Gestion des urgences pédiatriques

Prise en Charge des Urgences Pédiatriques : Guide Exhaustif

La prise en charge des urgences pédiatriques vise à renforcer les capacités du personnel soignant pour identifier, stabiliser, traiter et suivre les enfants en détresse vitale. Ce module couvre l'identification des détresses vitales majeures, les principes thérapeutiques de stabilisation, l'identification des étiologies principales et leur gestion spécifique.

Objectifs du Module

• Objectif général : Renforcer les capacités dans la PEC des urgences pédiatriques.
• Objectifs spécifiques :
  1. Identifier les principaux états de détresse vitale majeure.
  2. Préciser les principes thérapeutiques de stabilisation.
  3. Identifier les principales étiologies possibles.
  4. Préciser les principes de traitement et de suivi.

1. Identification des États de Détresse Vitale

Le triage est une évaluation rapide de l'enfant dès son arrivée à l'hôpital pour reconnaître les signes d'urgence nécessitant un traitement immédiat. Cette évaluation est souvent basée sur le concept du « ABCD » des détresses vitales.

A. Voies Respiratoires (Airway) : Obstruction

Une obstruction des voies respiratoires peut être due à un étouffement ou une suffocation. Les signes peuvent inclure une respiration bruyante, des efforts respiratoires accrus, une incapacité à crier ou à parler. L'identification rapide est cruciale car elle peut rapidement conduire à une hypoxie sévère et un arrêt cardiaque.

B. Respiration (Breathing) : Détresse Respiratoire Sévère

La détresse respiratoire sévère se manifeste par plusieurs signes cliniques :

• Tirage sous costal : Rétraction de la peau sous les côtes lors de l'inspiration.
• Enfoncement xiphoïdien : Rétraction au niveau du sternum.
• Balancement thoraco-abdominal : Mouvement paradoxal de l'abdomen et du thorax.
• Hochement de la tête : Mouvement de la tête rythmé par la respiration.
• Battement des ailes du nez (BAN) : Dilatation des narines à l'inspiration.
• Geignement : Bruit expiratoire audible.
• Sifflement : Respiration sifflante (wheezing).
• Respiration spasmodique : Respiration irrégulière et saccadée.

Exemple clinique : Un enfant de 9 mois jouant à la maison présente un brusque cri anormal, suivi d'une détresse respiratoire avec respiration bruyante et un tirage sternal important. Ceci indique une urgence respiratoire nécessitant une intervention immédiate.

C. Circulation (Circulation), Coma, Convulsions, Cyanose

1. Cyanose Centrale :
   • Lèvres bleues
   • Ongles bleus

   Indique une oxygénation insuffisante du sang.

2. État de Choc :
   • Mains et pieds froids
   • Temps de recoloration capillaire (TRC) secondes
   • Pouls faible et rapide

   Traduit une hypoperfusion des organes.

3. Anémie Grave :
   • Pâleur palmaire sévère
   • Signes de détresse respiratoire (compense l'hypoxie due à l'anémie)
4. Altération de l'État de Conscience ou Coma :
   • Incapable d'ouvrir la bouche, d'avaler, de sucer ou de téter
   • Bouge peu ou pas
   • Pas de contact avec l'entourage

   L'échelle AVPU est un outil rapide pour évaluer le niveau de conscience :

   Sigle	Sans anglais	Sans français	Niveau
   A	Alerte	consciente	La victime a conscience de ce qui se passe autour d'elle.
   V	Verbal	parole	La victime répond aux commandes verbales.
   P	Pain	douleur	La victime réagit aux stimuli douloureux.
   U	Unresponsive	sans réponse	La victime ne réagit pas aux stimuli douloureux.

5. Convulsions :
   • Révulsion des yeux
   • Mouvements anormaux et involontaires

   Elles peuvent être le signe d'une pathologie neurologique aiguë ou d'un déséquilibre métabolique sévère.

D. Déshydratation (Déshydratation Sévère), Diarrhée

• Bouge peu ou pas du tout
• Pas de contact avec l'entourage
• Yeux enfoncés
• Pli cutané s'efface très lentement (signe du pli cutané)

La déshydratation sévère chez l'enfant peut rapidement conduire au choc hypovolémique et à la mort si elle n'est pas corrigée.

2. Principes Thérapeutiques de Stabilisation (Concept ABCD)

La stabilisation de l'enfant en urgence suit le même concept ABCD, en mettant l'accent sur la correction des détresses vitales identifiées.

