Hépatites Virales B, D et C : Transmission, Diagnostic, Prévention, Traitement

Hépatites à Transmission Sexuelle, Sanguine et Materno-Fœtale (VHB, VHD, VHC)

Ce document traite des hépatites B, D et C, des infections virales hépatiques qui partagent des modes de transmission parentérale, sexuelle et materno-fœtale, et qui présentent un risque d'évolution vers des maladies hépatiques chroniques graves comme la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

1. Le Virus de l'Hépatite B (VHB)

Le VHB appartient à la famille des Hepadnaviridae, genre Orthohepadnavirus. C'est un virus à ADN, enveloppé, possédant une ADN polymérase avec une activité transcriptase inverse (RT).

1.1. Caractéristiques Particulières du VHB

• Malgré son enveloppe, le VHB est résistant dans le milieu extérieur et à la chaleur (plusieurs heures à ).

• La quantité de virus dans le sang des personnes infectées varie entre et virus/mL, ce qui implique un risque infectieux très élevé.

• Le virus est inactivé par l'eau de Javel, le Dakin et la chaleur à .

1.2. Implications pour les Soins

Les propriétés physiques du VHB exigent des mesures d'hygiène rigoureuses :

• Mesures universelles d'hygiène

• Décontamination rigoureuse du matériel médical

• Utilisation de matériel à usage unique

• Vaccination obligatoire du personnel de santé

1.3. Particule Virale et Antigènes

• La particule de Dane est la particule virale complète infectieuse.

• Le VHB est composé de trois antigènes (Ag) principaux, qui induisent la synthèse de trois types d'anticorps (Ac) spécifiques :

  • AgHBs (antigène de surface) : protéine d'enveloppe.

  • AgHBc (antigène du capside/core) : reste dans le foie, non détectable dans le sang.

  • AgHBe (antigène e).

• Ces Ag et Ac sont fondamentaux pour le diagnostic sérologique.

1.4. Épidémiologie du VHB

L'hépatite B est un problème majeur de santé publique mondiale, malgré un vaccin efficace et des traitements. On estime :

• 2 milliards de personnes infectées par le VHB.

• 250 millions de porteurs chroniques.

• 900 000 décès/an, et c'est la première cause de mortalité par cancer du foie (50% des hépatocarcinomes).

• 5 à 10% des causes de transplantation hépatique.

1.4.1. Répartition Géographique

1.4.2. Situation en France

• 1,2 million de personnes ont été ou sont infectées par le VHB.

• 140 000 personnes (>18 ans) sont atteintes d'hépatite B chronique (0,65% de la population).

• 2 500 nouvelles infections/an.

• Plus de la moitié des personnes infectées chroniques ignorent leur infection.

• Des différences existent selon la géographie, le sexe (H > F), et le pays d'origine.

1.5. Modes de Transmission du VHB

• Sexuelle : Le virus est présent dans le sperme et les sécrétions génitales, faisant de l'hépatite B une IST.

• Parentérale :

  • Transfusion sanguine : Avant 1974 (recherche AgHBs) et 2010 (ADN VHB par PCR en France).

  • Nosocomiale : Matériel médical contaminé et mal désinfecté (dialyse, soins dentaires, endoscopies, injections parentérales).

  • Toxicomanie intraveineuse : 80% des toxicomanes IV ont des marqueurs d'hépatite B.

  • Tatouage, piercing en cas de défaut d'hygiène.

  • Accidents d'Exposition au Sang (AES) chez les professionnels de santé (la vaccination est désormais obligatoire).

• Materno-fœtale :

  • Le plus souvent à la naissance (contacts sanguins mère-enfant, sécrétions génitales).

  • Post-natal par contact rapproché (salive) ou allaitement.

  • Le risque de transmission varie en fonction de l'infection maternelle.

• Intrafamiliale : Par contacts étroits avec salive et/ou sang (rasoirs, brosses à dents), favorisée par la promiscuité et des conditions sanitaires précaires.

1.6. Pouvoir Pathogène du VHB

• Le risque d'hépatite fulminante en phase aiguë est faible (<1%).

• La gravité principale réside dans le passage à la chronicité (persistance de l'AgHBs > 6 mois).

