Etiologies et prise en charge de la hanche

Sémiologie chirurgicale de la hanche

Contexte général

La hanche est une articulation portante de type énarthrose, soumise à d'importantes contraintes mécaniques. Son examen clinique est complexe en raison de sa situation anatomique profonde. La douleur de hanche constitue un motif fréquent de consultation et peut avoir des origines osseuses, articulaires ou péri-articulaires. Dans la majorité des cas, l'examen clinique permet de différencier une atteinte coxo-fémorale des autres causes loco-régionales.

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I. Anatomie et biomécanique

Généralités anatomiques

La hanche articule la tête fémorale (environ deux tiers d'une sphère) avec l'acétabulum (cavité concave). Cette énarthrose permet des mouvements dans les trois plans de l'espace tout en assurant stabilité et mobilité.

La vascularisation de la tête fémorale est terminale et vulnérable :

• Pédicule dominant : Artère circonflexe fémorale postérieure (≈ 90% de l'apport sanguin)
• Pédicules accessoires : Artère circonflexe fémorale antérieure et artère du ligament rond

L'artère circonflexe postérieure chemine sur le bord postérieur du col du fémur en situation intra-capsulaire, rendant la vascularisation fragile en cas de lésion vasculaire.

Stabilité de l'articulation

La hanche possède une stabilité multi-factorielle :

Type de stabilité	Éléments impliqués
Passive	Congruence des surfaces articulaires, labrum acétabulaire, capsule articulaire, ligaments
Active	Muscles péri-articulaires et contraction musculaire
Supplémentaire	Pression atmosphérique intra-articulaire

Le labrum acétabulaire est un anneau fibro-cartilagineux qui approfondit la cavité et augmente la congruence articulaire. La capsule articulaire est très épaisse avec une zone orbiculaire renforcée de fibres circulaires entourant le col fémoral. Elle communique avec la gaine du muscle psoas.

Ligaments de la hanche

Ligament	Limitation principale
Ilio-fémoral	Extension
Pubo-fémoral	Abduction
Ischio-fémoral	Flexion
Ligament rond (tête fémorale)	Flexion, adduction, rotation externe

La stabilité est maximale en extension lorsque les ligaments sont fortement tendus.

Mouvements et musculature

Mouvement	Muscles principaux	Muscles accessoires
Flexion	Psoas (<<)	Droit fémoral, sartorius, tenseur du fascia lata
Extension	Grand glutéal	Muscles ischio-jambiers
Abduction	Moyen glutéal	Petit glutéal
Adduction	Grand adducteur	Long et court adducteurs, gracile, pectiné
Rotation externe	Pelvi-trochantériens (piriforme, obturateur interne, jumeaux, carré fémoral)	Grand glutéal
Rotation interne	Petit glutéal	Faisceau antérieur du moyen glutéal

Biomécanique et coxométrie

La hanche travaille de manière majoritairement axiale, générant d'énormes contraintes. Les travées osseuses s'organisent selon les lignes de force pour résister aux charges.

Valeurs coxométriques normales :

Paramètre	Valeur normale	En cas de dysplasie
VCE (valeur de couverture externe)	25–30°	< 20°
VCA (valeur de couverture antérieure)	25–30°	< 20°
HTE (haut de tête fémorale)	< 10°	> 10°
ACD (angle coxo-fémoral)	125–135°	—
Antéversion du col fémoral	10–15°	—

Lors de la marche, en phase d'appui monopodal, la hanche supporte une force équivalente à 4 fois le poids du corps. Cette charge augmente encore davantage lors de la course. Le moyen fessier joue un rôle crucial en stabilisant le bassin.

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II. Examen clinique

Anamnèse

L'interrogatoire doit recueillir :

• Antécédents : Accouchement en siège, traumatisme, facteurs de risque de nécrose
• Données professionnelles et sportives : Type et niveau de pratique sportive
• Habitudes de vie : Alcool, tabac, conduites addictives
• Paramètres anthropométriques : Poids, taille, IMC, obésité

Interrogatoire sur la douleur

Localisation : Aine, région trochantérienne, fesse, face antérieure de la cuisse, genou, face interne de la cuisse. En cas d'atteinte coxo-fémorale, la douleur est typiquement inguinale, pouvant irradier vers la face antérieure de la cuisse jusqu'au genou.

