Gestion des risques et vigilances sanitaires

Un facteur pouvant causer un événement indésirable. Exemples : une substance dangereuse, une absence de procédure, ou un afflux de patients.

L'approche à priori, qui anticipe les risques pour fiabiliser le système, et l'approche à posteriori, qui s'appuie sur le retour d'expérience.

Analyse des Modes de Défaillances, de leurs Effets et de leur Criticité. C'est une méthode pour analyser et prévenir les risques.

Le dispositif de crise d'un établissement de santé pour faire face à un afflux massif de victimes ou à une situation sanitaire exceptionnelle.

Un Événement Indésirable Grave associé aux Soins. C'est un événement inattendu aux conséquences graves pour le patient (décès, pronostic vital engagé).

Pour mettre en lumière une faille du système, non pour trouver un coupable. L'objectif est d'apprendre et de prévenir la récurrence de l'événement.

Une méthode d'analyse systémique recommandée par la HAS pour rechercher les causes profondes ou les facteurs contributifs d'un événement indésirable.

L'ensemble des mesures visant à fiabiliser l'identification d'un patient pour sécuriser ses données de santé tout au long de son parcours.

Les barrières de prévention (éviter l'erreur), de récupération (intercepter l'erreur) et d'atténuation (limiter les conséquences).

De la gravité (G) de la défaillance, de sa fréquence d'apparition ou occurrence (O), et de la probabilité de non-détection (D).

Un outil de représentation et de hiérarchisation des risques potentiels (a priori) et avérés (a posteriori) d'une organisation pour aider à la décision.

L'équivalent du Plan Blanc pour les établissements médico-sociaux, afin de gérer les crises et situations sanitaires exceptionnelles.

Il montre comment des défaillances (trous) dans plusieurs barrières de sécurité s'alignent pour permettre la survenue d'un accident.

L'erreur active est commise par l'opérateur et a un effet immédiat. L'erreur latente est une faille "dormante" dans l'organisation ou le système.

Une analyse collective et systémique de cas marqués par un décès ou une complication, réalisée dans une démarche d'apprentissage par l'erreur.

Aussi appelé "presqu'accident", c'est un événement qui aurait pu causer un dommage au patient, mais qui a été évité ou intercepté à temps.

Planifier l'organisation des soins au niveau régional lors de situations sanitaires exceptionnelles, en complément du dispositif ORSEC de sécurité civile.

Exemples : pharmacovigilance (médicaments), matériovigilance (dispositifs médicaux), et hémovigilance (produits sanguins labiles).

Garantir le maintien des activités essentielles d'un établissement en cas de sinistre, en définissant un fonctionnement en "mode dégradé".

Les risques associés aux soins, les risques liés aux activités de soutien (logistique, technique), et les risques liés à la vie hospitalière et l'environnement.

Un outil de gestion des risques a priori qui consiste à faire un état des lieux de l'organisation sur divers thèmes pour identifier des points de vigilance.

Permettre une vérification croisée de points essentiels pour améliorer le travail d'équipe, la communication et la sécurité du patient, notamment avant une intervention.

L'action curative est immédiate et agit sur les effets. La corrective est différée et agit sur les causes. La préventive agit pour éviter l'apparition du problème.

Du numéro d'inscription au répertoire (NIR) et de cinq traits d'identité : nom de naissance, prénom(s), date de naissance, sexe et lieu de naissance.

Un plan définissant la politique de sécurité et sûreté d'un établissement pour protéger les personnes et les biens contre les violences et la menace terroriste.

Un outil d'analyse, aussi appelé 'diagramme en arêtes de poisson' ou '7M', qui classe les causes profondes d'un problème en grandes familles.

Il apporte un appui méthodologique et stratégique dans la démarche de gestion des risques, en collaborant avec les professionnels de la qualité et sécurité des soins.

Un événement répondant à des critères précis de l'ASN, qui doit obligatoirement être déclaré car il affecte ou est susceptible d'affecter la radioprotection.

Programme d'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins. Il recense, planifie et suit l'ensemble des actions d'amélioration de l'établissement.