Examen clinique du rachis complet

L'Examen Clinique du Rachis

I) Rappels Anatomiques Fondamentaux

La colonne vertébrale est composée de 33 vertèbres distribuées en quatre étages : 7 vertèbres cervicales, 12 thoraciques, 5 lombaires et 5 sacrées (fusionnées). Chaque étage possède ses propres caractéristiques anatomiques et fonctionnelles.

La colonne présente quatre courbures naturelles :

• Lordose cervicale (concavité postérieure)
• Cyphose thoracique (concavité antérieure)
• Lordose lombaire (concavité postérieure)
• Cyphose sacrée (concavité antérieure)

Chaque vertèbre est composée de deux parties principales :

• Partie antérieure : le corps vertébral
• Arc postérieur : constitué des pédicules, lames et du processus épineux

Entre deux vertèbres, on retrouve un segment mobile (trépied) comportant :

• En avant : le disque intervertébral
• En arrière : les articulations zygapophysaires (articulaires postérieures)

À chaque étage vertébral sort un nerf spinal. Le cordon médullaire se termine au niveau du cône terminal en L2, tandis que le sac dural se termine au niveau de S2.

II) L'Examen du Rachis Lombaire

La lombalgie aiguë est un problème majeur de santé publique touchant environ 90% de la population. Elle peut progresser vers une chronicité entraînant des coûts directs (examens, traitements) et indirects (indemnités, invalidité).

1) L'Interrogatoire

L'interrogatoire constitue le temps essentiel de l'examen. Il doit être méthodique et précis. En général, cet échange permet déjà d'établir une hypothèse diagnostique que l'examen physique confirmera ou infirmera.

Informations à recueillir :

• Antécédents : épisodes rachidiens antérieurs identiques, pathologies inflammatoires rhumatologiques familiales (spondylarthrite, psoriasis)
• Contexte professionnel : profession, arrêts de travail actuels ou passés, accident de travail ou maladie professionnelle
• Mode de vie : loisirs, activité physique régulière ou sédentarité
• Contexte familial et social : statut marital, nombre d'enfants, situation sociale

Caractérisation de la douleur (TISICISDRA) :

a) Type et horaire :

• La douleur peut être intermittente ou permanente
• Douleur nociceptive : excès de stimulation des nocicepteurs périphériques
• Douleur neuropathique : caractérisée par brûlures, décharges électriques, paresthésies (questionnaire DN4)
• Douleur mécanique : aggravée par les efforts, calmée par le repos, plus importante le soir
• Douleur inflammatoire : réveils nocturnes en deuxième partie de nuit, dérouillage matinal significatif (>30 minutes). Le dérouillage est l'impression d'avoir le dos pris en étau le matin

b) Intensité :

Utilisation d'une échelle d'évaluation (verbale, numérique, visuelle analogique). Bien que peu prédictive de la gravité réelle de l'atteinte (variable selon les antécédents, le contexte émotionnel et social), elle est utile pour suivre l'évolution de la douleur chez un patient (comparaison J1 vs J3).

c) Siège :

À faire désigner par le patient le plus précisément possible avec l'index. Évaluer :

• Si la douleur concerne un seul étage vertébral ou plusieurs
• Si la douleur est médiane ou latéralisée
• Si la douleur est superficielle (cicatrice d'ancienne chirurgie) ou profonde (douleur discale)

d) Irradiation :

Rechercher une radiculalgie (douleur suivant le trajet d'un nerf spinal). Déterminer le territoire atteint :

• Trajet L5/S1 : sciatique (côté cuisse, genou, mollet, dessus du pied, gros orteil)
• Trajet L3/L4 : cruralgie (face antérieure de cuisse)
• Les douleurs et paresthésies distales ont grande valeur localisatrice

e) Circonstances de survenue :