Caractères de la douleur :

Douleur mécanique	Douleur inflammatoire
S'aggrave pendant l'activité physique	Apparaît au repos, surtout la nuit
Plus intense en fin de journée	Soulagée par le mouvement
Soulagée par le repos	Dérouillage matinal avec amélioration progressive

Facteurs déclenchants : Marche (périmètre indolore limité), mise en charge, montée des escaliers, position assise prolongée.

Phénomènes associés : Ressauts (latéraux ou antérieurs), blocages, dérobement du bassin (perte momentanée de stabilité).

Inspection

L'examen débute avec le patient dévêtu, d'abord en position debout, puis en décubitus.

Signes à rechercher :

• Bascule du bassin (liée à inégalité de longueur, abduction/adduction fixée, scoliose)
• Hyperlordose lombaire avec possible flexion fixée
• Instabilité en appui monopodal
• Amyotrophie des fessiers et quadriceps
• Attitudes vicieuses (rotations anormales)
• Asymétrie de longueur et durée du pas
• Retentissement fonctionnel : marche, escaliers, canne, activités quotidiennes

Boiteries

Type de boiterie	Cause	Caractéristiques
Paralytique (Trendelenburg)	Insuffisance des abducteurs (moyen fessier)	Bascule du bassin vers le côté non porteur
Antalgique (esquive)	Douleur à l'appui	Réduction de la durée d'appui, démarche inégale
Par ILMI	Inégalité de longueur des membres	Compensation posturale

Boiteries du plan sagittal :

• Douleur à l'appui : Temps d'appui diminué, déroulé incomplet (boiterie d'esquive)
• Restrictions articulaires : Limitation de l'extension (flessum), souvent compensée par hyperlordose lombaire ou démarche en salutation

Boiteries du plan frontal :

• Insuffisance musculaire : Trendelenburg (sans douleur) ou Duchesne de Boulogne (bascule du tronc)
• Douleur à l'appui : Inclinaison du tronc, élévation des bras, phase d'appui raccourcie
• Instabilité articulaire : Souvent type Duchesne de Boulogne
• Raideur articulaire : Rarement fréquente, principalement en adduction

Palpation

Reliefs osseux : Épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), pubis, grand trochanter, ischion, crête iliaque.

Muscles superficiels : Sartorius, adducteurs.

Force musculaire (échelle 0–5) : Évaluation prioritaire du moyen fessier ; autres : psoas, quadriceps.

Signes spécifiques :

• Psoïtis : Douleur à la flexion contrariée ou hyperextension avec rotation interne
• Tuméfaction : Hématome, tumeur ou anomalie à la fesse
• Rachis : Toujours examiner, influence la hanche

Amplitudes articulaires passives

Mouvement	Amplitude normale
Flexion	> 130°
Extension	> 15° (décubitus ventral)
Abduction	> 45°
Adduction	20–30° (attention à la bascule pelvienne)
Rotation interne	> 35° (hanche en extension ou à 90° flexion)
Rotation externe	> 45°

La variabilité inter-observateur est de 5–10 % et intra-observateur de 1–5 %. L'examen doit être comparatif avec la hanche controlatérale.

Tests spécifiques de la hanche

Test	Description et interprétation
Signe de la clé	Mouvements alternatifs de rotation interne/externe pour détecter limitation douloureuse
Manœuvre de Thomas	Révèle flessum de la hanche opposée avec délordose lombaire compensatoire
Test de Trendelenburg	Appui monopodal ; bascule du bassin = atteinte du moyen fessier (balance de Pauwels)
Signe de Drehmann	Rotation externe automatique en flexion = perte de sphéricité ou conflit fémoro-acétabulaire
Signe de Patrick (FABER)	Flexion, abduction, rotation externe ; douleur inguinale antérieure = pathologie articulaire ; douleur pelvienne postérieure = articulation ilio-sacrée
Coxa Saltans (ressaut)	Ressaut latéral (bandelette ilio-tibiale) ou antérieur (tendon psoas) ; rarement douloureux

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III. Examens complémentaires

Radiographie standard

Les incidences prioritaires sont :

• Bassin de face en appui
• Hanche de face
• Faux profil de Lequesne

Autres incidences possibles : Profil urétral, profil d'Arcelin, profil de Dunn.

