Guide des transfusions sanguines

Les Produits Sanguins Labiles (PSL) et Leurs Indications

Les produits sanguins labiles sont des composants sanguins préparés à partir de dons de sang et destinés à être transfusés. Leur utilisation est encadrée par des règles strictes afin d'assurer l'efficacité et la sécurité transfusionnelle.

Les Concentrés de Globules Rouges (CGR)

Les CGR sont principalement utilisés pour traiter l'anémie. La déleucocytation systématique des PSL en France depuis le 1er janvier 1998 a permis d'éliminer la recommandation de disposer de concentrés CMV négatifs pour la prévention de la transmission du CMV.

Seuils et Posologie

• Seuil de transfusion (la tolérance de l'anémie est le premier critère) :

  • 7 g/dL pour les patients de plus de 80 ans sans pathologie cardiovasculaire ni mauvaise tolérance clinique.

  • 8 g/dL pour les patients d'hématologie.

  • 10 g/dL en cas de pathologie cardiovasculaire associée.

  • Pas de seuil défini pour les anémies hémolytiques et les hémoglobinopathies (la tolérance clinique est prépondérante).

• Posologie adulte : 1 CGR augmente l'Hb d'environ 1 g/dL (volume moyen de 284 mL). La quantité minimale est recherchée pour faire disparaître les signes de mauvaise tolérance.

Transformations Spécifiques des CGR

Ces transformations sont requises dans des situations cliniques complexes et nécessitent une anticipation en raison des délais supplémentaires.

Qualifications Spécifiques des CGR

Ces qualifications visent à minimiser les risques d'allo-immunisation et de réactions transfusionnelles.

La compatibilité RH1 (Rh D) doit être respectée pour les CGR chez les femmes en âge de procréer hors allogreffe. En cas d'impossibilité, l'administration d'au moins 100 µg d'immunoglobulines anti-D est requise dans les 72h.

Les Concentrés de Plaquettes (CP)

Les CP sont utilisés pour prévenir ou traiter les hémorragies dues à une thrombopénie ou à un dysfonctionnement plaquettaire. Bien que leur contenu en CGR soit faible, il peut être suffisant pour déclencher des allo-immunisations contre les antigènes érythrocytaires. Les antigènes plaquettaires incluent ABO (transport passif), HLA de classe I (HLA A, B, C) et HPA (HPA1, HPA2, HPA3, HPA4).

Seuils et Posologie

• Seuil de transfusion (le syndrome hémorragique est le premier critère) :

  • 10 G/L en l'absence de facteur de risque.

  • 20 G/L en présence de fièvre ≥ 38,5°C, infection, hypertension, mucite de grade ≥ 2, lésion à potentiel hémorragique, décroissance rapide de la numération plaquettaire sur 72 heures, ou myélodysplasies (thrombopathes).

  • 50 G/L en cas de fibrinolyse, anticoagulant, CIVD, geste invasif (ponction lombaire), à moduler en cas de thrombopénie périphérique.

  • 80 G/L pour une péridurale.

  • 100 G/L pour une neurochirurgie.

• Posologie adulte : 1 unité / 7-10 kg (volume de 1-600 mL).

• Règles de compatibilité ABO : La compatibilité ABO est préférable, mais une transfusion est possible dans toutes les combinaisons de groupes sanguins si les taux d'anti-A et/ou anti-B sont faibles chez le receveur et dans la poche.

Transformations et Qualifications des CP

Le Plasma Plasmatique (PP)

Le plasma apporte l'ensemble des protéines plasmatiques, incluant les facteurs de coagulation et les fractions du complément. Il est la seule source stable de facteurs comme le facteur V, la protéine S, le plasminogène et l'ADAMTS 13, qui ne sont pas disponibles sous forme purifiée.

Seuils et Posologie

• Seuil (pas de seuil formalisé en cas de choc hémorragique) :

  • TP < 40% (<50-60% en neurochirurgie).

  • Fibrinogène < 1g/L après échanges plasmatiques.

• Posologie adulte :

  • 10 à 15 mL/kg en cas de CIVD ou déficit en FV/Protéine S/plasminogène, associés à une hémorragie active ou potentielle.