• Effort déclencheur (faux mouvement, long trajet en voiture)
• Facteurs positionnels aggravants (position debout prolongée, marche en terrain plat ou en pente)
• Claudication radiculaire : chez les personnes âgées, sténose du canal vertébral provoquant douleurs radiculaires bilatérales au-delà d'une certaine distance de marche, nécessitant l'arrêt, s'estompant au repos puis reprenant après le même temps de marche. Soulagée par l'antéflexion du tronc (signe du caddie)
• Douleurs lors d'efforts physiologiques (toux) : très évocatrices de problèmes discaux

f) Incidence immédiate :

Évaluer l'impact fonctionnel :

• Arrêt des activités (notamment marche)
• Interruption de l'activité professionnelle
• Retentissements sur les activités quotidiennes

g) Signes d'accompagnement :

Signes généraux (suggérant une cause infectieuse - red flag) :

• Asthénie, troubles du sommeil
• Anorexie, amaigrissement
• Fièvre, fébricule, sueurs nocturnes

Signes spécifiques :

• Anomalies cutanées, oculaires, pulmonaires, digestives
• Signes fonctionnels urinaires ou gynécologiques (douleur d'organes profonds irradiant au rachis)

h) Durée :

• Aigu : < 15 jours
• Subaigu : 15 jours à 3 mois
• Chronique : > 3 mois

i) Rythme des récidives :

Évaluer la fréquence (épisode ponctuel vs récidives nombreuses), la réduction progressive de l'intervalle libre de douleurs et l'évolution de la symptomatologie au fil du temps.

j) Action des thérapeutiques :

• Consommation médicamenteuse : type de médicament, dose, durée, tolérance, efficacité réelle vs simple suppression symptomatique
• Prise en charge rééducative : type de programme réalisé et efficacité

2) Examen Physique du Rachis Lombaire

L'examen physique comprend l'inspection, la palpation, la mobilisation et l'examen neurologique.

a) Inspection :

Le patient est examiné en sous-vêtement (avec consentement). Observer comment il se déshabille donne des informations précieuses sur sa mobilité.

Plan frontal :

• Scoliose fonctionnelle ou structurale
• Rechercher une gibbosité (bosse) apparaissant à la flexion avant, traduisant une rotation des corps vertébraux

Plan sagittal :

• Vérifier l'harmonie des courbures (cyphose, lordose)
• Détecter un centre de gravité projeté vers l'avant (déséquilibre sagittal antérieur, fréquent chez les personnes âgées) - position douloureuse

b) Palpation :

Le patient se positionne en travers de la table sur le ventre avec un coussin pour réduire la lordose et faciliter la palpation des épineuses.

• Commencer au niveau L4-L5, puis remonter en palpant chaque apophyse épineuse de bas en haut
• Rechercher douleur ou décalage
• Palper les articulations zygapophysaires (environ 2 cm de la ligne médiane) en remontant du bas vers le haut
• Rechercher une sensibilité
• Signe de la sonnette : appuyer sur une articulaire postérieure déclenche la douleur de radiculalgie/sciatique/cruralgie
• Évaluer une défense des muscles paravertébraux

c) Mobilisation :

Flexion :

• Patient debout, pieds écartés à la largeur du bassin
• L'examinateur se place derrière le patient
• Le patient se penche en avant le plus possible
• Mesurer la distance doigt-sol
• Utiliser l'indice de Schobert : marquer la ligne L4-L5, puis un trait 10 cm plus haut ; à la flexion, remesurer l'écart entre les deux traits. La variation doit être > 5 cm (normale), sinon raideur

Extension :

Patients souvent appréhensifs avec limitation de mouvement due à l'appréhension douloureuse.

Inclinaison latérale :

• On peut mesurer la distance doigt-sol

Rotation :

• Bras croisés sur les épaules
• Rotation droite puis gauche avec bassin fixe

Tests de tension radiculaire :

Signe de Lasègue :

• Patient en décubitus dorsal
• L'examinateur lève le membre inférieur du patient avec cheville en dorsiflexion (genou en extension)
• Positif si manœuvre déclenche douleur radiculaire (noter l'angle)
• Démasque souffrance radiculaire L5 ou S1

Signe de Léri :

• Patient en décubitus ventral
• Flexion du genou à 90° puis extension de cuisse
• Démasque souffrance radiculaire L3 ou L4
• ⚠️ Attention aux faux positifs en cas de coxopathie (mal de hanche, arthrose)

d) Examen neurologique :

