Hémostase : Mécanismes, Acteurs et Diagnostics

Hématologie : Éléments du Sang et Hémostase

I. Cellules Sanguines Spécifiques

A. Lymphocytes

• Dans le sang périphérique, la majorité des lymphocytes sont de type T.

• Ces cellules sont de petite taille avec un rapport noyau/cytoplasme (N/C) élevé et une chromatine bien "mottée".

• Il existe aussi des lymphocytes réactionnels.

• Les cellules Natural Killer (LNK) sont plus grandes et possèdent des granulations plus grosses que les éosinophiles.

• La plupart des organes lymphoïdes produisent des lymphocytes B (LB), tandis que les lymphocytes T (LT) sont majoritairement circulants.

• L'immunophénotypage permet de différencier les LB, LT et LNK grâce à des anticorps marqués.

B. Cellules de la Moelle Osseuse

• Deux types de cellules peuvent être observés :

  • Les ostéoblastes :

    • Fabriquent l'os.

    • Possèdent un noyau unique unilobé et un cytoplasme abondant.

    • Sont des cellules mésenchymateuses.

  • Les ostéoclastes :

    • Détruisent l'os.

    • Sont multinucléés (nombreux noyaux ovales) avec un nucléole (Lila).

    • Sont des cellules hématopoïétiques multipotentes.

C. Mastocytes

• Proviennent de cellules myéloïdes multipotentes.

• Leur cytoplasme est rempli de granules basophiles, mais le noyau (arrondi ou fusiforme) reste visible.

II. Hémostase : Mécanismes et Acteurs

L'hémostase est l'ensemble des mécanismes physiologiques assurant la prévention des saignements et l'arrêt des hémorragies dues à des lésions vasculaires.

A. Phases de l'Hémostase

En cas de rupture vasculaire (ex: capillaires), plusieurs acteurs interviennent : la paroi vasculaire elle-même, les plaquettes, les facteurs de coagulation et les facteurs de dissolution du caillot (plasmine et fibrinolyse). Un équilibre physiologique existe entre la coagulation et la dissolution.

1. Hémostase primaire :

   • Arrête initialement le saignement.

   • Le caillot formé (clou plaquettaire ou thrombus blanc) n'est pas stable et peut se rompre en cas de nouveau choc.

2. Coagulation :

   • Consolide le caillot.

   • Le caillot de fibrine insoluble est stable et ne saignera plus, sauf lors de la fibrinolyse.

3. Fibrinolyse :

   • Assure la dissolution du caillot une fois la lésion réparée.

B. Acteurs Clés de l'Hémostase

• La paroi vasculaire.

• Les plaquettes.

• Les facteurs de coagulation : une série de protéines plasmatiques, désignées par des chiffres romains (ex: Facteur I, II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XII, XIII).

  • Les facteurs activés sont désignés par un 'a' (ex: IIa, Xa).

• Facteurs de dissolution du caillot : plasmine et fibrinolyse.

C. Les Voies de la Coagulation

Le processus de coagulation est complexe et implique trois voies principales qui convergent :

Voie	Facteur	Nom	Origine	Vit. K	Demi-vie	Qté min. néc.
Commune	I	Fibrinogène	Foie	-	3-4 J	0.8 g/l
Commune	II	Prothrombine	Foie	+	3-5 J	40 %
Commune	V	Proaccélérine	Foie	-	12-36 h	10-15 %
Commune	X	F. Stuart	Foie	+	36-48 h	40 %
Commune	XIII	Stabilise la fibrine	Foie	-	6 j	3-5 %
Intrinsèque	XII	F. Hageman	Foie	-
Intrinsèque	XI	F. Rosenthal	Foie	-	2-4 j	40 %
Intrinsèque	IX	F. antihémo B	Foie	+	24 h	40 %
Intrinsèque	VIII	F. antihémo A	Foie	-	10-14 h	40 %
Extrinsèque	III	Thrombo tissulaire	Foie	-
Extrinsèque	VII	Proconvertine	Foie	+	4-5 h	5-10 %

Les facteurs I, III, VIII et IX sont particulièrement importants à connaître (nom + numéro).

