Fractures du rachis : définition, signes, diagnostic, traitement

FRACTURES DU RACHIS

I. Introduction

1. Définition

Solution de continuité osseuse intéressant le rachis.

2. Intérêt

• Épidémiologique : urgence médico-chirurgicale fréquente, surtout chez l'adulte jeune de sexe masculin, souvent dans un contexte de polytraumatisme (Traumatisme Crânio-Encéphalique - TCE).
• Diagnostique : progrès diagnostiques significatifs grâce au TDM et à l'IRM. Les causes dominantes sont les Accidents de la Voie Publique (AVP), les Accidents de Travail (AT) et les Accidents Sportifs (AS).
• Pronostique : grave, pouvant engager le pronostic vital (PV) et le pronostic fonctionnel (PF) en raison de ses complications, notamment neurologiques.
• Thérapeutique : la Prise En Charge (PEC) est délicate, le traitement dépend de la stabilité de la lésion et de la prévention des complications.

II. Signes

A. Forme typique : Fracture isolée, non compliquée, du rachis cervical inférieur

1. Clinique

1.1. Interrogatoire

• Traumatisme
  • Date, heure et lieu de survenue.
  • Circonstances : AVP, chute d'un lieu élevé (AT, défenestration).
  • Mécanisme : direct ou indirect.
• Traumatisé
  • État civil, antécédents pathologiques médico-chirurgicaux (diabète…), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, prise médicamenteuse (anticoagulant…), port de la ceinture de sécurité, heure du dernier repas, ramassage, transport, soins reçus.
  • Signes fonctionnels : douleurs rachidiennes immédiates ou secondaires, perception de craquement, raideur cervicale ou torticolis, sensation d'instabilité cervicale.

1.2. Examen physique

• Examen général : éliminer une urgence vitale (cardio-circulatoire, respiratoire – paralysie diaphragmatique avec Détresse Respiratoire Aiguë (DRA) nécessitant intubation/ventilation mécanique).
• Examen local du rachis
  • Technique : immobilisation stricte du patient en décubitus dorsal, rachis en rectitude, manipulations prudentes du bloc. L'examen doit débuter dès les gestes d'urgence effectués, les résultats consignés par écrit sur schéma signé et daté, et répété. Toujours respecter l'axe rachidien : tête-cou-tronc.
  • Résultats
    • Inspection : attitude guindée (torticolis), point d'impact de la face et du crâne (ecchymoses), déformation localisée (saillie d'une épineuse, cyphose).
    • Palpation : des épineuses (déviation, douleur provoquée, saillie anormale), des muscles paravertébraux (contracture irréductible).
• Examen neurologique : également consigné et répété au cours du temps.
  • Sensibilité :
    • Cotation : 0 (absence), 1 (déficitaire), 2 (normale).
    • Sensibilité profonde.
    • Sensibilité superficielle : épicritique, algésique, thermique.
  • Motricité : cotation musculaire (échelle de 0 à 5).
    • 0 : Contraction nulle.
    • 1 : Ébauche de contraction (sans mouvement).
    • 2 : Contraction visible (en l'absence de pesanteur).
    • 3 : Contraction contre la pesanteur.
    • 4 : Contraction contre résistance.
    • 5 : Contraction normale.
  • Réflexes : Réflexes Ostéo-Tendineux (ROT), Réflexes Cutanéo-Muqueux (RCM), signe de Babinski, réflexe de Guillain (mauvais pronostic).
  • Examen du périnée : sensibilité péri-anale, tonus du sphincter, réflexe bulbo-caverneux ou clitorido-anal, troubles sphinctériens, priapisme.

NB : Classification ASIA (American Spinal Injury Association) : 5 grades d'état neurologique.

• A = complète : aucune fonction motrice ni sensitive, y compris au niveau sacré.
• B = incomplète : fonction sensitive est seule présente (S4-S5 inclus).
• C = incomplète : fonction motrice préservée avec une cotation musculaire < 3.
• D = incomplète : fonction motrice préservée avec une cotation musculaire ≥ 3.
• E = normale : fonctions motrice et sensitive normales.

