Fractures du bassin et du cotyle: diagnostic et traitement

FRACTURES DU BASSIN

I. Introduction

Les fractures du bassin sont des solutions de continuité affectant les os coxaux, le sacrum, le coccyx, les articulations sacro-iliaques ou la symphyse pubienne.

1. Intérêt

• Épidémiologique : Fréquentes, principalement dues aux accidents de la voie publique (AVP) et aux polytraumatismes.
• Diagnostique : La tomodensitométrie (TDM) est l'examen de référence.
• Pronostique : Urgences médico-chirurgicales engageant le pronostic vital (choc hémorragique) et fonctionnel (séquelles).
• Thérapeutique : Prise en charge multidisciplinaire, traitement majoritairement chirurgical.

II. Signes

A. Tableau clinique : Rupture incomplète de l’anneau pelvien de l’adulte jeune

1. Examen clinique

1.1. Interrogatoire

• Traumatisme : Date, heure, lieu, circonstances (accident de la circulation, de travail, domestique), mécanisme (compression antéro-postérieure ou latérale).
• Traumatisé : État civil, antécédents médicaux/chirurgicaux (diabète), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, traitements médicamenteux (anticoagulants), heure du dernier repas, conditions de ramassage et transport, soins reçus.
• Signes fonctionnels :
  • Douleurs pelviennes vives, basses, pouvant être latéralisées ou antérieures, exacerbées par la mobilisation.
  • Impotence fonctionnelle absolue.

1.2. Examen physique

• Inspection :
  • Points d’impact (plaies, dermabrasions, ecchymoses).
  • Asymétrie des épines iliaques ou saillie anormale d’une crête iliaque.
  • Attitude vicieuse du membre inférieur en rotation externe.
  • Œdème, ecchymose des bourses ou de la vulve (signe tardif).
• Palpation (prudente) :
  • Recherche d'asymétrie des épines et crêtes iliaques.
  • Points douloureux exquis.
  • Diastasis pubien.
  • Mobilité anormale à la compression (manœuvre de Verneuil) et à l’écartement (manœuvre de Larrey) des os iliaques.
• Examen complet :
  • Recherche de complications immédiates (vasculo-nerveuses).
  • Touchers pelviens (rectal et vaginal) : Évaluation de la sensibilité, tonicité du sphincter anal, recherche de protrusion osseuse.
  • Examen des autres appareils pour lésions associées (thorax, abdomen, rachis, crâne).

2. Signes paracliniques

• Radiographie standard du bassin :
  • Technique : 3 clichés de Pennal (bassin de face, Inlet, Outlet).
  • Résultats : Confirme le diagnostic, précise le siège de la lésion, son instabilité, le type (fracture, disjonction) et le déplacement.
• Échographie : Recherche une atteinte vésicale, un épanchement intrapéritonéal ou un hématome rétropéritonéal (qui sont absents en cas de rupture incomplète).
• Tomodensitométrie (TDM) du bassin :
  • Meilleure appréciation des lésions osseuses.
  • Injection de produit de contraste pour visualiser la zone de saignement.
  • Recherche de lésions viscérales associées (hématome péritonéal et rétropéritonéal, air dans le pelvis, atteinte vésicale).
• NB : Autres examens si signes d’orientation (UCR, UIV, artériographie, échographie abdomino-pelvienne).

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : Constantes vitales (TA, FC, T°, FR, diurèse), examen du bassin, de l’abdomen, neurologique, vasculaire.
• Paraclinique : Radiographie du bassin.

3.2. Modalités évolutives

• Favorable : Sous traitement adapté, délai de consolidation osseuse de 6 semaines.
• Défavorable : Survenue de complications.
  • Complications immédiates :
    • Générales : Décompensation de tares sous-jacentes.
    • Locorégionales :
      • Vasculaires : Ischémie du membre inférieur par compression/rupture artérielle, hématomes rétro/sous-péritonéaux.
      • Cutanées : Plaies, ouvertures, ecchymoses.
      • Urogénitales :
        • Rétention d’urines réflexe.
        • Rupture de l’urètre membraneux : urétrorragie, globe vésical, miction impérieuse, hématome périnéal.
        • Rupture intrapéritonéale de la vessie : uropéritoine, empâtement douloureux sous-pubien.
  • Complications secondaires :
    • Infections : urinaires, péritonéales, périnéales, osseuses.
    • Complications de décubitus : accidents thromboemboliques, escarres.
  • Complications tardives :
    • Séquelles osseuses : cals vicieux, ostéite, douleurs résiduelles, dystocie osseuse.
    • Séquelles génito-urinaires : troubles sphinctériens, rétrécissement urétral.

