ED4b Anatomie et vascularisation rénale et surrénale

Anatomie et Fonctions du Système Urinaire et des Glandes Surrénales

Ce cours explore l'anatomie détaillée des reins, des uretères et des glandes supra-rénales, ainsi que leur situation dans la région rétro-péritonéale. Comprendre ces structures est essentiel pour la médecine urologique et néphrologique.

I. Anatomie Générale : Repères et Positionnement

• Le rachis lombaire forme une lordose, sommet en L3.
• Processus transverses :
  • L1-L2 : obliques vers le bas.
  • L3 : à l'horizontal.
  • L4-L5 : obliques vers le haut.
• Le détroit supérieur : taille similaire à L4-L5.
• 11^ème et 12^ème côtes flottantes : angle de , 11^ème côte au-dessus de l'épine iliaque antéro-supérieure.
• Les reins sont positionnés pour la description du haut appareil urinaire.

II. Les Reins

A. Description et Fonctions

• Forme : Haricot, pôles supérieurs/inférieurs, convexité.
• Taille : Environ 12 cm de haut, 6 cm de large, 3 cm d'épaisseur.
• Direction : Oblique vers le haut et l'intérieur. Bord antérieur au niveau des corps vertébraux.
• Sinus rénal : Dépression médiale, contient vaisseaux et pelvis rénal (début des voies excrétrices extra-rénales).
• Hile rénal : Fente verticale, ouverture du sinus rénal.
• Glandes supra-rénales : Situées en dedans du pôle supérieur du rein, surplombent le pédicule rénal.
• Fonctions :
  • Filtration sanguine : Maintien de l'homéostasie hydrique et électrolytique.
  • Excrétion : Urée, créatinine.
  • Sécrétion : Urine, rénine (tension artérielle), érythropoïétine, vitamine D.

B. Situation et Rapports

• Situation : De part et d'autre du rachis lombaire, dans les fosses lombaires, région rétropéritonéale latérale.
• Loge fibreuse délimitée par fascias pré-rénal et rétro-rénal.
• Projection : Sur 3,5 vertèbres, décalage de 0,5 vertèbre (rein droit plus bas à cause du foie).
  • Pôle inférieur rein droit : L3.
  • Pôle supérieur rein droit : T11-T12.
  • Pôle supérieur rein gauche : mi-hauteur T11.
• Le rein est un organe thoraco-abdominal.

C. Vascularisation et Innervation

• Organes extrêmement vascularisés : 180 litres de plasma filtrés/jour.
• Artères rénales : Branches latérales de l'aorte abdominale (L1).
  • En arrière des veines rénales.
  • Se divisent au hile en rameau antérieur (pré-pyélique) et postérieur (rétro-pyélique).
  • Le rameau rétro-pyélique laisse la face postérieure du pelvis rénal libre pour l'abord chirurgical.
• Veines rénales :
  • Veine rénale droite : plus courte, se jette directement dans la VCI.
  • Veine rénale gauche : plus longue, passe dans la pince aorto-mésentérique, reçoit les veines supra-rénale et gonadique.
• Lymphatiques : Accompagnent le pédicule rénal.
• Nerfs : Proviennent des plexus rénaux (origine des artères rénales), afférences du plexus solaire.

D. Région Rétropéritonéale Médiane

• Située entre les deux reins.
• Comprend : Aorte, VCI (en T9), tronc cœliaque, plexus nerveux végétatifs, chaînes lombaires sympathiques.

E. Rapports Postérieurs du Rein

• Le diaphragme forme sa coupole en arrière.
• Ligament arqué médian : Entoure l'aorte (thoracique devient abdominale).
• Ligament arqué médial (arcade du muscle psoas) : L2 au processus transverse L1.
• Ligament arqué latéral (arcade du muscle carré des lombes) : Processus transverse L1 à 12^ème côte.
• Le rein est entouré par une loge fibreuse (fascias pré-rénal et rétro-rénal) et une loge graisseuse.
• Les glandes supra-rénales sont dans des loges séparées.
• Postéro-supérieur : Diaphragme, culs de sacs pleuraux, paroi costale.
• Postéro-inférieur : Muscle psoas, muscle carré des lombes (repère chirurgical).
• Masse sacro-lombaire (muscles semi-épineux, épi-épineux, long dorsal, ilocostal) : Extenseurs de la colonne.

III. Pathologies et Procédures du Rein

• Calculs urinaires : Peuvent obstruer les voies excrétrices (uretère ++), causant des douleurs intenses (colique néphrétique).
• Néphrostomie (ponction des voies excrétrices) : Soulage la pression intra-rénale en cas d'obstruction/infection.
  • Repères : Masse sacro-lombaire et dernières côtes (zone triangulaire).
  • Ponction du groupe caliciel inférieur pour éviter la perforation de la plèvre.