• L'évolution est différente selon l'âge au moment de l'infection :

  • Nouveau-né : risque de chronicité très élevé (90-95%)

  • Adulte : risque de chronicité plus faible (5-10%)

• L'hépatite B chronique évolue en plusieurs phases, pouvant mener à la cirrhose et au carcinome hépatocellulaire. Les lésions hépatiques sont majoritairement dues à la réponse immunitaire T cytotoxique.

• L'hépatite B aiguë est une Maladie à Déclaration Obligatoire (MDO).

1.7. Diagnostic Virologique du VHB

Le diagnostic repose sur la sérologie (prélèvement sanguin) et la PCR quantitative (charge virale) pour le suivi.

1.7.1. Contexte de Prescription

• Dépistage de l'hépatite B (en dehors de tout signe clinique).

• Devant un tableau d'hépatite aiguë (augmentation des transaminases, >10x la normale ALAT).

• Contrôle de vaccination (présence et taux d'Ac).

• Diagnostic d'hépatite B chronique.

• Suivi virologique et efficacité du traitement d'une hépatite B chronique.

1.7.2. Marqueurs et Interprétation

La sérologie hépatite B recherche plusieurs marqueurs :

• Ag HBs

• Ac anti-HBs

• Ac anti-HBc totaux (IgG + IgM)

• Ac anti-HBc IgM (seuls)

• Ag HBe

• Ac anti-HBe

Règles d'interprétation simplifiées :

1. Si Ag HBs détectable : infection en cours (aiguë ou chronique). Dépister VIH et VHC. Dépister le conjoint et les enfants.

2. Les Ac anti-HBc sont une cicatrice immunitaire, persistante à vie (IgG). Les IgM apparaissent en phase aiguë.

3. Les Ac anti-HBs sont des anticorps protecteurs. Ils apparaissent à la guérison ou après vaccination.

4. Le système HBe (Ag et Ac) est utile pour le suivi des hépatites chroniques, avec la charge virale VHB.

1.7.3. Profils Sérologiques Clés

En cas d'hépatite B chronique, on déterminera l'Ag HBe, Ac anti-HBe et la charge virale VHB pour évaluer la réplication virale, corréler à l'évolution vers la cirrhose/cancer, et suivre l'efficacité du traitement.

1.8. Traitement et Prévention du VHB

1.8.1. Prévention Générale

• Mesures d'hygiène, matériel à usage unique.

• Utilisation de préservatifs (IST).

1.8.2. Vaccination

Le vaccin hépatite B (recombinant) est essentiel, bien toléré, et protège du cancer du foie.

Politique de vaccination en France :

• Obligatoire pour les nourrissons depuis le 1er janvier 2018 (rattrapage pour les moins de 16 ans).

• Obligatoire pour le personnel et les étudiants de santé.

• Recommandée pour les personnes à risque élevé d'exposition (ex: partenaires sexuels de sujets positifs, voyageurs, toxicomanes IV, dialysés, greffés, détenus, professionnels à risque).

• Un titre d'Ac anti-HBs > 10 mUI/mL indique l'immunisation (> 100 mUI/mL pour le personnel médical).

1.8.3. Prévention de la Transmission Materno-Fœtale et Dépistage

• Dépistage de l'AgHBs obligatoire au 6ème mois de grossesse (recommandation actuelle : au 1er trimestre).

• Si AgHBs positif chez la mère, le nouveau-né reçoit un protocole de sérovaccination (immunoglobulines spécifiques + vaccin) dans les 24-48h après la naissance.

• Dépistage sérologique obligatoire chez tous les donneurs de sang/organes/tissus/lait.

1.8.4. Traitement

• Phase aiguë : traitement symptomatique.

• Phase chronique : Le traitement n'est pas systématique et doit être évalué par un spécialiste (Interféron, antiviraux spécifiques du VHB).

• Certains inhibiteurs de transcriptase inverse (comme le ténofovir, utilisé pour le VIH) sont actifs sur le VHB.

• La guérison (perte de l'AgHBs et apparition des Ac anti-HBs) est rare (environ 5%).