B. Formes cliniques

1. Formes anatomocliniques

• Rupture complète de l’anneau pelvien :
  • Mécanisme : Cisaillement (traumatisme violent à cinétique élevée).
  • Clinique : Souvent contexte de polytraumatisme.
    • Hémorragies importantes pouvant entraîner un choc (nécessite des mesures d’urgence).
    • Douleur, impotence fonctionnelle absolue, mobilité anormale, ecchymose extensive des flancs et des organes génitaux externes (OGE), protrusion osseuse.
  • Paraclinique : Imagerie (instabilité marquée) confirme la fracture, recherche un saignement actif et des lésions associées.
• Fractures parcellaires du bassin :
  • Fracture de l’ilion : Évolution souvent favorable après repos de 4 à 6 semaines.
  • Fracture de l’ischion : Bonne consolidation, parfois avec ossification volumineuse.
  • Fracture du sacrum : S’accompagne parfois d’une atteinte de la queue de cheval.
  • Fracture du coccyx : Douleurs coccygiennes séquentielles.

2. Formes selon le terrain

• Sujet âgé : Favorisée par l’ostéoporose, souvent suite à une simple chute de plain-pied ; fracture du cadre obturateur souvent non déplacée.
• Enfant et adolescent : Fréquence des fractures-avulsion, souvent liées aux activités sportives.
• Femme enceinte : Urgence fœto-maternelle.

III. Diagnostic

1. Diagnostic positif

• Contexte traumatique violent.
• Douleurs pelviennes ± impotence fonctionnelle des membres inférieurs.
• Imagerie du bassin (radiographie standard, TDM) confirme le diagnostic.

Classification de TILE

• A : Lésion stable avec arc postérieur intact.
• B : Lésion instable dans le plan horizontal (rupture incomplète de l’arc postérieur).
• C : Lésion instable dans les plans horizontal et vertical (rupture complète de l’arc postérieur).

2. Diagnostic différentiel

• Fracture du col fémoral.
• Luxation de la hanche.

Dans tous les cas, la radiographie permet de trancher.

3. Diagnostic étiologique

• Circonstances : Accident de la circulation, accident de travail, accident domestique.
• Mécanismes :
  • Compression antéro-postérieure.
  • Compression latérale.
  • Cisaillement.

IV. Traitement

1. Buts

• Arrêter l’hémorragie.
• Restaurer l’anatomie du bassin (stabiliser les lésions osseuses, consolider la fracture).
• Éviter/traiter les complications.

2. Moyens

2.1. Moyens médicaux

• Réanimation : Mise en condition, solutés de remplissage (cristalloïdes, colloïdes), transfusion sanguine.
• Antalgiques, antibiotiques, anticoagulants.

2.2. Moyens orthopédiques

• En préhospitalier : Contention pelvienne par pantalon antichoc (action hémostatique), drap.
• En milieu hospitalier : Contention orthopédique (traction osseuse, clamp pelvien de Ganz).

2.3. Moyens chirurgicaux

• Traitement des fractures du bassin :
  • Ostéosynthèse externe (fixation externe).
  • Ostéosynthèse interne : foyer ouvert (plaque vissée symphysaire, vissage sacro-iliaque), vissage percutané de la sacro-iliaque.
• Traitement des complications : Embolisation, laparotomie d’hémostase, colostomie, chirurgie urologique, chirurgie gynécologique.

2.4. Traitement fonctionnel

• Repos au lit pendant 6 à 8 semaines.

3. Indications

• Fracture stable type A : Repos au lit (6-8 semaines), anticoagulation préventive.
• Fracture instable (types B & C) : Réduction en urgence puis stabilisation : provisoirement en urgence par clamp pelvien, secondairement par fixateur externe, plaque ou vissage.
• Complications :
  • État de choc : réanimation.
  • Rupture vésicale et urétrale : chirurgie urologique.
  • Plaie rectale : colostomie.
  • Plaie vaginale : chirurgie gynécologique.