Informations obtenues : Version du col fémoral, sphéricité de la tête fémorale, version de l'acétabulum, inégalité de longueur des membres (télémétrie), signes de conflit fémoro-acétabulaire (effet CAME, effet pince).

Autres examens d'imagerie

Examen	Indications et avantages
IRM	Étude détaillée des structures osseuses et des parties molles ; essentielle pour les stades précoces d'ostéonécrose
Arthro-TDM / Arthro-IRM	Exploration du cartilage et de l'espace articulaire ; utile pour les lésions labrales
Scintigraphie osseuse	Détection des zones de remodelage osseux ou de fracture ; peu spécifique pour ostéonécrose
Échographie	Dépendante de l'opérateur ; diagnostic de tendinopathie
Arthrographie	Étude de l'articulation et du cartilage

Examens biologiques et spécialisés

• Biologie : NFS, VS, CRP (pour détecter inflammation ou infection)
• Ponction articulaire : Analyse du liquide synovial (diagnostic d'arthrite septique)

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IV. Étiologies articulaires

La coxarthrose

La coxarthrose est l'étiologie articulaire principale de douleur de hanche.

Classification :

• Primitive (idiopathique) : Liée à l'usure articulaire naturelle
• Secondaire : Suite à traumatisme, luxation congénitale, dysplasie, infection, épiphysiolyse, ostéochondrite

Symptomatologie :

• Douleurs principalement inguinales (parfois latérales, rétro-trochantériennes ou glutéales)
• Apparition progressive
• Horaire mécanique : À la sollicitation, fin de journée, soulagée au repos
• Enraidissement progressif
• Biologie normale (NFS, VS, CRP)

Les patients tolèrent souvent longtemps la douleur et consultent tardivement, une fois l'ankylose articulaire installée.

Coxarthroses secondaires

Causes	Détails
Dysplasie de hanche	Luxation ou sub-luxation congénitale
Malformations acquises (enfance)	Ostéochondrite, épiphysiolyse
Ostéonécrose de la tête fémorale	Avec arthrose post-nécrose
Séquelles de traumatisme	Fractures antérieures
Coxites (inflammatoires/infectieuses)	Séquelles d'infection ou rhumatisme
Sports de haut niveau	Usure prématurée de la hanche

Coxarthrose destructrice rapide (CDR)

Forme particulière caractérisée par :

• Pincement interligne d'au moins 2 mm en un an ou complet en moins de 2 ans
• Évolution beaucoup plus rapide que la coxarthrose classique
• Début parfois brutal
• Cause inconnue (poids, traumatisme ?)
• Très rare

Signes radiologiques de l'arthrose : POGO

Les quatre signes clés de l'arthrose à rechercher :

Signe	Description
Pincement	Pincement localisé de l'interligne articulaire
Ostéophytose	Formation d'ostéophytes (citernes osseuses)
Géodes	Lacunes osseuses articulaires
Ostéo-condensation	Condensation osseuse sous-chondrale

Stratégie d'imagerie : Radiographie standard en priorité et de façon quasi-systématique. En cas de forme débutante, arthrographie, arthro-scanner ou scintigraphie peuvent être utiles.

Coxites

Coxites inflammatoires : Rhumatismes inflammatoires chroniques (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante, rhumatisme psoriasique).

Coxites infectieuses :

• À germes standard (staphylocoque ++)
• À germes spécifiques (tuberculose ++)

Arthropathies microcristallines : Chondrocalcinose.

En cas de doute, éliminer toujours une arthrite septique par ponction de hanche, car traitement antibiotique urgent nécessaire.

Terminologie médicale : Douleur de hanche = coxodynie.

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V. Étiologies osseuses

Ostéonécrose de la tête fémorale

L'ostéonécrose est une nécrose par ischémie de l'os sous-chondral.

Épidémiologie : Plus fréquente chez l'homme, sujets jeunes.

