation, maintenance ou mises à jour. Les données de santé doivent se conformer au RGPD et être sauvegardées régulièrement pour garantir leur disponibilité et fiabilité.

Bouquet de Services aux Professionnels (BSP)

Le BSP est une plateforme centralisée permettant l'accès unifié via Pro Santé Connect au Dossier Médical Partagé, à la Messagerie Sécurisée et à d'autres outils, réduisant les tâches administratives et améliorant la communication entre soignants.

Outils numériques destinés aux patients

Mon Espace Santé et télémédecine

Au-delà du DMP, Mon Espace Santé offre des fonctionnalités permettant au patient de centraliser, partager et contrôler l'accès à ses données. Les plateformes de télémédecine facilitent les consultations et suivis médicaux à distance via smartphone, tablette ou ordinateur, avec accès direct aux ordonnances et comptes-rendus sur Mon Espace Santé. Les plateformes de prise de rendez-vous en ligne simplifient la réservation de consultations et envoient des rappels automatiques. Ameli.fr permet le suivi des remboursements et la gestion administrative, tandis que Santé.fr fournit des informations sur la prévention et l'offre de soins avec géolocalisation.

Objets connectés et applications mobiles

La m-santé (santé mobile) regroupe les pratiques utilisant dispositifs mobiles, applications de suivi d'activité et rappels de médicaments. Les objets connectés de bien-être et loisirs (montres, bracelets, balances connectées) suivent l'activité physique, le sommeil et le poids pour améliorer l'hygiène de vie. Les dispositifs médicaux connectés (glucomètres, tensiomètres, oxymètres) enregistrent des données biologiques pour le suivi de maladies chroniques, nécessitant une finalité médicale et le marquage CE selon le Règlement (UE) 2017/745. Les applications mobiles de santé téléchargeables collectent, analysent et transmettent des données en temps réel. Elles doivent sécuriser les informations, respecter les permissions essentielles et être conformes au RGPD. Une application est considérée comme un dispositif médical si elle a une finalité médicale, effectue une action sur les données produisant une information nouvelle et démontre un impact direct sur la santé du patient. Les applications de rappel médicamenteux ou de suivi sportif ne sont pas des dispositifs médicaux car elles n'effectuent pas d'acte diagnostique ou thérapeutique.

Évaluation de la fiabilité

La Haute Autorité de Santé (HAS) a créé un référentiel de 101 bonnes pratiques organisées en cinq domaines pour évaluer les applications et objets connectés n'étant pas des dispositifs médicaux, comblant le manque de réglementation et garantissant la sécurité et la confidentialité. Les professionnels de santé jouent un rôle essentiel en accompagnant les patients dans l'utilisation sécurisée de ces outils, en les informant de leurs limites et en veillant à ce qu'ils ne remplacent pas le suivi médical traditionnel.

Systèmes d'aide à la décision médicale

Définition et rôles

Les Systèmes d'Aide à la Décision Médicale (SADM), aussi appelés systèmes d'aide à la décision clinique ou CDSS, fournissent aux cliniciens des informations décrivant la situation clinique et les connaissances appropriées, améliorant la qualité des soins. Ils favorisent l'application des recommandations, réduisent les erreurs médicales, standardisent les pratiques et personnalisent les soins. Ils peuvent être simples (fenêtres d'information) ou sophistiqués (assistance active), intégrés aux logiciels existants ou autonomes, adaptés à divers utilisateurs dans différents contextes.

Domaines d'intervention

Les SADM interviennent en aide au diagnostic, à la prescription médicamenteuse, à la prise en charge thérapeutique, à la prévention/suivi/pronostic et en scores cliniques.

Processus de fonctionnement

Le processus comporte trois étapes : la caractérisation de la situation clinique collectant et structurant les données pertinentes (antécédents, symptômes, résultats de laboratoire) ; l'analyse des données utilisant deux approches principales — l'approche logico-symbolique reposant sur des règles explicites codées et l'approche par machine learning utilisant des modèles statistiques apprenants ; la génération et restitution d'un résultat présenté sous forme claire et compréhensible. Le clinicien conserve l'entière responsabilité de la décision finale.