A. Libérer les Voies Respiratoires (Airway Free)

• Assurer la perméabilité des voies aériennes.
• En cas d'obstruction, manœuvres de désobstruction (selon l'âge et la cause).

B. Assurer une Respiration Efficace (Breathing Control)

• Donner de l'oxygène si nécessaire (cible de saturation élevée).
• Utiliser un ballon d'Ambu et un masque si la respiration est inefficace ou absente.
• S'assurer que l'enfant est au chaud.
• Traiter l'étiologie sous-jacente de la détresse respiratoire.

C. Maintenir une Circulation Efficace (Circulatory Control)

Gestion du Choc

• Arrêter les hémorragies (compression, garrot si indiqué).
• Désobstruer les voies respiratoires (liée à B).
• Donner l'oxygène (liée à B).
• S'assurer que l'enfant est au chaud.
• Remplissage vasculaire approprié :
  • Sans malnutrition sévère : Lactate Ringer ou solution saline : en 30 minutes. Répéter jusqu'à 3 fois si pas d'amélioration. Si toujours pas d'amélioration, envisager du sang total ( en 30 minutes).
  • En cas de malnutrition sévère : Lactate Ringer + Glucosé 5% : en 1 heure. Arrêter la perfusion si le pouls ou la fréquence respiratoire s'accélèrent trop ( ou /minute respectivement).
    • Si amélioration : Redonner pendant 1h, puis passer à la réhydratation orale ou par SNG avec du Resomal : pendant 10h.
    • Si pas d'amélioration : Donner un soluté IV d'entretien () en attendant le sang. Transfuser du sang complet frais : en 3h.

Gestion de l'Anémie Grave

• Transfuser du culot globulaire : en 3-4 heures.
• Pas de diurétique.
• Surveiller la fréquence respiratoire et le pouls toutes les 15 minutes.
• Si l'Hb reste basse, renouveler la transfusion.
• Pour les enfants sévèrement malnutris : de sang total en une seule transfusion.

Gestion de l'Altération de Conscience et du Coma

• Positionner le malade (position latérale de sécurité si possible pour éviter l'inhalation).
• Poser un abord veineux ou une voie nasogastrique.
• Vérifier la glycémie.
• Donner du glucosé en IV si hypoglycémie.
• Puis évaluer et traiter la cause.

Gestion des Convulsions

• Positionner le malade (sécurité, éviter les blessures).
• Vérifier la glycémie.
• Donner du glucosé en IV si hypoglycémie.
• Administrer du Diazépam par voie rectale (ou IV si abord disponible).

D. Traiter la Déshydratation

Le traitement de la déshydratation dépend de la présence ou non de malnutrition sévère et de la capacité de l'enfant à boire.

• Sans malnutrition sévère :
  • Donner du Lactate de Ringer :
    • Nourrisson an : la première heure, puis les 5 heures suivantes.
    • Enfant an : les premières 30 minutes, puis les 2h30' suivantes.
  • Évaluer toutes les 1 à 2 heures.
  • Si pas d'amélioration, augmenter le débit de perfusion et informer un médecin qualifié.
  • Dès que l'enfant peut boire, alterner liquides per os et perfusion. Donner de SRO toutes les heures.
• Malnutrition sévère :
  • Pas de liquide en IV (risque de surcharge).
  • Donner per os ou par SNG : de ReSoMal ou SRO dilué de 1/2 toutes les 30 minutes pendant les 2 premières heures.
  • Puis pendant les 4 à 10 heures suivantes.
  • Vérifier la glycémie et traiter si .

3. Prise en Charge de Quelques Pathologies Courantes

Après la stabilisation des fonctions vitales, l'identification et le traitement des pathologies sous-jacentes sont essentiels. Les pathologies courantes incluent les affections néonatales, le paludisme grave, la méningite bactérienne, le sepsis et la drépanocytose.

A. Pathologies Néonatales

Elles regroupent le nouveau-né de faible poids de naissance, la souffrance périnatale et les infections néonatales.

I. Infections Néonatales (INN)

L'infection néonatale est définie par les antécédents maternels ou les signes cliniques du nouveau-né. Elle est classée en fonction du moment de la contamination :

• jours : INN materno-fœtale.
• 4-28 jours : INN tardive (infection postnatale, souvent liée à des pratiques septiques ou l'environnement).