  • 10 à 30 mL/kg après échanges plasmatiques ou en cas d'hémorragie non grave.

Transformations Spécifiques du Plasma

• VHE négatif : Indiqué pour les hépatopathies, greffes d'organes, allogreffes et autogreffes.

Dans les micro-angiopathies thrombotiques, le plasma a un effet thérapeutique reconnu à des volumes importants (40 à 60 mL/kg), administré préférentiellement par échange plasmatique pour apporter l'ADAMTS 13 dans le PTT et les protéines du complément dans le SHU.

Les Concentrés de Granulocytes d'Aphérèse (CGrA)

Les transfusions de granulocytes sont rares et indiquées en complément d'un traitement anti-infectieux dans des situations spécifiques, souvent en urgence vitale.

Indications Clés

• Aplasie fébrile grave non contrôlée par les anti-infectieux, avec une sortie d'aplasie prévisible et non en soins palliatifs.

• Granulomatoses septiques avec sepsis non contrôlé.

Posologie et Règles de Compatibilité

• Posologie adulte : 200-650 mL (vise 2.10¹⁰ granulocytes/poche pour l'efficacité).

• Règle de compatibilité ABO : Dépend de la transformation du CGrA.

Transfusion en Urgence

Avant toute transfusion, deux déterminations du groupe sanguin ABO-RH1 et du phénotype RH2,3,4,5 et KEL1 sont obligatoires. La Recherche d'Agglutinines Irrégulières (RAI) est également nécessaire.

Après un épisode transfusionnel, une RAI doit être réalisée dans un délai de 1 à 3 mois. La carte de groupe sanguin doit être fournie au patient.

Complications des Transfusions

Les réactions transfusionnelles sont variées, avec des symptômes initiaux souvent aspécifiques.

Réactions Transfusionnelles Graves

Réactions Transfusionnelles Bénignes

• Urticaire (surtout avec CGR et CPA) : Urticaire isolée. Traitement : Polaramine® 5mg, corticoïdes. PSL déplasmatisés si réactions répétées.

• Syndrome frissons-hyperthermie : Fièvre, myalgies. Traitement : Ralentir le débit, paracétamol.

Conduite à Tenir Face à une Réaction Transfusionnelle

1. Mettre en pause la transfusion, VVP NaCl 0.9%, vérification de l'identité, examen clinique, O2 si besoin.

2. Surveillance étroite : scopage du patient, refaire le test Beth Vincent (vérification ultime des compatibilités), contacter l'EFS.

3. Effectuer un bilan : NFS, ionogramme, urée, créatinine, Coombs, TP-TCA-Ddimères, NTproBNP, RxT, GDS, IgA, anticorps anti-IgA, tryptase, histamine, calcium, phosphore.

4. Renvoyer le produit sanguin à l'EFS après appel.

5. Réévaluer la nécessité d'une nouvelle transfusion.

Risque Résiduel et Autres Complications

• Malgré les précautions, un risque résiduel de transmission virale (VIH, VHC, VHB, HTLV1, 1/10 000 000) et parasitaire (P. Falciparum et T. Cruzi) existe.

• La Maladie du Greffon contre l'Hôte (GVH) post-transfusionnelle survient 4 à 30 jours après la transfusion, principalement chez les patients immunodéprimés avec un matching HLA partiel. La mortalité est élevée et la prévention repose sur l'irradiation des PSL.

• L'inefficacité transfusionnelle des plaquettes est définie par un CCI < 7 après la deuxième transfusion de plaquettes ABO compatibles et non conservées plus de 72h. Plusieurs causes peuvent y contribuer (fièvre, CIVD, splénomégalie, médicaments, immunisation HLA/HPA).

• La CIVD en cas de choc hémorragique est un facteur d'inefficacité (apport de plaquettes en rapport de 1 CP pour 4 à 6 CGR/PFC).

• L'hémolyse retardée est une anémie hémolytique survenant jusqu'à 4 semaines post-transfusion, souvent asymptomatique, mais nécessitant une surveillance clinique et rénale. Une RAI et une NFS sont recommandées 1 à 3 mois après la transfusion.