Approche logico-symbolique

Cette approche repose sur trois composantes : la base de connaissance contenant règles et protocoles cliniques (recommandations de bonnes pratiques, RCP des médicaments, algorithmes décisionnels) ; la base de faits regroupant les données cliniques du patient ; le moteur d'inférence confrontant les données aux règles pour produire une recommandation adaptée.

Approche par Machine Learning

Cette approche repose sur des modèles statistiques apprenant à partir de données existantes sans règles préétablies. Les données d'entraînement incluent des variables cliniques structurées, des banques d'images annotées (imagerie médicale) et des textes médicaux annotés (comptes-rendus, observations cliniques, lettres de sortie), permettant au système d'apprendre à extraire automatiquement des informations pertinentes.

Applications pratiques

En imagerie médicale, les SADM avec IA analysent automatiquement les images pour détecter des anomalies (BoneView pour les fractures, PAROS pour les cancers de la prostate). En dermatologie, ils analysent les images de lésions cutanées pour le dépistage précoce des cancers de la peau. En ophtalmologie, ils identifient les anomalies visuelles (système IDx-DR pour la rétinopathie diabétique). Les modèles de langage de grande taille (LLM) issus de l'IA générative (Copilote Recos, Med-Gemini) permettent une interaction directe avec les professionnels, générant des recommandations en langage naturel et analysant textes et images pour formuler des hypothèses diagnostiques.

Biais et défis éthiques

Les biais de données résultent d'une représentation inégale des populations dans les données d'entraînement, limitant la précision pour les groupes sous-représentés et reproduisant les inégalités existantes. Les biais algorithmiques amplifient ces inégalités en détectant des patterns sans comprendre le contexte clinique. Le biais d'automatisation survient quand les cliniciens placent une confiance excessive dans les recommandations. Les enjeux éthiques majeurs incluent la transparence et l'explicabilité (opacité des modèles complexes compliquant la compréhension du raisonnement) ; la responsabilité et l'imputabilité (flou juridique sur les responsabilités en cas d'erreur) ; la confidentialité des données (dilemme entre précision médicale et protection de la vie privée, conformité RGPD) ; l'acceptabilité (fatigue des alertes réduisant l'efficacité) ; l'autonomie (risque de perte de sens critique des professionnels).

Télésanté et télémédecine

Définitions et histoire

La télésanté utilise les technologies de l'information pour fournir des services de soins à distance, incluant la télémédecine (actions par professionnels médicaux) et le télésoin (actes par professionnels paramédicaux). Historiquement, la télésanté remonte au 19ᵉ siècle avec l'invention du téléphone (1876), la première transmission d'ECG à distance (1906) et se modernise depuis les années 1950. Des jalons majeurs incluent l'adoption par la NASA (1960), le premier réseau en Norvège (1989), la promotion par l'OMS (1993), la loi HPST reconnaissant officiellement la télémédecine en France (2009), l'entrée en droit commun de la téléconsultation (2018) et l'adoption massive lors de la COVID-19.

Enjeux du système de santé

La télésanté répond à des défis majeurs : les déserts médicaux (plus de 5% de la population française en 2020 vivant dans des zones sous-dotées), la nécessité d'améliorer l'accès aux soins, la restructuration du système permettant moins de transports, un maintien au domicile plus long et une meilleure prise en charge des maladies chroniques, tout en réduisant les dépenses de santé.

Actes de télémédecine

La téléconsultation est une consultation vidéo entre un professionnel médical et un patient, pouvant être accompagné physiquement. Elle nécessite une vidéotransmission (pas de téléphone). En médecine générale, le patient doit être connu du médecin (consultation en présentiel dans les 12 mois) et orienté par son médecin traitant, sauf pour les mineurs, les urgences, l'absence de médecin traitant ou pour certaines spécialités à accès direct (gynécologie, ophtalmologie, psychiatrie, etc.). La téléexpertise permet à un professionnel de santé de consulter à distance l'avis d'un médecin sur une situation médicale (diagnostic, résultats, recommandations) via messagerie sécurisée, sans présence du patient et de manière asynchrone. 95% des requérants sont des médecins généralistes ; l'activité en Bretagne a été multipliée par 12 en 2022. La télésurveillance permet à un opérateur d'interpréter à distance des données de santé collectées au domicile via un dispositif médical numérique (DMN) fourni par un exploitant. Elle améliore le suivi, détecte rapidement les dégradations et prolonge le maintien à domicile. La téléassistance médicale consiste pour un professionnel de santé à assister à distance un autre professionnel lors d'un acte (ex. assistant neurologue lors d'une fibrinolyse). La régulation médicale est l'acte réalisé à distance par les médecins régulateurs du SAMU (centre 15), évaluant rapidement la situation et déclenchant la réponse médicale appropriée. Les assistants de régulation (ARM) prennent les appels initiaux. Le médecin régulateur peut prodiguer un conseil médical constituant une téléprescription, coordonne les hospitalisations et organise le transport.