IV. Rapports Antérieurs du Rein : Viscères

• Reins sont dans la région rétropéritonéale (en arrière de la cavité péritonéale).
• Rein droit : Côlon ascendant, angle colique droit, duodénum (1^er et 2^ème portions), tête du pancréas, foie.
• Rein gauche : Rate, estomac, côlon transverse, angle colique gauche, pancréas.
• Zone rétro-gastrique : Entre glande supra-rénale, rate et pôle supérieur du pancréas.
• Abord chirurgical :
  • Par l'arrière (à travers les muscles) ou par l'avant.
  • Décollement des fascias (mésocolon droit, fascia de Treitz) pour refouler les organes.
  • Néphrectomie : ligature de l'artère puis de la veine rénale.

V. Anatomie Interne du Rein : Le Parenchyme Rénal

• Zone médullaire (interne) : Contient les pyramides rénales (de Malpighi).
• Zone corticale (périphérique) :
  • Partie radiée (proche de la médullaire) : Pyramides de Ferrein.
  • Partie contournée.
• Cortex rénal :
  • Zone de filtration glomérulaire (corpuscules/glomérules rénaux).
  • S'insinue entre les pyramides pour former les colonnes rénales (de Bertin).
  • Contient : Glomérules, tubes contournés proximaux/distaux, anses de Henlé, portion initiale des tubes collecteurs.
  • Entouré d'une capsule fibreuse.
• Pyramides rénales : Base externe, sommet faisant saillie dans le sinus rénal (papilles rénales).
  • Les papilles déversent l'urine dans les calices mineurs (début des voies excrétrices).
  • Chaque pyramide + zone corticale associée = lobe rénal.

VI. Les Voies Excrétrices Supérieures

• Fonction : Collecter l'urine et l'acheminer à la vessie.
• Intra-rénales : Calices, partie du pelvis rénal.
• Extra-rénales : Pelvis rénal, uretère.
• Calices mineurs : Reçoivent l'urine des papilles.
• Calices majeurs : Généralement 3 (supérieur, moyen, inférieur), confluent dans le pelvis rénal.
  • Calice supérieur : par rapport à l'axe de l'uretère.
  • Calice moyen : .
  • Calice inférieur : .
• Pelvis rénal : Fait suite aux calices majeurs, passe le hile rénal, se poursuit par l'uretère lombaire (jonction pyélo-urétrale).
  • Dimensions : Environ 18 mm de large, 20 mm de haut.
  • Élément le plus postérieur du pédicule rénal.
  • Face postérieure libre (rameau postérieur de l'artère rénale).

VII. Physiopathologie des Douleurs Rénales

• Colique néphrétique : Douleur intense due à l'obstruction par un calcul (uretère +++).
• Douleur projetée : Due à la distension de la capsule rénale ou des voies excrétrices.
• Se manifeste sur les dermatomes T8-L2.
• Peut s'étendre au dos, abdomen, face interne de la cuisse, organes génitaux (flanc, régions inguinale, scrotale, vulvaire).
• Nerfs impliqués : Sous-costal, ilio-hypogastrique, ilio-inguinal, génito-fémoral.
• Explication : Convergence des informations sensitives viscérales (neurones intéroceptifs) et somatiques (neurones extéroceptifs) dans la moelle épinière.

VIII. Les Uretères

• Conduit musculaire lisse, tapissé d'urothélium.
• S'étend du pelvis rénal à la vessie.
• Mesure environ 25 cm.
• 4 portions :
  1. Lombo-iliaque rétro-péritonéale (L2).
  2. Pelvienne sous-péritonéale.
  3. Rétro-vésicale.
  4. Intra-vésicale (traverse la paroi vésicale).
• 3 zones de rétrécissements physiologiques :
  • Jonction pyélo-urétrale (origine).
  • Croisement des vaisseaux iliaques.
  • Abouchement vésical (portion intra-vésicale).
• Terminaison : Trajet sous-muqueux oblique dans la vessie, participe au trigone vésical.
• Mécanisme anti-reflux : Le trajet oblique empêche le reflux vésico-rénal. Un abouchement perpendiculaire peut entraîner une destruction rénale.
• Rapports :
  • Lombaires : Muscle psoas, processus costiformes.
  • Croisement : Artère iliaque commune (gauche), artère iliaque externe (droite).
  • Antérieurs (droit) : Vaisseaux gonadiques, duodénum, iléon terminal, angle colique droit, racine du mésentère.
  • Antérieurs (gauche) : Vaisseaux gonadiques, côlon sigmoïde.
  • Pelvis (femme) : Le long du rectum, du vagin, croisé par l'artère utérine.
• Vascularisation : Artère rénale, artère testiculaire/ovarique, artère vésicale supérieure (utérine/vésico-prostatique).
• Mouvements : Péristaltiques pour acheminer l'urine.