FRACTURES DU COTYLE

I. Introduction

Les fractures du cotyle sont des solutions de continuité de la cavité cotyloïdienne, entité distincte du bassin en raison de sa fonction articulaire.

1. Intérêt

• Épidémiologique : Relativement fréquente.
• Diagnostique : Clinique, radiographie et TDM.
• Pronostique : Urgence traumatologique grave par ses complications pouvant engager le pronostic vital (choc hémorragique) et fonctionnel (séquelles).
• Thérapeutique : Prise en charge multidisciplinaire.

II. Diagnostic

1. Diagnostic positif

1.1. Clinique

1.1.1. Interrogatoire

• Traumatisme : Date, heure et lieu de survenue, circonstances (AVP, chute d’un lieu élevé), mécanisme (la tête fémorale fracture le cotyle).
• Traumatisé : État civil, antécédents pathologiques médico-chirurgicaux (diabète), mode de vie (tabagisme, éthylisme), statut vaccinal antitétanique, prise médicamenteuse (anticoagulant), heure du dernier repas, ramassage, transport, soins reçus.
• Signes fonctionnels : Douleur de la hanche réveillée par la mobilisation du membre inférieur, impotence fonctionnelle absolue.

1.1.2. Examen physique

• Examen locorégional :
  • Inspection : Ascension du grand trochanter, aplatissement de la région trochantérienne.
  • Palpation : Mobilisation douloureuse.
  • Recherche de complications immédiates (vasculo-nerveuses).
  • Toucher rectal (TR) : Recherche de saillie intrapelvienne de la tête fémorale ou d'un fragment osseux.
• Examen complet : Recherche de lésions associées dans les autres appareils.

1.2. Paraclinique

1.2.1. Radiographie standard

• Technique : 1 cliché de face du bassin, 2 clichés obliques (incidence de ¾ alaire et incidence de ¾ obturateur).
• Résultats : Pose le diagnostic et montre la variété de fracture du cotyle.

1.2.2. TDM du bassin

• Apprécie l'importance des déplacements, le nombre de fragments et la présence d'une fracture associée de la tête fémorale.

2. Diagnostic de gravité

• Complications précoces :
  • Choc hémorragique : Chute de la TA (< 8 mm Hg), pouls rapide, filant, voire imprenable, extrémités froides et cyanosées, marbrures cutanées, oligurie, obnubilation.

    Devant ce tableau, la prise en charge en urgence doit débuter :

    • Hospitaliser le patient.
    • Mise en condition : libérer les voies aériennes supérieures (VAS) et oxygéner, poser 2 voies veineuses périphériques (VVP) de gros calibre, sonde urinaire (SU) après avoir vérifié l’absence d’urétrorragie, sonde nasogastrique (SNG).
    • Bilan biologique : NFS, groupe sanguin et Rhésus (GSRh), bilan d’hémostase (TP, TCK), ionogramme sanguin (IS), urée-créatininémie, bilan hépatique.
    • Remplir avec des macromolécules sans attendre les résultats des examens biologiques.
    • Transfusion sanguine selon les résultats : isogroupe isorhésus, à défaut O-.
    • Pancarte de surveillance.

  • Autres : Hématome rétropéritonéal, lésions osseuses du bassin, lésions nerveuses, vasculaires, urinaires.
• Complications secondaires : Raideur de la hanche, arthrose post-traumatique, nécrose de la tête fémorale.

3. Diagnostic topographique

• Classification de Judet et Létournel.

4. Diagnostic différentiel

• Rupture de l’anneau pelvien.
• Fracture de l’extrémité proximale du fémur.
• Luxation de la hanche.

Dans tous les cas, la radiographie lève le doute.

5. Diagnostic étiologique

• Circonstances : AVP, chute d’un lieu élevé.
• Mécanisme : La tête fémorale fracture le cotyle.

IV. Traitement

1. Buts

• Consolider la fracture.
• Éviter/traiter les complications.

2. Moyens et méthodes

• Orthopédiques : Traction transcondylienne continue pendant 3 semaines.
• Chirurgicaux : Ostéosynthèse par plaque de reconstruction.
• Rééducation.

3. Indications

• Fracture non déplacée : Traction transcondylienne continue pendant 3 semaines, puis verticalisation sans appui pendant 2 mois.
• Fracture déplacée : Réduction + ostéosynthèse par plaque de reconstruction.