• Le traitement est souvent au long cours, son objectif est de maintenir une charge virale basse pour ralentir la progression des lésions hépatiques.

2. Le Virus de l'Hépatite Delta (VHD)

Le VHD est un petit virus à ARN défectif, satellite du VHB. Il ne peut se répliquer qu'en présence du VHB.

2.1. Modes de Contamination et Épidémiologie

• Modes de contamination identiques à ceux du VHB.

• Infection possible uniquement chez une personne déjà infectée par le VHB (surinfection) ou co-infectée en même temps avec le VHB (co-infection).

• En France, il est principalement retrouvé chez les usagers de drogues injectables et les personnes originaires de zones de forte endémicité VHB.

• Environ 5% des porteurs de l'AgHBs sont infectés par le VHD.

2.2. Pouvoir Pathogène

• Le VHD aggrave l'hépatite B et majore de 10 à 20 fois le risque d'hépatite B fulminante.

• Il augmente également le risque d'évolution rapide vers une hépatite chronique active et/ou une cirrhose.

• Il peut évoluer en hépatite aiguë ou chronique.

2.3. Diagnostic et Prévention

• Il est important de dépister l'hépatite delta chez tout patient AgHBs positif.

• Le diagnostic de première intention repose sur la sérologie (IgG anti-VHD). Si positive, une PCR VHD est réalisée pour distinguer une infection chronique d'une infection guérie.

• La vaccination contre le VHB protège également contre l'infection par le VHD.

3. Le Virus de l'Hépatite C (VHC)

Le VHC appartient à la famille des Flaviviridae, genre Hépacivirus. C'est un virus à ARN, enveloppé, avec 6 génotypes et plus de 65 sous-types.

3.1. Découverte et Variabilité Virale

• Découvert en 1989 par biologie moléculaire, ce fut le principal responsable des hépatites post-transfusionnelles.

• La variabilité virale (génotypes) rendait autrefois nécessaire le typage pour le traitement. Actuellement, les antiviraux spécifiques sont pan-génotypiques, rendant le typage moins critique, sauf en cas d'échec de traitement ou pour des études épidémiologiques.

3.2. Modes de Transmission Principaux

La transmission du VHC est principalement sanguine.

• Transfusion sanguine : Principale voie avant 1991 en France. Le risque résiduel actuel est très faible grâce au dépistage des anticorps anti-VHC (1991), du dosage des transaminases (1992) et du Dépistage Génomique Viral (DGV) par PCR (2011).

• Greffes d'organes et tissus : Avant le dépistage sérologique des donneurs (1991).

• Toxicomanie : Voie principale actuelle dans les pays riches, par partage de matériel d'injection ou nasal (paille).

• Nosocomiale : Matériel médical contaminé et défaut d'hygiène (hémodialyse, gestes invasifs, soins dentaires), en nette diminution.

• Accidents d'Exposition au Sang (AES).

En France, 60 à 80% des hépatites C dépistées sont liées aux transfusions anciennes ou à la toxicomanie.

3.3. Autres Modes de Transmission

• Sexuelle : Très faible, contrairement au VHB et VIH. Des épidémies récentes chez les HSH sont liées à des pratiques avec risque de plaies et contacts sanguins.

• Materno-fœtale : Faible (<5%), majorée en cas de co-infection VIH-VHC (10-20%). La transmission par le lait n'est pas prouvée.

• Intrafamiliale occulte : Par contacts sanguins (rasoirs, brosses à dents) ou soins à l'étranger dans des zones d'endémie.

3.4. Épidémiologie du VHC

Un problème mondial de santé publique avec 1 million de nouvelles infections/an. La gravité réside dans la fréquence des formes chroniques (70%) et le risque de cirrhose et de cancer du foie. On estime à 50 millions le nombre de personnes ayant une hépatite C chronique dans le monde.

En France (chiffres 2016), la prévalence de l'ARN du VHC est estimée à 0,3%, soit 134 000 personnes atteintes d'une infection chronique.

3.5. Pouvoir Pathogène

• Le taux de passage à la chronicité d'une hépatite C est très élevé (environ 70%). Une infection chronique peut évoluer vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire.