Modalités réglementaires et outils technologiques

Les actes de télésanté doivent être réalisés sur des plateformes sécurisées, habilitées à traiter les données de santé, pas via des applications standard. Pour la téléconsultation, les plateformes de téléconsultation (Doctolib, Qare, Medaviz) permettent la prise de rendez-vous, la vidéo et l'accès aux ordonnances et comptes-rendus. Les télécabines sont des espaces équipés (balance, thermomètre, tensiomètre, stéthoscope, otoscope) permettant les téléconsultations accompagnées, généralement en pharmacies ou maisons de santé. Pour la téléexpertise, les plateformes de téléexpertise (Omnidoc) listent les médecins par lieu et spécialité, permettant l'échange de messages, photos et vidéos. Les choix sont souvent élaborés régionalement. Pour la télésurveillance, les plateformes collectent régulièrement les informations, alertent l'équipe en cas de dégradation et permettent l'ajustement du traitement. Le choix dépend de la pathologie (balance pour insuffisance cardiaque, questionnaires pour cancer).

Risques et considérations éthiques

Les consultations à distance peuvent être moins personnelles, ne convenant pas à tous les patients. Certains patients sont exclus en raison de précarité numérique ou de couverture internet insuffisante ; la téléconsultation assistée ou les cabines peuvent pallier ce problème. L'examen clinique est limité à distance, augmentant les risques d'erreurs ou de retards diagnostiques ; les consultations de suivi sont plus adaptées que les nouvelles problématiques nécessitant une évaluation en personne. Les enjeux éthiques majeurs sont la confidentialité des données de santé nécessitant des normes strictes de sécurité ; le consentement éclairé des patients devant comprendre les limites et risques ; l'équité dans l'accès aux soins pour éviter l'aggravation des inégalités.

Bénéfices de la télésanté

La télésanté améliore l'accès aux soins pour les populations éloignées et dépendantes, contribue à la prise en charge des maladies chroniques via la télésurveillance et favorise la collaboration entre professionnels, rompant l'isolement et renforçant les compétences. Son intégration dépend de la capacité des professionnels à adapter leurs stratégies selon les besoins des patients et à s'approprier les outils numériques pour une prise en charge hybride efficace.

Intelligence artificielle en santé

Définition et courants majeurs

L'Intelligence artificielle est l'ensemble des sciences, théories et techniques visant à réaliser des machines capables de simuler l'intelligence humaine. Deux courants majeurs existent : l'IA symbolique reposant sur des règles prédéfinies cherchant à imiter le raisonnement humain, et l'IA connexionniste s'appuyant sur des techniques mathématiques cherchant à imiter la mémoire et la réflexion humaines.

Machine Learning

Le Machine Learning (apprentissage automatique) est l'exemple emblématique de l'IA connexionniste. Il comprend quatre types d'apprentissage : supervisé, non supervisé, semi-supervisé et par renforcement ; quatre familles de modèles : régression, classification, partitionnement de données et association ; et une multitude de modèles : régression logistique, arbres de décision, forêts aléatoires, gradient boosting, réseaux de neurones, etc.

Résumé des points clés

La e-santé transforme le système de santé en centralisant les données (INS, DMP, DPI, DP), en facilitant la communication sécurisée (MS Santé, Mon Espace Santé) et en déployant des outils innovants (SADM, télésanté, m-santé). Elle exige l'interopérabilité des systèmes, la protection rigoureuse des données sensibles et l'inclusion numérique de tous les acteurs. L'IA enrichit l'aide à la décision médicale mais nécessite un encadrement éthique strict pour éviter les biais et garantir l'autonomie des cliniciens. La télésanté améliore l'accès géographique et la continuité des soins, tout en posant des défis d'équité numérique et de qualité clinique qui demandent une adoption réfléchie et inclusive.