Critères Anamnestiques (Maternels)

• Majeurs :
  • Chorio-amniotite.
  • Jumeau atteint d'infection néonatale.
  • Fièvre maternelle avant, pendant ou après le travail.
  • Prématurité spontanée SA.
  • Rupture prolongée des membranes heures.
  • Infection vaginale à Streptocoque B sans antibiothérapie prophylactique.
  • Infection urinaire non traitée ou sans preuve de guérison dans les 2 semaines précédant l'accouchement.
  • Liquide amniotique purulent ou malodorant.

Signes Cliniques chez le Nouveau-né

Tout nouveau-né qui « va mal » doit être suspecté d'infection :

• Fièvre ou hypothermie.
• Signes cutanés : Ictère, sclérème.
• Signes hémodynamiques : Augmentation de la fréquence cardiaque, teint gris.
• Signes respiratoires : Polypnée, apnée.
• Signes neurologiques : Hypotonie, convulsions, somnolence.
• Signes abdominaux : Vomissements persistants, ballonnement abdominal.

Types d'Infection Néonatale

• Infections majeures : Pneumonie, diarrhée sévère, sepsis, méningite (difficiles à diagnostiquer chez le nouveau-né, d'où le terme « sepsis »).
• Infections mineures/locales : Muguet, conjonctivite, infection cutanée, infection ombilicale.
• Infections spécifiques : Syphilis, VIH/SIDA, hépatite B, tétanos, paludisme.

Bilan Infectieux

• Marqueurs de l'infection : Globules blancs, formule leucocytaire, CRP.
• Hémoglobine, hématocrite, plaquettes.
• Recherche bactériologique : Liquide gastrique (examen direct et culture), hémocultures, ponction lombaire (PL), radiographie thoracique.

Traitement et Prévention

• Mesures préventives :
  • Suivi correct des Consultations Prénatales (CPN).
  • Asepsie en salle de naissance, des matériels et des mains.
  • Organisation des soins pour limiter la transmission croisée.
  • Lutte contre la dissémination des germes multirésistants (bon usage des antibiotiques).
  • Période prénatale : Vaccination Antitétanique (VAT), prévention et traitement des IST, VIH/SIDA et paludisme.
  • Accouchement : Pratiques de l'accouchement sain, Soins Essentiels du Nouveau-Né (SENN) : maintien de la température, soins des yeux, du cordon et de la peau, allaitement maternel.
  • Période postnatale : Soins préventifs mère-enfant, soins du cordon et de la peau, allaitement maternel, maintien de la température.
• Antibio-prophylaxie et Traitement :
  • En cas de suspicion d'infection néonatale : Prélèvements, puis débuter une antibiothérapie probabiliste (amoxicilline et gentamycine). Stopper les antibiotiques si le bilan est normal après 48h.
  • Si infection certaine : Antibiothérapie suivant l'antibiogramme.
  • Soins d'urgence (centre de santé) : Premières doses d'antibiotiques (amoxicilline et gentamycine), Vitamine K1 (), maintien de la température. Référer l'enfant.
  • Conseils à la mère : Continuer l'alimentation (allaitement maternel ou lait maternel exprimé), maintenir l'enfant au chaud (contact peau à peau), ne jamais nourrir un bébé incapable d'avaler pendant le transfert.
  • Schéma thérapeutique (soins avancés) :
    • Ampicilline ou amoxycilline : IV en 3-4 prises.
    • Céphalosporine de 3ème génération (Céfotaxime ou Ceftriaxone) : IV en 3-4 prises.
    • Aminoside (Amikacine ou Gentamicine) :
      • Amikacine : IVL (30 minutes) 1 fois/jour/3 jours.
      • Gentamicine : IM 1 fois/jour/5 jours.
    • Si suspicion d'anaérobies : Ajouter Métronidazole : IVL en 2 prises.
    • Durée : Sepsis : 10 à 14 jours ; Méningite : 14 à 21 jours.

II. Asphyxie Périnatale

L'asphyxie périnatale est un événement grave résultant d'une privation d'oxygène et/ou d'une altération de la perfusion chez le fœtus ou le nouveau-né.