IX. Vascularisation Rénale Détaillée

• Type : Terminal.
• Division de l'artère rénale dans le sinus rénal : rameau antérieur (pré-pyélique) et postérieur (rétro-pyélique).
• La ligne de Hyrtl et Brodel (avasculaire, 1 cm en arrière du bord externe) permettait d'ouvrir le rein chirurgicalement.
• Branches : Donnent des artères interlobaires (c'est-à-dire qui s’enfoncent dans le parenchyme entre les lobes) → artères arquées (à la base des pyramides) → artères interlobulaires (dans le cortex) → artérioles afférentes (glomérules) → artérioles efférentes → vasa recta (médullaire).
• Sténose de l'artère rénale : Cause d'HTA (libération de rénine pour maintenir la perfusion).

X. Les Glandes Supra-rénales

• Glandes paires, dans la région rétropéritonéale latérale.
• En dedans du pôle supérieur du rein, au-dessus du pédicule rénal.
• Loge fibreuse distincte de celle du rein.
• Forme : Droite en chapeau de gendarme, gauche en virgule inversée.
• 2 parties (origines embryologiques différentes, fonction endocrine propre) :
  • Médullo-surrénale (ectoblastique) :
    • Couleur : Brune.
    • Sécrète des catécholamines (adrénaline, noradrénaline).
    • Comparable à un ganglion du système sympathique.
  • Corticosurrénale (mésoblastique) :
    • Couleur : Jaune chamois/foncé.
    • Sécrète des stéroïdes :
      • Glucocorticoïdes (cortisol) – synthétisés par la zona fasciculata.
      • Minéralocorticoïdes (aldostérone) – synthétisés par la zona glomerulosa, sous contrôle du SRAA.
      • Androgènes (DHEA) – synthétisés par la zona reticularis.
    • Sécrétion cortisol/androgènes sous contrôle de l'axe hypothalamo-hypophysaire (ACTH, CRH) et rythme nycthéméral.
• Rapports : Droite en arrière de la VCI.
• Vascularisation Artérielle :
  • Supérieure : Artère diaphragmatique inférieure.
  • Moyenne : Aorte.
  • Inférieure : Branche de l'artère rénale (inconstante).
• Vascularisation Veineuse :
  • Gauche : Dans la veine rénale gauche.
  • Droite : Dans la face latérale de la VCI.
• Innervation : Plexus cœliaque et nerfs splanchniques.

XI. Anatomie Topographique par Coupes

• T12 : Passe par les glandes supra-rénales et le début de l'aorte abdominale.
• L1-L2 : Tête du pancréas.
• L1 : Corps et queue du pancréas, repère des gros vaisseaux abdominaux.
  • Pince aorto-mésentérique : Veine rénale gauche se jetant dans la VCI.
  • Veine mésentérique supérieure (à droite de l'artère mésentérique supérieure).
• L5 : Uretère gauche croisant l'artère iliaque commune, uretère droit croisant l'artère iliaque externe.

QCM : Vérification des Connaissances

• QCM 1 : Structures traversant le diaphragme : Nerf grand splanchnique, chaîne sympathique lombaire, racine médiale de la veine azygos, veine lombaire ascendante. (ABCD)
• QCM 2 : Synthèse hormonale des glandes surrénales : Zona glomerulosa (aldostérone), fasciculata (glucocorticoïdes), reticularis (androgènes). (ABC)
• QCM 3 : Uretère : Il est un conduit musculaire lisse tapissé d'urothélium, il s'étend du pelvis rénal jusqu'à la vessie, il comprend une portion lombo-iliaque rétro-péritonéale, il traverse la paroi vésicale dans sa portion intra-vésicale. Les mauvaises réponses sont (C,D) (NDLR : Selon le corrigé fourni, les réponses sont C et D, ce qui signifie que C est une mauvaise réponse et non D, car D fait partie des bonnes réponses selon le cours).
• QCM 1 : Vascularisation du rein terminale, reins pairs sécrétant l'urine, fonction endocrine. (AC pour les vraies de ce QCM 1)
• QCM 4 : Néphron unité fonctionnelle, reins fonction endocrine, canal collecteur partagé. (BDE)