• Examen complet : recherche de lésions associées (neurologiques, crânio-faciales, thoraciques, abdominales, bassin, Membres Inférieurs (MI) et Membres Supérieurs (MS)) dans le cadre d'un polytraumatisme (absentes dans notre forme typique).

2. Paraclinique

2.1. Radiographie

• Technique : face, face bouche ouverte, profil strict, et 2 obliques.
• Analyse de la radio : rigoureuse, minutieuse, exhaustive, par au moins 2 médecins.
  • Cliché de face : hauteur et largeur des corps vertébraux, traits de fracture, intégrité des processus transverses.
  • Cliché de profil :
    • Alignement des bords antérieurs puis postérieurs des corps vertébraux : antélisthésis (déplacement antérieur), rétrolisthésis (déplacement postérieur).
    • Hauteur des corps vertébraux et disques (fracture-tassement si hauteur des corps vertébraux diminuée).
    • Alignement des processus épineux et écart interépineux.

Classification d'Argenson

• A : compression.
• B : flexion-extension-distraction.
• C : rotation.

2.2. TDM - IRM

• TDM : meilleure caractérisation des lésions osseuses.
• IRM : permet de mieux apprécier les lésions médullaires, surtout en l'absence de lésion osseuse. L'IRM est supérieure au TDM pour les parties molles.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : constantes, examen loco-régional et nerveux régulier.
• Paraclinique : radios de contrôle à J2, J7, J15, puis tous les mois.

3.2. Modalités évolutives

• Favorable si traitement précoce et adéquat : consolidation en 3-4 mois.
• Défavorable : survenue de complications (cf. formes cliniques).

B. Formes cliniques

1. Formes topographiques

1.1. Fractures du rachis cervical supérieur

• Atlas ou C1 : mécanisme : traumatisme en compression verticale, en général stables. Radiographie bouche ouverte essentielle.
  • Fracture de Jefferson : fracture-séparation des masses latérales de l'atlas.
  • Fracture à 4 fragments : forme la plus caractéristique.
• Axis ou C2 :
  • Fracture de l'apophyse odontoïde : douleurs sous-occipitales/dysphagie.
  • Fracture du pédicule de C2.
  • Fracture de l'isthme ou arc postérieur.

1.2. Fractures du rachis dorso-lombaire

• Clinique
  • Inspection : tuméfaction, ecchymose, déviation rachidienne, déformation visible (saillie d'une épineuse, cyphose).
  • Palpation : point douloureux exquis à la palpation d'une épineuse, contracture des muscles paravertébraux, recul d'une épineuse ou écartement de 2 épineuses.
• Paraclinique
  • Radiographie standard du rachis dorso-lombaire : montre le trait de fracture.
  • TDM/IRM.

2. Formes compliquées

2.1. Complications aiguës

• Complications neurologiques
  • Syndrome radiculaire : compression voire section d'une racine rachidienne.
  • Complication médullaire : par ordre de gravité croissante :
    • Commotion médullaire : sidération médullaire.
    • Contusion médullaire : secondaire à une compression.
    • Section médullaire : évolue en 2 phases :
      • Phase initiale (choc spinal) : associe en dessous du niveau lésionnel : paralysie flasque, anesthésie à tous les modes, aréflexie ostéo-tendineuse, rétention aiguë d'urines, atonie du sphincter anal, ± syndrome neurovégétatif.
      • Phase secondaire (automatisme médullaire) : associe en dessous du niveau lésionnel : syndrome pyramidal avec paralysie spasmodique et ROT vifs, anesthésie à tous les modes, vessie automatique, récupération des réflexes anal et bulbo-caverneux.
  • En fonction du siège :
    • Lésions au-dessus de C4 : tétraplégie avec paralysie diaphragmatique.
    • Lésions entre C4 et D1 : tétraplégie sans paralysie diaphragmatique.
    • Lésions entre D2-L2 : paraplégie.
    • Lésions en dessous de L2 : syndrome de la queue de cheval.
• Troubles cardio-circulatoires : paralysie vasomotrice avec hypotension relative, bradycardie sévère réflexe.
• Troubles ventilatoires : paralysie diaphragmatique si lésion au-dessus de C4.
• Autres :
  • Digestives : iléus fonctionnel, ulcère de stress.
  • Urologiques : rétention aiguë d'urines, incontinence urinaire.

