Diagnostic de l’hépatomégalie

Diagnostic d'une Hépatomégalie

L'hépatomégalie est l'augmentation du volume du foie, un signe cliniquefréquent aux causes variées, pouvant être le symptôme d'une pathologie hépatique ou extra-hépatique, et dont l'expression d'unemaladie tumorale maligne est une préoccupation majeure.

1. Généralités

1.1. Définition

L'hépatomégalie est définie par une augmentation du volume du foie au-delà de 12 cm sur la ligne médio-claviculaire droite et/ou 3 cm sur la ligne xypho-ombilicale chez un sujet normal en décubitus dorsal.

1.2. Intérêt

Ce concept présente un triple intérêt :

• Épidémiologique : C'est un motiffréquent de consultation en diverses spécialités médicales.

• Diagnostique : L'échographie abdominale est cruciale pour l'enquête étiologique.

• Pronostique : Au Gabon, la cirrhose est la principale cause d'hépatomégalie.

1.3. Rappels anatomiques, histologiques et physiologiques

Le foie est un organe thoraco-abdominal, situé dans l'hypochondre droit et s'étendant à l'épigastre. Il est recouvert par le péritoine et lacapsule de Glisson. Ses dimensions habituelles sont 8-11 cm de haut, 28 cm de large et 16 cm d'avant en arrière.

• Anatomie : Il possède 3 bords, 3 faces, et4 lobes. La segmentation hépatique de Couinaud le divise en 8 segments selon son anatomie vasculaire.

• Histologie : L'unité structurelle et fonctionnelle est le lobule hépatique, une structure hexagonale avec une veine centro-lobulaireet des espaces portes à chaque angle, comprenant une branche de la veine porte, de l'artère hépatique et du canal biliaire. L'espace de Disse est la zone d'échanges entre les hépatocytes et les sinusoïdes hépatiques.

• Physiologie: Le foie intervient dans la synthèse, le stockage, le transport de nutriments, l'excrétion biliaire, l'élimination de toxiques, la régulation du débit sanguin et la défense de l'organisme. Il possède des capacités de régénération exceptionnelles.

1.4.Physiopathologie

Plusieurs mécanismes peuvent entraîner une hépatomégalie :

• Stase hépatique : Cholestase, congestion.

• Prolifération cellulaire anarchique : Inflammation, cirrhose, tumeurs.

Surcharge : En fer, graisse, cuivre, etc.

• Infiltration.

2. Diagnostic Positif

2.1. Circonstance du diagnostic

L'hépatomégalie peut être découverte :

• De façon fortuite lors d'un examen physique ou d'une imagerie.

• Lors du suivi d'une maladie chronique (hépatite virale, alcoolisme, HTA, diabète).

• Au moment du diagnosticd'une maladie (hépatite, cirrhose, cancer).

2.2. Signes cliniques

• Signes fonctionnels : Sensation de masse abdominale, pesanteur à douleur vive, déformation abdominale.

• Signes physiques :L'examen se fait dans des conditions spécifiques (patient détendu, vessie vide).

  • Inspection : Recherche une voussure abdominale ou une masse mobile avec les mouvements respiratoires.

  • Auscultation : Généralement non contributive pour le volume.

  • Percussion : Permet de repérer le bord supérieur et inférieur du foie. La flèche hépatique est mesurée sur la ligne médio-claviculaire droite (supérieure à 12 cm) et sur la ligne xypho-ombilicale (supérieure à 3 cm).

  • Palpation : Effectuée par les méthodes de Gilbert, Mathieu ou Glenard. Elle identifie une masse mobile dans l'hypochondre droit ou l'épigastre.

2.3. Examens paracliniques

Les examens biologiques ne mesurent pas le volume du foie.

• Imagerie :

  • Radiographie thoracique de face : Signes indirects comme une surélévation de la coupole diaphragmatique droite.

  • Échographie abdominale : Examen de référence pour mesurer les dimensions et caractériser le foie (échogénicité, échostructure, dysmorphie, voies biliaires, signes d'hypertension portale, adénopathies).

  • Scanner et IRM abdominaux : Précision supérieure, apportent des informations similaires.

3. Diagnostic Différentiel

Il est crucial d'écarter :

• Une ptose hépatique (dimensions normales).

• Une tumeur de voisinage (rein droit, vésicule biliaire, pancréas, estomac, côlon transverse), dont les caractères de mobilité et de forme diffèrent du foie.

  Caractère	Foie	Vésicule Biliaire	Pancréas/Estomac/Côlon
  Mobilité respiratoire	Mobile	Non mobile	Non mobile
  Forme	Spécifique	Piriforme	Variable

• Un lipome (masse molle superficielle).

4. Diagnostic Étiologique

Nécessite une triple enquête : anamnestique, clinique et paraclinique.

4.1. Interrogatoire à visée étiologique

Précise les circonstances de survenue, les signes associés, les antécédents médicaux (hépatite virale, chirurgie, cancer, tuberculose, prise médicamenteuse), le terrain (diabète, VIH) et le mode de vie (toxicomanie, alcoolisme).