Sensibilité :

• Rechercher trouble de sensibilité sur le dermatome
• Évaluer si un côté est plus ou moins sensible

Motricité (échelle 0 à 5) :

• L3 : psoas (flexion de la cuisse sur le tronc)
• L4 : quadriceps (extension de jambe, assis sur la table)
• L5 : extenseur des orteils, propre de l'hallux, fibulaires
• S1 : triceps sural

Échelle de force musculaire :

• 0 : absence de contraction, absence de mouvement
• 1 : contraction musculaire mais absence de mouvement
• 2 : mouvement possible en horizontal (pas contre pesanteur)
• 3 : mouvement possible contre pesanteur
• 4 : force musculaire diminuée contre résistance
• 5 : force normale

Réflexes ostéotendineux :

• Rotulien : teste racine L4
• Achilléen : teste racine S1

Syndrome sous-lésionnel (compression médullaire au-dessus du cône terminal) :

• Syndrome pyramidal bilatéral
• Réflexes ostéotendineux vifs
• Signe de Babinski : élévation lente et majestueuse du gros orteil (irritation médullaire)
• Paraparésie voire paraplégie

Syndrome de la queue de cheval (compression des racines) - URGENCE :

• Douleurs pluri radiculaires uni ou bilatérales
• Troubles génito-sphinctériens variables (rétention d'urine, incontinence urinaire et/ou anale)
• Trouble de sensibilité périnéale (anesthésie en selle)
• Prise en charge urgente nécessaire (risque de troubles irréversibles en 48h)

3) Synthèse de l'Examen Clinique du Rachis Lombaire

Avant de conclure, se poser ces questions :

• Est-ce une lombalgie pure ou accompagnée d'une radiculalgie (préciser le territoire) ?
• Y a-t-il ou non des « drapeaux rouges » (red flags) ?
• Évolution aiguë, subaiguë ou chronique ?
• Y a-t-il des signes de gravité neurologique ? (déficit moteur ≤ 3/5, syndrome de queue de cheval, caractère hyperalgique)

Les « Drapeaux Rouges » (Red Flags) :

Ces signes d'alerte doivent faire craindre une lombalgie symptomatique (non dégénérative) d'origine infectieuse, néoplasique, traumatique ou inflammatoire :

Red flags majeurs :

• Fracture : âge < 20 ans ou > 55 ans, traumatisme, facteurs de risque de fracture
• Atteinte articulaire/Spondylarthrite : douleur d'horaire inflammatoire, douleur non mécanique
• Néoplasie : baisse de l'état général, amaigrissement, antécédent de cancer
• Infection : fièvre, risque d'infection
• Déficit neurologique/Syndrome queue de cheval : déficit moteur, troubles sphinctériens
• Hématome : situation à risque (anticoagulants, conditions thromboemboliques)

À titre d'exemple, une douleur purement mécanique (aggravée à l'effort, calmée au repos) suggère fortement une origine extra-rachidienne ou dégénérative. Un patient jeune (< 20 ans) ou âgé (> 55 ans) est plus à risque de fracture ou néoplasie.

III) L'Examen du Rachis Cervical

La démarche clinique est similaire à celle du rachis lombaire, avec des particularités propres au segment cervical.

1) Les Caractéristiques de la Douleur

Les irradiations varient selon le niveau atteint :

• C5 : deltoïde
• C6 : jusqu'au pouce
• C7 : face postérieure des 2^e, 3^e, 4^e doigts
• C8 : face interne jusqu'au 5^e doigt

Les irradiations peuvent être projetées au crâne, aux épaules, ou prendre forme d'une névralgie cervico-brachiale (radiculalgie au membre supérieur) dont la topographie doit être précisée +++.

2) Les Circonstances de Survenue

Whiplash syndrome (coup du lapin) : traumatisme souvent d'origine sportive ou accidentelle (accident de voiture).