3.6. Diagnostic Virologique du VHC

3.6.1. Contexte de Prescription

• Devant un tableau d'hépatite aiguë.

• Pour le dépistage de l'hépatite C.

• Pour le diagnostic d'hépatite C chronique après un dépistage positif.

• Pour le bilan virologique pré-thérapeutique et le suivi de l'efficacité thérapeutique.

3.6.2. Dépistage et Diagnostic

• La sérologie recherche les Ac anti-VHC (IgG) par technique ELISA.

• Des TROD VHC (Tests Rapides d'Orientation Diagnostique) existent (salive ou sang capillaire), avec confirmation nécessaire par test en laboratoire.

• La présence d'Ac anti-VHC indique un contact avec le virus mais ne distingue pas l'infection guérie de l'infection chronique.

• Pour confirmer une infection active ou une hépatite aiguë et établir le diagnostic de chronicité, une PCR quantitative (charge virale) VHC est requise. La PCR se positive 12 jours après le contage.

3.6.3. Interprétation des Résultats

• Ac anti-VHC + et charge virale indétectable : Hépatite C guérie.

• Ac anti-VHC + et charge virale détectable : Hépatite C aiguë ou chronique (plus souvent chronique si l'exposition n'est pas récente).

• Le typage du virus (génotype) est encore réalisé pour des raisons épidémiologiques.

3.7. Traitement et Prévention du VHC

3.7.1. Prévention

• Mesures d'hygiène universelles (gants, décontamination).

• Matériel à usage unique.

• Dépistage pour les dons de sang, organes, tissus, lait.

• Programmes de lutte contre la toxicomanie.

• Préservatifs en cas de partenaires sexuels multiples.

• Pas de vaccin contre l'hépatite C.

3.7.2. Traitement

• Existence d'antiviraux spécifiques du VHC (AAD), actifs sur tous les génotypes.

• Ces molécules ciblent des étapes clés du cycle de réplication du VHC :

  • Anti-polymérases (inhibiteurs de NS5B) : finissent en ...BUVIR (ex: sofosbuvir).

  • Anti-protéases (inhibiteurs de NS3) : finissent en ...PREVIR (ex: glécaprévir).

  • Anti-NS5A (inhibiteurs de NS5A) : finissent en ...ASVIR (ex: daclatasvir).

• Ces molécules sont utilisées en association pour éviter la sélection de virus résistants.

• Le traitement est court (8 à 12 semaines), bien toléré, et permet une guérison dans > 95% des cas (charge virale indétectable 6 mois après l'arrêt).

• La guérison n'immunise pas contre une réinfection, ce qui implique un suivi si les conduites à risque persistent.

3.8. Récapitulatif et Points Clés

Les hépatites B, D et C partagent des voies de transmission (parentérale, sexuelle, materno-fœtale) et des risques d'évolution vers la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire. Le dépistage précoce est crucial.

• Hépatite B (VHB) :

  • Risque de chronicité selon l'âge : 5-10% chez l'adulte, 90-95% chez le nouveau-né.

  • Diagnostic sérologique : AgHBs, Ac anti-HBs, Ac anti-HBc. Chronicité si AgHBs positif > 6 mois.

  • Prévention TMF par dépistage AgHBs maternel au 1er trimestre et sérovaccination du nouveau-né si besoin.

  • Traitement chronique au long cours ; guérison rare mais ralentit la progression.

  • Vaccin recombinant obligatoire pour nourrissons et personnel soignant.

• Hépatite D (VHD) :

  • Virus défectif, ne peut infecter qu'une personne déjà atteinte de VHB (surinfection ou co-infection).

  • Facteur aggravant de l'hépatite B. Dépister les IgG anti-VHD chez tout patient AgHBs positif.

  • La vaccination VHB protège indirectement contre le VHD.

• Hépatite C (VHC) :

  • Principale voie de transmission actuelle en France : toxicomanie et pratiques sexuelles à risque (HSH).

  • Risque de chronicité dans 70% des cas.

  • Diagnostic par sérologie (Ac anti-VHC), puis confirmation de l'infection active par PCR (charge virale).

  • Pas de vaccin. Traitement par antiviraux spécifiques (AAD) très efficace (>95% de guérison).