ÉCO-S 3 : Analyse et Évaluation

I/ Suite de la séance 2 : Limiter l'induction de la demande par l'offre

L'asymétrie d'information dans le domaine de la santé encourage le médecin à produire des soins et le patient à en consommer davantage, pensant améliorer sa prise en charge. Ce phénomène d'induction de la demande par l'offre peut être limité par l'éthique professionnelle.

Mécanismes de régulation de l'induction de la demande par l'offre

• Augmenter le coût de la consultation : Le faible coût actuel (Sécurité Sociale/mutuelle) incite à consulter. Une augmentation du prix pourrait freiner cette tendance, bien que le coût ne soit pas le facteur principal pour le patient.

• Inconfort et angoisse : Ces éléments psychologiques peuvent également limiter les recours aux soins.

• Ticket modérateur : Plus adapté en pratique, mais son impact est souvent insuffisant pour décourager le patient.

Le médecin dispose d'une attitude discrétionnaire, guidée par sa connaissance médicale, une fois le patient en consultation. La Sécurité Sociale ne contrôle qu'une faible part des dérives potentielles.

Il est difficile pour le patient de juger a priori la justification d'une consultation, faute de connaissances médicales.

La santé : une activité marchande ?

• Le modèle de régulation marchande est difficilement applicable en santé en raison des externalités, de l'incertitude et de l'asymétrie de connaissance entre producteur et consommateur.

• Le prix des actes médicaux est souvent inconnu du patient.

• La santé n'est donc pas (vraiment) une activité marchande.

Utilité et efficacité de l'activité sanitaire

• L'activité sanitaire est utile, mais pas toujours efficace. L'efficacité implique de considérer les moyens mis en œuvre.

• Une dépense importante ne garantit pas toujours une efficacité proportionnelle.

• Le professeur suggère que l'amélioration des conditions de vie (logement, hygiène) aurait un impact plus significatif sur l'espérance de vie que des dépenses de santé supplémentaires.

• Le lien entre espérance de vie et dépendance de santé est faible.

• L'activité sanitaire est considérée comme ayant une faible efficacité au regard des sommes engagées.

Le perfectionnisme médical

Le perfectionnisme médical se traduit par une croissance des dépenses de santé plus rapide que l'utilité des résultats obtenus. Il peut devenir un comportement déviant en négligeant l'importance des ressources et des coûts au profit des seuls résultats.

Modèles de production en France

Le système de santé français combine deux modèles :

1. Modèle de production artisanale : Le médecin en cabinet, maîtrisant seul son travail, avec des relations limitées aux fournisseurs et clients.

2. Modèle de production industrielle : Activité collective avec des individus aux compétences et responsabilités différentes, nécessitant une coordination et une autorité pour les ajustements.

Le système de santé français est un "système morcelé" avec des lignes hétérogènes. Le parcours du patient est varié et nécessite une forte coordination. Un morcellement important entraîne une inefficacité accrue due au manque de coordination.

Conclusion : La santé, un problème économique

La santé est un problème économique en raison de son inefficacité croissante, expliquée par :

• Le morcellement du système.

• Le comportement stratégique des acteurs.

• Le perfectionnement de l'équipement.

• La quantité croissante de ressources absorbées.

• L'hétérogénéité des modes de production.

L'inefficacité ne doit pas être confondue avec l'inutilité. L'inefficacité est le faible gain d'utilité supplémentaire au regard des ressources engagées. L'exemple de la crise sanitaire du COVID-19 a montré l'inefficacité d'un système morcelé, où le confinement a été la solution malgré les investissements.

II/ Évaluer le système de santé

Définition et classification des systèmes de santé

Un système de santé est un ensemble de moyens financiers, de structures de consommation, d'une demande et de moyens d'offre, produisant des résultats.

Les systèmes de santé sont classés selon deux axes :

• Axe de production : Libéral ou planifié.

• Axe de financement.

Il existe plusieurs gradations. La France se situe plutôt dans le quadrant "Sécurité Sociale universelle, couverture totale et gratuité, planification de l'offre". Les États-Unis sont plutôt dans le quadrant "assurance privée au premier franc et concurrence des offres".