Définitions

1. Partogramme perturbé (BCF, LAMA, ECG).
2. Absence de cri jusqu'à la 5ème minute.
3. Score APGAR à la 5ème minute .
4. pH du sang du cordon à 30 minutes .
5. Défaillance multiviscérale.
6. APGAR à la 5ème minute .
7. Nécessité de réanimer pendant 10 minutes.
8. pH sanguin capillaire ou du cordon dans les 60 minutes de la naissance.

Signes du nouveau-né nécessitant une réanimation : Absence de cri ou de respiration spontanée à la naissance, difficultés respiratoires, rythme cardiaque nul ou à peine audible, flasque, non réactif ou juste grimaces, bleu ou pâle.

Causes de l'Asphyxie Périnatale

• Pathologies maternelles :
  • Préexistantes : Diabète sucré, lupus, HTA, cardiopathies.
  • Gravidiques : Prééclampsie, décollement placentaire, infections urogénitales.
• Causes fœtales : Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU), Souffrance Fœtale Chronique (SFC), procidence du cordon, présentation de siège, dystocie des épaules.

Étapes de la Réanimation Néonatale

Environ 50% des nouveau-nés nécessitant une réanimation peuvent ne pas avoir de facteurs de risque identifiables avant la naissance. La préparation est donc primordiale avant chaque naissance.

1. Préparation du matériel :
   • Salle à , source de chauffage, table de soins.
   • 3 à 5 linges propres (stériles), compresses de gaze, gants.
   • Thermomètres.
   • Stéthoscope.
   • Système d'aspiration (électrique ou mécanique) avec sondes (n°6, 8, 10) et poire.
   • Ballon d'Ambu pour nouveau-né (250 ml) avec valve de sécurité et masques de différentes tailles (Miller 0 et 1).
   • Source d'oxygène.
   • Chronomètre.
   

   Mettre les linges sous la source de chaleur avant la naissance pour les réchauffer.

2. Réanimation proprement dite :
   1. Évaluation du nouveau-né : Coloration, respiration, fréquence cardiaque.
   2. Premiers gestes : Séchage, libération des voies aériennes supérieures (bouche puis nez).
   3. Positionnement du nouveau-né : Épaules légèrement soulevées (2-3 cm) avec un rouleau de linge pour étendre légèrement le cou.
   4. Ventilation au masque :
      • Insufflations : /minute.
      • Qualité de la ventilation : Augmentation de la FC, diminution de la cyanose, cri franc.
      • Utiliser un masque de taille adéquate (recouvre le nez et la bouche).
      
   5. Compressions thoraciques / Massage Cardiaque Externe (MCE) :
      • Indiqué si la FC /minutes après 1 minute de ventilation au ballon.
      • Coupler le MCE à la ventilation dans un rapport 3/1 (90 compressions pour 30 insufflations). Effectué par deux personnes entraînées.
      • Technique à deux pouces ou à deux doigts.

Messages Clés de la Réanimation Néonatale

• Débuter la réanimation sans attendre l'évaluation APGAR.
• Suivre scrupuleusement les étapes de la réanimation.
• Tenir compte de la « minute d'or » (première minute cruciale).
• La mauvaise position de la tête est la cause la plus fréquente d'échec de ventilation.
• Appeler à l'aide si l'enfant ne répond pas à la ventilation au masque après 1 minute.

Traitement Post-Réanimation

• Aspiration gastrique.
• Rien per os pendant 48h.
• Perfusion de solution glucosée 10% ().
• Au J1 : Calcium (), Azantac ().
• Au J2 : Calcium + Azantac, Potassium (), Sodium ().

B. Paludisme Grave

Affection fébrile due au Plasmodium falciparum dans sa forme asexuée, menaçant la vie du patient et caractérisée par des signes de gravité cliniques et biologiques.

Critères de Gravité

• Majeurs (C4H2A2O2) :
  1. Coma (altération profonde de la conscience).
  2. Convulsions répétées.
  3. Collapsus cardiovasculaire/Choc.
  4. CIVD (saignement).
  5. Hémoglobinurie.
  6. Hypoglycémie ().
  7. Anémie sévère (Hb ).
  8. Acidose (pH ).
  9. Œdème Aigu du Poumon (OAP) radiologique.
  10. Oligurie.
• Mineurs (H2IF) :
  1. Hyperparasitémie ().
  2. Hépatomégalie.
  3. Ictère (bilirubine ).
  4. Fièvre.

