Financement et organisation des soins

L'Offre et le Financement des Soins en France

Le système de santé français a connu une évolution significative, marquée par une croissance rapide des dépenses de santé, suivie par des efforts de maîtrise et une structuration complexe de l'offre et du financement des soins. L'objectif est d'assurer une accessibilité et une efficience optimales pour tous.

Évolution Historique des Dépenses de Santé

Entre 1950 et 2015, la part de la (Consommation de Soins et Biens Médicaux) dans le PIB a été multipliée par 3,5, passant de 2,5 % à 8,9 %. Cette croissance est divisée en deux périodes distinctes :

• 1950-1985 : Croissance rapide. L'hôpital devient le pilier du système de santé, avec une forte augmentation des dépenses hospitalières (+16% par an). Le développement des soins de ville est aussi très dynamique grâce à la croissance des effectifs professionnels.
• 1985-2019 : Maîtrise des dépenses. Le rythme de croissance de la ralentit sous l'effet des mesures de régulation, notamment les lois de financement de la Sécurité Sociale ().

La Planification Sanitaire et la Hiérarchisation des Soins

La planification sanitaire vise à maîtriser l'offre de soins pour répondre à la demande de manière optimale, équitable et accessible sur le territoire. Elle a évolué vers une régionalisation et une structuration en différents niveaux :

• Soins Primaires (de premier recours) : Premier contact avec le système de santé, assurés principalement par le médecin généraliste agissant comme gatekeeper et manager care. Ils couvrent la prévention, le dépistage, le diagnostic, le traitement, le suivi, l'orientation et l'éducation pour la santé. On distingue des modèles normatifs hiérarchisés (Espagne), professionnels hiérarchisés (Royaume-Uni) et professionnels non hiérarchisés (France).
• Soins Secondaires : Soins spécialisés, souvent en milieu hospitalier (cliniques, cabinets privés), suite à une orientation du médecin primaire.
• Soins Tertiaires : Services hautement spécialisés, généralement dans des hôpitaux dédiés (ex: neurochirurgie), accessibles par référence de spécialistes secondaires.

Les outils de planification ont évolué de la carte sanitaire (1970) aux Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire (SROS) (1991), qui sont devenus l'outil unique en 2003, intégrant désormais des volets ambulatoires et hospitaliers avec des objectifs de gradation, d'adaptation et de continuité des soins.

L'Offre Hospitalière

Le système hospitalier français est composé d'établissements publics et privés :

• Hôpitaux Publics : CHRU, CH, et CH spécialisés en psychiatrie. Ils sont des personnes morales de droit public sous contrôle de l'État.
• Hôpitaux Privés :
  • À but lucratif : Sociétés commerciales avec des capitaux privés.
  • À but non lucratif : Souvent gérés par des mutuelles ou associations, partageant les valeurs de service public.

Les Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT), créés par la loi de santé 2016, encouragent la coopération et la mutualisation entre hôpitaux publics pour une meilleure coordination et complémentarité des soins à l'échelle territoriale.

L'Exercice Libéral et ses Enjeux

La profession médicale libérale est régie par des principes tels que le libre choix du patient et la liberté de prescription. Cependant, la répartition des professionnels de santé reste inégale, créant des déserts médicaux.

Pour y remédier, des structures d'exercice coordonné se développent :

• Maisons de Santé Pluriprofessionnelles (MSP) : Regroupent des professionnels libéraux de diverses spécialités.
• Centres de Santé (CdS) : Emploient des professionnels salariés et peuvent être monoprofessionnels ou pluriprofessionnels.
• Communautés Professionnelles Territoriales de Santé (CPTS) : Regroupent, sur un territoire donné, des professionnels de santé (premiers et seconds recours), des établissements hospitaliers et le secteur médico-social autour d'un projet de santé commun. Leurs missions prioritaires incluent l'accès à un médecin traitant, la prise en charge des soins non programmés, l'organisation des parcours pluriprofessionnels et la prévention.