4.2. Examen clinique à visée étiologique

Recherche:

• Un amaigrissement, une fièvre.

• Les caractères de l'hépatomégalie : mobilité respiratoire, forme (globale ou lobaire), surface (régulière/irrégulière), consistance (molle, ferme, dure, pierreuse), sensibilité, bord inférieur (mousse/tranchant), caractère fluctuant.

• Les signes associés : ictère, ascite, œdèmes des membres inférieurs (OMI), circulation veineuse collatérale, splénomégalie, adénopathies, turgescence spontanée des jugulaires, reflux hépato-jugulaire, dyspnée d'effort.

Pour distinguer les caractères du foie au cours de la cirrhose et du cancer primitif du foie :

4.3. Examens paracliniques à visée étiologique

• Examens biologiques : Tests de cytolyse hépatique (ALAT/ASAT), cholestase (Gamma-GT, PAL, Bilirubine), insuffisance hépatocellulaire (TP, Facteur V, Albuminémie), inflammatoires (CRP, VS), sérologies (VHA, VHB, VHC, VIH), marqueurs tumoraux (AFP, ACE,Ca 19.9), tests non invasifs de fibrose.

• Échographie abdominale : Reste l'examen de intention et décrit les caractéristiques du foie déjà mentionnées.

• TDM/IRM abdominale : Utiles pour les anomalies mal visualisées à l'échographie.

• Examen anatomopathologique : Diagnostic de certitude pour de nombreuses affections.

4.4. Étiologies

Les principales étiologies sont la cirrhose, les cancers du foie(primitifs ou secondaires) et le foie cardiaque.

• Hépatomégalies homogènes : Hépatites, stéatose, insuffisance cardiaque droite, cirrhose.

• Hépatomégalies hétérogènes : Cirrhose, cancers, abcès du foie, kystes hépatiques.

• Avec hypertension portale : Cirrhose, bilharziose hépatique, thrombose portale, syndrome de Budd-Chiari, péricardite constrictive, cancers.

• Sans hypertension portale : Hépatites, cholestase extra-hépatique, stéatose, insuffisance cardiaque droite.

En pratique clinique, on distingue les hépatomégalies douloureuses et non douloureuses.

• Hépatomégalie douloureuse : Abcès, cancer, thrombose portale, foie cardiaque, hématome sous-capsulaire.

• Hépatomégalie non douloureuse : Cirrhose, bilharziose, stéatose.

Quelques étiologies spécifiques :

• Cirrhose : Foie de taille variable (normal, atrophique, hypertrophique), ferme, surface régulière ou irrégulière, bord inférieur tranchant, non douloureux. Associée à des signes d'hypertension portale etd'insuffisance hépato-cellulaire.

• Bilharziose hépatique : Granulomatose hépatique, foie ferme, indolore, surface lisse, signes d'HTP. Diagnostic par histologie.

• Gros foies tumoraux:

  • Cancer primitif du foie : Dure, pierreuse, surface régulière/irrégulière, bord mousse ou tranchant, altération de l'état général (AEG), AFP élevée ou normale. Scanner avec wash in wash out.

  • Cancers secondaires dufoie : Consistance dure, ligneuse, très irrégulière, douloureuse, bord inférieur mousse, AEG. Échographie : gros foie hétérogène avec nodules en cocarde.

  • Tumeurs bénignes du foie : Rares (adénome, angiome), bon étatgénéral, ferme, bord mousse.

• Gros foie infectieux :

  • Abcès hépatique : Douloureux, fièvre (triade de Fontan), AEG, consistance ferme avec zones de fluctuation. Échographie et drainage.

  • Kystes hydatiques : Saillie régulière, lisse, élastique, indolore ou frémissement.

  • Autres : Paludisme, tuberculose, chlamydiae, syphilis.

• Gros foie decompression mécanique (hépatomégalie de stase) :

  • Foie cardiaque (insuffisance cardiaque droite) : Ferme, régulier, bord mousse, douloureux, reflux hépato-jugulaire, foie en accordéon.

  • Syndrome deBudd-Chiari : Hépato-splénomégalie, ascite, hémorragie digestive haute. Foie lisse, régulier, bord inférieur mousse.

  • Foie de stase biliaire : Lisse, indolore, ferme, ictère cholestatique.

• Gros foie de surcharge :

  • Stéatose : Surcharge lipidique, lisse, régulière, ferme.

  • Amylose : Volumineuse, lisse, régulière, indolore, ferme/dure.

  • Hémochromatose : Surcharge en fer, volumineuse, ferme, indolore, lisse, mélanodermie.

  • Maladie de Wilson : Surcharge en cuivre, dure, anneaux de Kaiser-Fleischer.

• Gros foie réactionnel : Intoxication alcoolique, médicamenteuse, auto-immune.

Conclusion

L'hépatomégalie est un signe clinique fréquent dont la cause est majoritairement la cirrhose, mais elle peut également révéler un cancer du foie, justifiant une exploration approfondie.