3) Examen Physique et Neurologique

Inspection :

• Morphologie du cou (long et souple vs court et raide)
• Attitude antalgique (souvent en inclinaison/rotation)
• Amyotrophie symétrique ou asymétrique (ceinture scapulaire, muscles du bras et avant-bras)

Palpation :

• Palper du processus épineux de C7 (plus saillant) au trou occipital
• Palper les articulations postérieures (2 cm de la ligne médiane)
• Rechercher un cordon myalgique (souvent unilatéral) au niveau trapèze, élévateur de la scapula, sterno-cléido-mastoïdien (SCM)

Mobilisation :

Patient assis, examinateur derrière. Mobilisation active puis passive dans les 3 plans de l'espace :

• Flexion / Extension
• Inclinaison latérale droite / gauche (normale 45°)
• Rotation droite / gauche (normale 60° à 80°)

Manœuvres spécifiques :

Signe de Lhermitte :

• Patient allongé, l'examinateur effectue une flexion de la tête
• Positif si déclenche douleurs vives neuropathiques le long de toute la colonne
• Traduit irritation de la dure-mère
• ⚠️ IRM cervicale médullaire en urgence si positif

Test de distraction :

• Patient allongé sur le dos
• L'examinateur effectue traction axiale en direction craniale
• Positif si douleurs radiculaires disparaissent
• De moins en moins pratiqué (risque de danger)

Test de compression :

• Patient assis, tête inclinée
• L'examinateur applique pression sur la tête
• Positif si déclenche douleur radiculaire

Test d'étirement du membre supérieur :

• Abduction du bras (coude en extension)
• Étirement de l'ensemble du membre supérieur

Examen neurologique - Syndrome lésionnel :

Sensibilité :

Évaluation de la sensibilité selon les dermatomes.

Motricité :

• C5 : deltoïde → abduction du bras
• C6 : biceps brachial → flexion avant-bras sur bras
• C7 : triceps brachial → extension avant-bras sur bras
• C8 : interosseux et fléchisseurs des doigts → écartement et flexion des doigts

Réflexes ostéotendineux :

• C5 = Réflexe bicipital
• C6 = Réflexe stylo-radial
• C7 = Réflexe tricipital
• C8 = Réflexe cubito-pronateur

4) Synthèse de l'Examen Clinique du Rachis Cervical

À la fin de l'examen, se poser ces questions :

• S'agit-il d'une cervicalgie pure ou accompagnée d'une névralgie cervico-brachiale (préciser le territoire et le côté) ?
• Y a-t-il ou non des « drapeaux rouges » ? (mêmes critères que la lombalgie)
• Évolution aiguë, subaiguë ou chronique ?
• Y a-t-il des signes de gravité neurologique ? (déficit moteur < 3/5, caractère hyperalgique)

IV) Examen du Rachis Thoracique

La démarche clinique reste rigoureuse et méthodique, identique aux autres segments rachidiens.

Point important : devant toute dorsalgie, il faut éliminer en priorité les causes extra-rachidiennes :

• Cardiaque : infarctus du myocarde, dissection aortique
• Pulmonaire
• Digestive

Porter une attention particulière aux signes généraux, digestifs (palpation abdominale) et aux constantes vitales afin de ne pas méconnaître une pathologie viscérale grave masquée sous l'apparence d'une dorsalgie mécanique.

Résumé des Points Clés

L'examen clinique du rachis requiert une démarche méthodique et précise adaptée à chaque segment :

• L'interrogatoire est fondamental, orientant déjà le diagnostic avec 80% de fiabilité
• La caractérisation minutieuse de la douleur (type, siège, irradiation, circonstances) est essentielle
• L'examen physique confirme l'impression clinique et identifie les déficits neurologiques
• La recherche systématique des « drapeaux rouges » permet de dépister les pathologies graves
• La distinction entre lombalgies/cervicalgies dégénératives et symptomatiques oriente la prise en charge
• Pour le rachis thoracique, toujours éliminer les causes extra-rachidiennes potentiellement graves
• Les déficits neurologiques et les syndromes graves (queue de cheval, compression médullaire) nécessitent une prise en charge urgente