• Beaucoup de facteurs de coagulation sont synthétisés par le foie ; une atteinte hépatique (ex: cirrhose) peut donc affecter la coagulation.

• Certains facteurs sont vitamine K-dépendants (II, VII, IX, X, Protéine C et S).

• Les facteurs V et VIII C sont très labiles (se dégradent rapidement).

III. Hémostase Primaire : Détails et Tests

A. Étapes de l'Hémostase Primaire

1. Vasoconstriction :

   • Réduction transitoire (40% maximum) du diamètre du vaisseau, diminuant le flux sanguin.

2. Temps plaquettaire (formation du clou plaquettaire) :

   • Lorsqu'un vaisseau est lésé, les structures sous-endothéliales (membrane basale, collagène) sont exposées.

   • Les plaquettes adhèrent au sous-endothélium grâce au facteur de von Willebrand.

   • Les plaquettes activées changent de forme et libèrent des granules denses et alpha (contenant des substances procoagulantes).

   • La synthèse de TXA2 (thromboxane A2) à partir de ces plaquettes favorise la formation du thrombus blanc.

   • Cette phase est réversible et le clou plaquettaire n'est pas encore stable.

B. Évaluation de l'Hémostase Primaire

Historiquement, on utilisait le temps de saignement (incision au lobe de l'oreille ou à l'avant-bras). Actuellement, le test le plus courant est le PFA-100™ (Platelet Function Analyzer).

• Le PFA-100™ :

  • Détecte les troubles congénitaux ou acquis de la fonction plaquettaire (ex: urémie, maladie de von Willebrand).

  • Utilise des cartouches à usage unique contenant une membrane avec une ouverture centrale (150 µm) recouverte de collagène (1er stimulus) et d'épinéphrine ou ADP.

  • Le sang est aspiré et les plaquettes sont exposées à des forces de cisaillement.

  • Mesure le temps d'obstruction (temps entre le début de l'analyse et l'obturation complète de l'orifice).

  • Est influencé par :

    • Le taux d'hématocrite : s'il diminue, le débit (et la force de cisaillement) augmente, affectant le résultat.

    • Le taux de plaquettes.

    • Le facteur de von Willebrand.

    • Certains lipides ingérés (acides gras) ou médicaments (aspirine).

    • L'hémolyse (l'Hb libre stimule les plaquettes).

C. Conditions Pré-analytiques pour les Tests d'Hémostase

• Prélèvement :

  • Garrot modérément serré et maintenu brièvement.

  • Ponction veineuse franche.

  • Tube hémostase (bouchon bleu clair, citraté) rempli en deuxième pour éviter la contamination par des facteurs tissulaires.

  • Mélange homogène par mouvements lents.

  • Pour la fibrinolyse (D-dimères, PDF) : patient à jeun et sans alcool (6h auparavant).

  • Pour la numération plaquettaire : tube EDTA (FHL). Si thrombopénie induite par EDTA, utiliser un tube ACD.

• Conservation :

  • Les facteurs de coagulation sont labiles (ex: V, VIII C).

  • Les échantillons doivent être acheminés rapidement au laboratoire (si possible dans les 4h, et conservés à moins de 7°C) pour éviter l'activation du facteur VII et la modification des fonctions plaquettaires.

• Sources d'erreurs : prélèvement incorrect, altération de l'échantillon (hémolyse, lactescence), microthrombi, ou médicaments.

IV. Coagulation : Tests en Routine

L'évaluation de la coagulation explore la voie extrinsèque, intrinsèque et commune.

A. Temps de Quick (TQ) ou Taux de Prothrombine (TP)

• Explore la voie extrinsèque jusqu'à la voie commune.

• Exprimé en secondes ou en pourcentage (taux de prothrombine, VN : 70-100%).

• INR (International Normalized Ratio) : Indispensable pour les patients sous anti-vitamine K, car les réactifs varient entre laboratoires.

  • L'ISI (Index de Sensibilité International) est un coefficient de correction.

• Principe du test : Plasma citraté + thromboplastine tissulaire (inovine) + Ca²⁺ à 37°C. Mesure du temps d'apparition du caillot.