Quelques Formes Courantes

1. Forme anémique (Severe malarial anaemia) : Fièvre, frottis épais positif au Plasmodium falciparum, anémie sévère (Ht ; Hb ).
2. Neuropaludisme (cerebral malaria) : Fièvre, frottis épais positif au Plasmodium falciparum, altération profonde et durable de la conscience ( heures).

Traitement

1. Donner un traitement urgent (coma, convulsions).
2. Assurer un traitement étiologique :
   • Artésunate (H0, H12 et H24 en IVDL) :
     • Enfant : .
     • : .
   • Relais per os : Traitement Combiné à base d'Artémisinine (ACT) ( pendant 3 jours).

C. Méningite Bactérienne

La méningite est une inflammation des méninges, entraînant une morbidité résiduelle et une mortalité importantes. Elle est souvent due à une dissémination hématogène à partir d'un foyer infectieux distant (naso-oro-pharyngé) ou par contiguïté (otite, sinusite).

Signes Cliniques

• Symptômes chez les petits nourrissons (souvent atypiques) : Pleurs incessants, refus de téter, diarrhée, vomissements, irritabilité, altération de la conscience (obnubilation - coma), convulsions (souvent généralisées), fièvre.
• Signes méningés (plus évocateurs chez l'enfant plus grand) :
  • Raideur de la nuque et du rachis.
  • Signe de Kernig positif.
  • Signe de Brudzinski positif.

Complications

Traitement

Les principes du traitement sont essentiels pour limiter les complications :

1. Traitement précoce.
2. Empirique en phase initiale selon les germes les plus fréquents pour l'âge.
3. Modulé ensuite en fonction de la sensibilité de l'agent pathogène isolé.
4. Voie IV recommandée, poursuivie en moyenne de 14 à 21 jours.

Schéma Thérapeutique (Antibiothérapie)

• Nouveau-né : Triple association : Céfotaxime + Ampicilline + Gentamicine.
• De 1 mois à 3 mois : Double association : Ampicilline + Gentamicine OU Céfotaxime + Gentamicine.
• mois : Double association : Ampicilline + Vancomycine OU Céfotaxime + Vancomycine.

D. Sepsis Bactérien

Le sepsis bactérien est une réponse inflammatoire systémique à une infection, potentiellement mortelle. Il associe au moins deux des manifestations suivantes :

• Fièvre () ou hypothermie ().
• Globules blancs augmentés () ou diminués ().
• Tachypnée (nouveau-né /min ; mois /min ; an /min).
• Tachycardie.
• Organomégalie.
• Ictère.

Principes Thérapeutiques

• Collecter le sang, les urines et le LCR pour des cultures.
• Prélever les écouvillons de pus ou de lésions cutanées pour les cultures.
• Antibiothérapie : Triple, large, synergique.
  • Céphalosporines 3ème génération IV (Céfotaxime ).
  • Aminoside IM (Gentamicine ).
  • Métronidazole IV ().
• Surveillance active.

E. Drépanocytose

Maladie héréditaire de la race noire, caractérisée par la présence de l'hémoglobine S (HbS), où l'acide glutamique est remplacé par la valine, entraînant une migration lente sur l'électrophorèse.

Principales Crises et Traitement

1. Crise d'hyperhémolyse :
   • Clinique : Anémie, splénomégalie.
   • Traitement : Concept ABCD, transfusion de culot globulaire (), mesures hygiéno-diététiques.
2. Crise de séquestration splénique :
   • Clinique : Splénomégalie énorme (rate en accordéon, augmentation rapide du volume), pâleur cutanéo-muqueuse franche.
   • Traitement : Transfusion de culot globulaire (), mesures hygiéno-diététiques.
3. Crise d'aplasie médullaire :
   • Clinique : Anémie sévère due à l'arrêt de la production de globules rouges.
   • Traitement : Transfusion sanguine, soutien médullaire si nécessaire.
4. Crise vaso-occlusive (la plus fréquente) :
   • Clinique : Douleurs ostéo-articulaires ou viscérales intenses.
   • Traitement : Hyperhydratation ( + NaHCO3), antalgiques (Paracétamol, Diclofénac, Urgendol, morphiniques).

La prise en charge des urgences pédiatriques exige une approche rapide et structurée, de l'identification des détresses vitales à la gestion spécifique des pathologies, en passant par la stabilisation des fonctions vitales. La formation continue et la maîtrise des protocoles sont essentielles pour améliorer le pronostic des jeunes patients.