Présentation clinique :

• Douleur d'apparition brutale
• Horaire mécanique

Facteurs favorisants :

• Éthylisme
• Corticothérapies (long cours ou forte dose)
• Idiopathique
• Rares : drépanocytose, fracture du col, luxation de hanche, hypertriglycéridémie

Classification d'Arlet et Ficat

Stade	Radiographie	IRM	Traitement
1	Normale	Liséré de démarcation en hyposignal T1	Conservateur
2	« Coup d'ongle », tête sphérique	—	Conservateur ou chirurgical précoce
3	Déformation de la tête, affaissement	—	Chirurgical : prothèse
4	Coxarthrose post-ostéonécrose, interligne effacé	—	Prothèse complète

Imagerie :

• Radiographie standard : Examen de première intention
• IRM : Essentielle en cas de douleur avec radiographie normale (stades 1–2) ; démontre liséré de démarcation en hyposignal
• Scintigraphie : Peut montrer hypofixation puis hyperfixation ; sensible mais peu spécifique

Conflit fémoro-acétabulaire

Le conflit fémoro-acétabulaire correspond au contact osseux dynamique et anormal entre la jonction tête-col et le rebord acétabulaire. C'est une des principales causes de douleur de hanche chez l'adulte jeune sportif.

Deux types de conflit :

Effet CAME (cam-type)

• Cause : Sphéricité imparfaite, « bosse » du col ou « Bump » (pistol grip sur la face)
• Mécanisme : En flexion-rotation interne → cisaillement labro-cartilagineux
• Mesure : Quantifiée par l'angle α de Nötzli

Effet PINCE (pincer-type)

• Causes : Proéminence du mur antérieur, rétroversion acétabulaire, tilt pelvien, coxa profunda
• Caractéristiques : Contact anormal précoce entre col et rebord acétabulaire, labrum petit/ossifié, lésions des faces articulaires, lésions postérieures en contrecoup

Recherche en imagerie : Incidences spéciales (position frog leg) pour voir le col de côté ; exploration bilatérale importante.

Fracture de l'extrémité supérieure du fémur

Épidémiologie : Extrêmement fréquente chez les personnes âgées ostéoporotiques ; plus chez les femmes.

Présentation clinique :

• Impotence fonctionnelle totale (sauf Garden I)
• Syndrome clinostatique
• Attitude typique : Raccourcissement + Rotation externe + Adduction

Explication de l'attitude : Le grand fessier (plus puissant que les rotateurs internes) tire le membre en rotation externe. Les muscles coaptateurs remontent le membre (raccourcissement). L'adduction est antalgique par traction des adducteurs.

Fractures cervicales vraies : Classification de Garden

Stade	Description	Déplacement	Risque de nécrose	Stabilité
Garden 1	Coxa valga, travées horizontalisées	Tête bouge (fragment distal fixe)	< 10%	Stable
Garden 2	Pas de déplacement visible	Aucun	Modéré (peut basculer)	Instable
Garden 3	Coxa vara, très instable	Tendance à continuer	Risque probable	Très instable
Garden 4	Contact perdu entre tête et col	Déplacement complet	> 90%	Très instable

Point clé : Fractures intra-capsulaires (cervicales vraies) : risque élevé de nécrose par atteinte vascularisation. Fractures extra-capsulaires (massif trochantérien) : peu de risque de nécrose.

Vascularisation : L'artère circonflexe chemine sur le bord postérieur du col en situation intra-capsulaire → risque d'atteinte vasculaire → revascularisation urgente nécessaire.

Fracture du massif trochantérien

• Zone rouge cassée (zone bien vascularisée)
• Peu de risque de nécrose contrairement aux fractures cervicales vraies
• À opérer (cals vicieux, troubles de rotation)

Syndrome douloureux régional chronique : Algodystrophie

L'algodystrophie de hanche est rare (plus fréquente au poignet et à la cheville).