• Un allongement du TQ/diminution du TP indique :

  • Un déficit (congénital ou acquis) d'un ou plusieurs facteurs de la voie extrinsèque ou commune.

  • Une atteinte hépatique (site de synthèse des facteurs).

  • Un traitement par anti-vitamine K (AVK).

    • Les AVK sont des analogues de la vitamine K qui bloquent la carboxylation des facteurs II, VII, IX, X, Protéine C et S, rendant ces facteurs inactifs.

    • Le TQ est le plus sensible aux AVK.

    • Médicaments comme le Sintrom sont des AVK.

B. Temps de Céphalines + Activateur (TCA ou TCK)

• Explore la voie intrinsèque jusqu'à la voie commune.

• Résultats en secondes, non convertibles en valeur internationale.

• Principe du test : Plasma citraté + patrontin (céphaline + activateur comme le kaolin) + Ca²⁺ à 37°C. Mesure du temps de coagulation après incubation.

• Un allongement du TCA est dû à :

  • Un déficit congénital du facteur VIII (hémophilie A) ou d'autres facteurs de la voie intrinsèque.

  • Une atteinte hépatique sévère.

  • Un traitement par anticoagulant (ex: héparine).

  • Une pathologie comme la Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD).

  • La présence d'anticorps antiphospholipides.

• Si le TCA est allongé et n'est pas corrigé par l'ajout de plasma témoin, on suspecte des anticoagulants acquis.

C. Temps de Thrombine (TT)

• Explore la fibrinoformation, à l'exception du facteur XIII.

• Valeurs normales : 18-20 secondes. Pathologique si > témoin + 6 secondes.

• Principe du test : Plasma entier + thrombine très diluée + Ca²⁺.

• Le TT est utilisé pour détecter la présence d'anticoagulants physiologiques.

• Il est souvent couplé à un dosage du fibrinogène (protéine de l'inflammation, VN : 2 à 4 g/L).

  • Le dosage du fibrinogène utilise du plasma dilué et de la thrombine pure pour assurer une coagulation complète.

• Problèmes possibles :

  • Trop de fibrinogène (inflammation).

  • Trop peu de fibrinogène (atteinte hépatique, CIVD, activation fibrinolyse).

  • Traitement par anticoagulant.

D. Autres Tests de Coagulation

• Temps de reptilase : similaire au TT, mais insensible aux anticoagulants physiologiques (notamment l'héparine).

• Test au bleu de toluidine (BT).

V. Pathologies et Traitements

A. Maladies de von Willebrand (vW)

• Affection constitutionnelle (autosomale) et fréquente de l'hémostase primaire.

• Anomalie quantitative ou qualitative du facteur de von Willebrand (vWF).

• Le vWF est composé de glycoprotéines synthétisées par les cellules endothéliales et les mégacaryocytes. Seuls les multimères de haut poids moléculaire interviennent dans l'adhésion plaquettaire au sous-endothélium via la glycoprotéine GP1B.

• Le vWF circule étroitement lié au facteur VIII C. Une diminution du vWF entraîne une diminution du transport du FVIII C, affectant l'hémostase primaire et la coagulation.

• Classification par dosage immunologique :

  • Type 1 : déficit quantitatif hétérozygote (~50% de déficit). Affecte l'hémostase primaire, pas la coagulation.

  • Type 2 : déficit qualitatif avec défaut d'action de la molécule

(plusieurs sous-types). Le FVIII C n'est pas affecté.

Type 3 : absence totale de vWF (homozygote type 1).

B. Hémophilies

• Maladies hémorragiques héréditaires récessives liées au chromosome X (touche majoritairement les hommes).
• Due à une anomalie moléculaire d'un facteur anti-hémophilique.
• Hémophilie A : déficit en Facteur VIII C (90% des cas).
• Hémophilie B : déficit en Facteur IX.
• Symptômes similaires : saignements spontanés ou provoqués (articulations, muqueuses, etc.).
• Gravité :
  • Grave : < 2% de facteurs.
  • Modéré : 2-5%.
  • Léger : 6-25%.
• Diagnostic : PFA et TQ normaux ; TCA allongé.
• Traitement : perfusion prophylactique régulière de facteurs hémophiliques.

C. Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD)

• Formation de caillots multiples dans les vaisseaux, entraînant une consommation des facteurs de coagulation et des plaquettes.
• Peut être mortelle, syndrome activé par des infections, leucémies, destructions tissulaires (brûlures), etc.
• Les patients passent d'un état hypercoagulable à un état hémorragique.
• Augmentation des D-dimères et PDF (produits de dégradation de la fibrine), diminution du fibrinogène, thrombopénie, allongement du TQ et TCA.
• Traitement : transfusion de plaquettes et plasma pour stabiliser.

D. Traitements Anticoagulants et Anti-agrégants

Les médicaments anticoagulants sont essentiels pour prévenir les thromboses.

1. Anti-vitamine K (AVK) :
   • Inhibent l'action de la vitamine K au niveau hépatique, réduisant l'activité des facteurs II, VII, IX, X, C et S.
   • Ex: Sintrom.
   • Action retardée, surveillance par l'INR. Risque de nécrose et hémorragies.
   • L'alimentation en vitamine K doit être stable pour éviter les déséquilibres (ex: choux, salades).
2. Héparines :
   • Mucopolysaccharides qui augmentent l'efficacité de l'antithrombine III (AT3).
   • AT3 inhibe la thrombine (IIa), et les facteurs XIa et IXa.
   • Héparines de Haut Poids Moléculaire (HHPM) : administrées en perfusion, allongent le TCA, agissent sur le IIa et Xa.
   • Héparines de Bas Poids Moléculaire (HBPM) : injectées par le patient (ex: Fraxiparine), n'allongent pas le TCA, agissent préférentiellement sur le Facteur Xa.
   • Effets secondaires : alopécie, thrombopénies, ostéoporose, hémorragies. Antidote : sulfate de protamine.
3. Nouveaux Anticoagulants Oraux (NAOC) :
   • Agissent directement sur un facteur spécifique (ex: inhibiteurs de Xa ou IIa).
   • Ne nécessitent pas de tests spécifiques de routine pour leur surveillance.
4. Anti-agrégants plaquettaires :
   • Utilisés en cas d'hyperfonctionnement plaquettaire pour prévenir les thromboses artérielles.
   • Aspirine :
     • Inhibe la cyclo-oxygénase (COX) des plaquettes, bloquant la synthèse du TXA2 (vasoconstricteur et pro-agrégant).
     • Effet irréversible sur les plaquettes (dure ~1 semaine, le temps du renouvellement plaquettaire).
     • À faible dose (ex: 200mg 2x/semaine), elle inhibe le TXA2 sans bloquer la prostacycline (vasodilatateur et anti-agrégant) des cellules endothéliales.
   • Dipyridamol (Persantine) :
     • Inhibe la phosphodiestérase plaquettaire, augmentant l'AMP cyclique intraplaquettaire.
     • Augmente aussi l'adénosine sanguine (inhibiteur des fonctions plaquettaires, vasodilatateur).
   • Ticlopidine (Ticlid) :
     • Empêche la fixation du fibrinogène sur le complexe GP2P3A des plaquettes activées par l'ADP.

VI. Fibrinolyse : Dissolution du Caillot

La fibrinolyse assure la dissolution du caillot de fibrine.

A. Mécanisme

• Le précurseur, le plasminogène (synthétisé par le foie), est transformé en plasmine.
• La plasmine dégrade la fibrine, le fibrinogène, les facteurs V, VIIIc et vWF.
• Le plasminogène est activé par des enzymes protéolytiques :
  • Activateur Tissulaire du Plasminogène (TPA) : libéré par les cellules endothéliales (en grande quantité lors d'un caillot ou traumatisme).
  • Urokinase : puissant activateur, présent dans l'urine.
  • Kinigénine de Haut Poids Moléculaire (KHPM), Facteur XII, et Prékallicréine (PK) peuvent aussi activer le plasminogène, souvent en présence de PK.