2.2. Complications secondaires

• Complications générales : complications de décubitus : escarres, accidents thrombo-emboliques, troubles trophiques (raideur articulaire, ostéoporose), infections urinaires, pneumopathies de déglutition, Œdème Aigu du Poumon (OAP), atélectasie, troubles du transit, syndrome dépressif.
• Complications locales :
  • Déplacement secondaire avec risque de lésion neurologique secondaire.
  • Complications iatrogènes : raideur rachidienne post-ostéosynthèse, débricolage, sepsis, hématome.

2.3. Complications tardives

• Pseudarthrose.
• Cals vicieux.

3. Formes associées

• Associée à un traumatisme du thorax : fractures de côtes ± lésions parenchymateuses et pleurales.
• Associée à des lésions intra-abdominales : fracture de la rate, du rein.
• Polytraumatisme : blessé grave présentant plusieurs lésions traumatiques dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme. Nécessite une PEC pluridisciplinaire en urgence ; toujours privilégier les lésions neurologiques.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Clinique : douleur, contracture, déformation.
• Paraclinique : Radiographie du rachis/TDM/IRM.

2. Diagnostic différentiel

• Entorses.
• Luxations.

Ces affections prédominent au rachis cervical inférieur ; la paraclinique permet de recadrer le diagnostic.

3. Diagnostic étiologique

• Circonstances : accident de la circulation, AS, AD (Accident Domestique), accident ludique, chute.
• Mécanismes (direct ou indirect) : compression, distraction (extension ou flexion), rotation.

NB : Classification d'Argenson.

IV. Traitement

1. Buts

• Restaurer l'anatomie et la fonction du rachis.
• Éviter/traiter les complications.

2. Moyens et méthodes

• Moyens médicaux
  • Réanimation.
  • Médicaments : antalgiques, anti-inflammatoires (ATC), myorelaxants, antibiotiques (ATB), corticoïdes (synacthène 30mg/kg en bolus puis 5mg après 24h).
• Mesures associées
  • Matelas anti-escarres.
  • Nursing : alternance des positions (toutes les 3h).
  • Changement hebdomadaire de la sonde urinaire.
• Méthodes orthopédiques
  • Réduction : traction provisoire par étrier ou halo.
  • Contention : collier mousse antalgique, collier cervical rigide, minerve plâtrée/résine, halo-corset.
• Traitement fonctionnel
  • Repos, physiothérapie.
  • Collier mousse antalgique.
  • Rééducation : mobilisation articulaire, contractions isométriques, kinésithérapie respiratoire.
• Traitement chirurgical : 3 temps
  • Réduction sanglante per-opératoire.
  • Contention :
    • Ostéosynthèse :
      • Postérieure par plaque vissée avec laminectomie.
      • Antérieure avec discectomie ou corporectomie.
    • Greffe osseuse (arthrodèse) après lever d'une éventuelle compression médullaire ou radiculaire.
  • Immobilisation : corset plâtré ou plexidur.

3. Indications

• Dans tous les cas : mesures associées et traitement médical.
• Traitement fonctionnel : lésions stables sans troubles statiques, ni signes neurologiques, et en l'absence de rétrécissement du canal rachidien.
• Traitement orthopédique : lésions stables sans signes neurologiques avec troubles statiques modérés, et sténose canalaire minime.
• Traitement chirurgical : lésions instables, troubles statiques importants, sténose canalaire majeure, signes neurologiques associés.