Les Dispositifs d'Appui à la Coordination (DAC) soutiennent les professionnels face aux situations complexes, et les Permanences d'Accès aux Soins de Santé (PASS) facilitent l'accès des personnes démunies aux soins hospitaliers.

Le Financement des Soins en France

Le financement des soins a évolué de la charité et de la bienfaisance à un système complexe de protection sociale.

Historique du Financement :

• Avant la Révolution : Basé sur la charité chrétienne (Église) et la bienfaisance municipale. Les hôpitaux étaient des lieux d'accueil pour les pauvres, malades, vieillards.
• Après la Révolution : La gestion des hôpitaux est transférée aux municipalités. La loi du 7 octobre 1796 établit la responsabilité communale et le financement par revenus fonciers, dons, taxes et subventions.
• XIXe siècle : Apparition des caisses de secours mutuels (ancêtres des mutuelles) et des lois d'assistance publique (ex: assistance médicale gratuite en 1893).
• Début XXe siècle : Mise en place progressive des assurances sociales obligatoires (retraites ouvrières et paysannes en 1910, allocations familiales en 1932).

La Sécurité Sociale (1945) :

Créée en 1945 pour une protection sociale universelle, elle repose sur trois principes novateurs :

• Caisse unique pour tous les travailleurs et risques sociaux.
• Financement par cotisation sociale interprofessionnelle à taux unique.
• Gestion par les « intéressés » (salariés et syndicats).

Elle est organisée en plusieurs régimes (général, agricole, spéciaux) et branches :

• Branche maladie
• Branche accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP)
• Branche vieillesse (retraite)
• Branche famille
• Branche autonomie (la plus récente)

Son financement provient majoritairement des cotisations sociales (58%) et de la Contribution Sociale Généralisée (CSG) (20%). Le déficit de la Sécurité sociale est principalement attribué aux dépenses de santé et au vieillissement de la population, ainsi qu'aux politiques d'exonérations de cotisations sociales.

Les Complémentaires Santé :

Elles couvrent les frais restant à charge après le remboursement par l'Assurance Maladie. La Complémentaire Santé Solidaire (CSS), créée en 2019 (remplaçant la CMU-C et l'ACS), offre une prise en charge totale des frais de santé sous conditions de revenus, avec un tiers payant généralisé. Elle vise à simplifier l'accès et à élargir la couverture.

Le projet de « Grande Sécu » propose un régime unique de Sécurité sociale qui prendrait en charge à 100% toutes les dépenses de santé, éliminant les complémentaires santé privées pour simplifier le système et réduire les inégalités d'accès aux soins.

Régulation Hospitalière et ses Réformes

L'hôpital a évolué de l'institution de charité à un lieu de soins médicalisé et coûteux. La régulation a tenté de s'adapter :

• Tarification à l'Activité (T2A) : Introduite en 2004, elle finance les établissements en fonction de l'activité réalisée (groupes homogènes de malades - GHM). Elle a pour objectif de maîtriser les coûts et d'inciter à l'efficacité, mais génère des effets pervers comme la sélection des patients rentables, le surcotation (upcoding) et une pression sur la qualité des soins, ainsi que la réduction de la durée des séjours.
• L'hôpital privé : Le secteur privé commercial se développe en bénéficiant des faiblesses de l'hôpital public, de la T2A et des dépassements d'honoraires.

Les défis actuels de l'hôpital incluent la souffrance au travail due à l'intensification et aux contraintes budgétaires.

Conclusion

Le système de santé français est un équilibre dynamique entre l'offre de soins, sa régulation et son financement. Malgré des avancées majeures vers l'universalité et l'équité, des défis persistent, notamment en matière de répartition des professionnels de santé, de soutenabilité financière et de qualité de vie au travail, ce qui continue de stimuler les débats et les réformes.