Caractéristiques :

• Syndrome inflammatoire de cause inconnue
• Durée : 6–24 mois après traumatisme ou chirurgie
• Douleur d'apparition souvent brutale
• Biologie normale
• Plus fréquente chez la femme enceinte (pour la hanche)

Imagerie :

• IRM : Œdème, hypo-signal T1, hyper-signal T2
• Radio : Normale initialement, puis déminéralisation mouchetée de la tête, interligne normal
• Scintigraphie : Hyper-fixation (peu spécifique)

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VI. Étiologies péri-articulaires

Téno-bursite et tendinite

Présentation clinique :

• Douleur d'horaire mécanique au départ (liée à sur-sollicitation)
• Amplitudes passives conservées
• Biologie normale
• Douleur à l'appui de la zone douloureuse

Imagerie :

• Radiographie : Souvent normale, sauf si tendinite calcifiante (trajet du tendon ou calcifications du bord supérieur du grand trochanter)
• Échographie : Détecte tendinopathie
• IRM : Épaississement du tendon, épanchement, bursite

Lésions labrales

Caractéristiques :

• Arrachement ou déchirure du labrum
• Douleurs mécaniques
• Fréquent chez les sportifs (sensations de craquements, blocages)
• Labrum radio-transparent → radiographie souvent normale
• Souvent associé à dysplasie cotyloidienne, arthrose débutante, conflit fémoro-acétabulaire

Imagerie :

• Radio : Recherche dysplasie, conflit, bump, pince
• IRM / Arthro-scanner : Visualisation de la lésion labrale et problème sous-jacent associé

Traitement : Arthroscopie.

Lésions labrales (détail clinique)

Épidémiologie : Fréquente chez le jeune sportif.

Associations fréquentes :

• Conflit fémoro-acétabulaire
• Dysplasie de hanche
• Traumatisme antérieur
• Arthrose dégénérative

Symptomatologie :

• Douleurs mécaniques à l'aine (++), non spécifiques
• Amplitudes conservées

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VII. Synthèse des horaires douloureux et réflexes cliniques

Douleurs d'horaire mécanique

Pathologie	Caractéristiques clés
Coxarthroses	Inguinale, progressive, enraidissement
Ostéonécroses	Apparition brutale, horaire mécanique
Algodystrophies	Mixte (inflammatoire + mécanique), rare à la hanche
Téno-bursite	Au départ mécanique (sauf cas sévères)
Lésions labrales	Mécaniques avec craquements/blocages

Douleurs d'horaire inflammatoire

Pathologie	Caractéristiques clés
Coxites infectieuses	Infection avec traitement antibiotique urgent
Coxites inflammatoires	Rhumatismes chroniques (PR, SPA, RP)

Réflexes cliniques à retenir

• Sur une douleur de hanche → penser au rachis
• Sur une douleur de genou → penser à la hanche

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Résumé des tableaux récapitulatifs

Tableau synoptique : Diagnostic différentiel des douleurs de hanche

Origine	Pathologie	Localisation typique	Horaire	Imagerie clé
Articulaire	Coxarthrose	Inguinale	Mécanique	Radio (POGO)
Articulaire	Coxite infectieuse	Variable	Inflammatoire	Ponction + cultures
Articulaire	Coxite inflammatoire	Variable	Inflammatoire	Bio (VS, CRP)
Osseuse	Ostéonécrose	Inguinale	Mécanique	IRM (stade précoce), Radio (stades 2–4)
Osseuse	Conflit fémoro-acétabulaire	Inguinale	Mécanique	Radio (position frog leg), IRM
Osseuse	Fracture col fémur	Inguinale/fesse	Mécanique	Radio standard
Osseuse	Algodystrophie	Variable	Mixte	IRM (œdème), Radio (déminéralisation)
Péri-articulaire	Téno-bursite	Trochanter	Mécanique	Échographie, IRM
Péri-articulaire	Lésion labrales	Inguinale	Mécanique	Arthro-scanner, IRM

Tableau synoptique : Amplitudes articulaires et tests spécifiques

Mouvement/Test	Amplitude/Résultat normal	Interprétation d'une anomalie
Flexion	> 130°	Flessum (flexion fixée)
Extension	> 15°	Limitation = restriction sagittale
Abduction	> 45°	Adduction fixée
Test Trendelenburg	Bassin stable	Bascule = atteinte moyen fessier
Signe Patrick (FABER)	Pas de douleur	Douleur inguinale = coxo-fémorale ; douleur postérieure = ilio-sacrée
Signe Drehmann	Pas de rotation externe	Rotation externe en flexion = conflit ou perte sphéricité