Les comptes de la santé

Historique et cadre légal

• La maîtrise des dépenses de santé est une préoccupation ancienne.

• L'article L162-1 du Code de la Sécurité Sociale (1968) stipule que les médecins doivent observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l'efficacité des soins.

• Les premiers comptes de santé ont été élaborés dès 1955-1956.

• La nécessité d'une comptabilité nationale de la santé a été affirmée par les ordonnances de 1968.

• Initialement publiés par le Crédoc, ces comptes visent à connaître la contribution des ressources aux déterminants de la santé.

Les comptes satellites

• Un compte satellite spécifique est élaboré pour la santé (ainsi que pour l'éducation, l'armée, la recherche).

• Il décrit les flux économiques entre agents (production, consommation, financement) au sein du système de santé.

• Il est rattaché à la comptabilité générale nationale, ce qui signifie que le financement de la santé dépend de l'activité économique du pays.

• Les comptes satellites sont interdépendants (ex: éducation et santé, recherche et santé).

• Ils sont préparés et publiés par le Ministère de la Santé, puis soumis à la Commission des Comptes de la Santé (créée en 1970) pour ratification.

• La Commission est présidée par une personne nommée par le ministre de la Santé pour trois ans.

Agrégats des comptes de la santé

Les comptes de la santé utilisent des agrégats pour représenter l'ensemble des opérations. Neuf agrégats sont utilisés, trois par type d'opération (consommation, production, financement), mais un seul est généralement retenu par opération :

1. Consommation de Soins et Biens Médicaux (CSBM) : Relative à la consommation.

2. Dépense Courante de Santé (DCS) : Relative aux opérations de production.

3. Structure de financement.

Le champ du compte de la santé couvre les activités médicales (soins médicaux, paramédicaux, dentaires, transports sanitaires, collecte de produits humains).

Deux éléments sont hors champ du compte de la santé :

• La gestion des organismes de Sécurité Sociale (frais de gestion).

• La production de l'industrie pharmaceutique (commerce de détail sur le territoire national).

1er agrégat : la CSBM (Consommation de Soins et Biens Médicaux)

La CSBM représente les dépenses de consommation liées aux soins et biens médicaux.

• En 2023, la CSBM s'élève à près de 250 milliards d'euros.

• Les soins hospitaliers représentent 122 milliards d'euros.

• Les biens médicaux (prothèses, lunettes, orthopédie, fauteuils roulants) représentent 54 milliards d'euros, dont 21 milliards pour les dispositifs médicaux et 33 milliards pour les médicaments.

• L'évolution de la CSBM (5,2%) est principalement due à l'effet quantité (3,9%), l'effet prix étant faible (1,2%).

• Le secteur de la santé est caractérisé par l'adage "ce qui est consommé est produit" ou "ce qui est produit est consommé".

2ème agrégat : la DCS (Dépense Courante de Santé)

La DCS inclut la CSBM et d'autres postes de dépenses :

• La prévention : Médecine scolaire et médecine du travail (environ 7 milliards en 2023, 12,2 milliards en 2022).

• L'aide aux malades : Indemnités journalières (plafonnées à 50% du plafond de la Sécurité Sociale).

• La gouvernance : Frais de gestion et fonctionnement du Ministère de la Santé et des Agences Régionales de Santé (ARS).

La DCS est généralement légèrement supérieure à la CSBM.

Un tableau spécifique sur les dépenses de gestion des organismes (mutuelles, assurances privées, Sécurité Sociale) est établi (environ 16 milliards au total, dont 7 milliards pour la Sécurité Sociale), mais ces frais sont hors champ de la DCS et de la CSBM. Ils sont fournis à titre informatif.

Structure de financement de la DCS

Cet agrégat est très stable :

• La Sécurité Sociale finance 74% des dépenses courantes de santé.

• Les organismes complémentaires financent 12,1%.

• Le reste à charge des ménages est de 9,3% en moyenne, mais varie fortement selon le type de soins (plus de 90% pour l'hospitalier, 14% pour les soins ambulatoires, 13,9% pour les médicaments).

• Le reste à charge moyen par habitant est d'environ 274 € par an.