B. Régulation et Inhibiteurs

• Les inhibiteurs naturels de la plasmine sont l'alpha-2 antiplasmine, l'alpha-2 macroglobuline et l'alpha-1 anticrypsine.
• Le PAI (inhibiteur de l'activateur du plasminogène) inhibe le TPA et l'urokinase.

C. Exploration de la Fibrinolyse

• Pas d'analyse directe. On mesure indirectement les produits de dégradation du caillot (après 36-72h).
• Les D-dimères : produits spécifiques de la dégradation de la fibrine.
• Les PDF (Produits de Dégradation du Fibrinogène et de la Fibrine).
• Une augmentation de ces marqueurs indique qu'un ou des caillots ont été détruits.

VII. Anticoagulants Physiologiques

Plusieurs systèmes naturels régulent la coagulation pour éviter les thromboses excessives.

A. Antithrombine III (AT3)

• Se trouve dans le sang.
• Inhibe la thrombine (IIa), les facteurs XIa et IXa.
• Action lente et progressive, mais est fortement potentialisée en présence d'héparine (co-facteur).

B. Protéine C (PC) et Protéine S (PS)

• Facteurs vitamine K-dépendants, cofacteurs l'un de l'autre.
• Inhibent les facteurs Va et VIIIa (cofacteurs de la génération de thrombine).
• La thrombine active la Protéine C quand elle se fixe sur la thrombomoduline (TM) endothéliale.
• La PS est active sous sa forme libre (non liée à la C4-binding protein).
• Les déficits en PC ou PS peuvent entraîner des troubles de la coagulation.
• APC-résistance : Résistance à la protéine C activée. Si le TCA reste normal ou diminue après ajout de PC, c'est un signe. Souvent due à une mutation du Facteur V Leiden, rendant le FV résistant à l'inactivation par la PCa.

VIII. Leucocytes : Types et Fonctions

A. Polynucléaires Neutrophiles (PNN)

Principaux phagocytes du système immunitaire inné, spécialisés dans la lutte antibactérienne.

1. Mobilité : Cellules mobiles et déformables, capables de margination (adhésion aux parois capillaires) et de diapédèse (sortie des vaisseaux).
2. Chimiotactisme : Attirés vers les sites d'infection par des substances bactériennes ou des composants du complément.
3. Dégranulation : Libération des contenus des granules (primaires et secondaires) au site d'infection, provoquant une inflammation.
   • Granules primaires : myélopéroxydase, hydrolases acides, élastase, lysozyme.
   • Granules secondaires : lysozyme, lactoferrine, collagénase, phosphatases alcalines.
4. Phagocytose : Ingestion et inclusion des corps étrangers (notamment bactéries opsonisées) dans des vacuoles (phagosomes).
5. Bactéricidie : Destruction des bactéries (rôle clé de la myélopéroxydase).
6. Digestion : Expulsion du matériel digéré ; les neutrophiles meurent en formant le pus.

B. Éosinophiles

• Phagocytent les complexes antigène/anticorps.
• Attirés par l'histamine.
• Rôle majeur dans la destruction des larves et parasites (sensibilisés par des anticorps).
• Une augmentation (éosinophilie) est souvent associée à des infections parasitaires ou allergies.

C. Basophiles

• Riches en histamine.
• Interviennent dans l'hypersensibilité retardée et sont responsables des réactions anaphylactiques, urticaires et asthme.
• Un taux élevé peut indiquer une pathologie hématologique tumorale (ex: leucémie myéloïde chronique), surtout si d'autres lignées sont également augmentées.

D. Monocytes/Macrophages

• Fonction comparable aux neutrophiles (phagocytose et élimination des bactéries).
• Les monocytes circulent dans le sang et se transforment en macrophages dans les tissus.
• Les macrophages ont une durée de vie plus longue et sont impliqués dans l'élimination des cellules âgées, des déchets.
• Ils jouent un rôle clé dans la réponse immunitaire (présentation d'antigènes).
• Les macrophages ont un rôle sécréteur, produisant des enzymes (hydrolases, lysozyme, protéases) et certaines fractions du complément.

HTML Validation successful.