Diabétologie : Diagnostic et Prise en Charge

DIABÉTOLOGIE : Résumé des Chapitres Clés

INTRODUCTION

• Diabète Sucré (DS): Affection métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique due à un défaut de sécrétion et/ou d'action de l'insuline.

• Problème de Santé Publique Majeur: Prévalence en augmentation constante, avec des millions d'individus affectés mondialement et un coût économique élevé.

CHAP 1. DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE ET CLASSIFICATION DU DIABÈTE

1.1. Critères Biologiques du DS (plasma veineux)

• Glycémie à jeun: (2 mesures).

• Glycémie aléatoire: + signes cliniques patents.

• Glycémie 2h après test HPVO: .

• HbA1c: (48 mmol/mol) (méthode de référence : chromatographie en phase liquide à haute pression).

1.2. Critères de Diagnostic du Prédiabète

• Anomalie de la glycémie à jeun (hyperglycémie modérée): .

• Intolérance au glucose: Glycémie à jeun ET 2h après 75g de glucose oral: .

• HbA1c: (39 – 47 mmol/mol).

1.3. Classification Étiopathogénique (ADA/OMS)

1. Diabète Sucré de type 1 (DST1):

   • Auto-immun (1A): Classique, ou LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults = DST 1.5).

   • Idiopathique (1B) : Insulinoprive cétosique.

2. Diabète Sucré de type 2 (DST2):

   • DST2

   • DST2 à tendance cétosique.

3. Autres types spécifiques de diabète (génétique, endocrinopathies, pancréatopathies, médicaments, infections, syndromes génétiques).

4. Diabète GESTATIONNEL.

CHAP 2. DIABÈTE SUCRÉ DE TYPE 1

2.1. Étiopathogénie du DST1

• Destruction des cellules $\</strong></p></li></ul><p style="text-align: left;"></p><p style="text-align: left;">beta<span data-latex=" des îlots de Langerhans (" data-type="inline-math"></span>\ge 80-90\%$ pour l'hyperglycémie).

  • Processus auto-immun ("insulite") avec terrain génétique (HLA DR3/DR4).

  • Facteurs déclenchants: Viraux (rubéole, oreillons, entérovirus), nutritionnels (lait de vache, carence Vit D), toxiques (gluten).

  • Anticorps: ICA, anti-GAD, AIA, anti-IA2, anti-Glima, anti ZnT8.

  2.2. Diagnostic Clinique du DST1

  • Début brutal du syndrome cardinal: polyurie, polydipsie, polyphagie, amaigrissement, asthénie.

  • Sujet jeune (pics à 12 et 40 ans).

  • IMC normal ou maigre.

  • Absence d'antécédent familial fréquent.

  • Association fréquente avec d'autres maladies auto-immunes.

  • Biologie: Glycémie , glucosurie+, cétonurie+, anticorps+, insulinémie , C-peptidémie .

  • Absence de complications dégénératives au diagnostic (sauf celles liées à la maladie auto-immune).

  • Cause principale de mortalité: insuffisance rénale.

  2.3. Traitement du DST1 non compliqué

  • Insulinothérapie à vie: Schéma basal-bolus.

  • Objectifs: HbA1c , GAJ , GPP .

  • Variétés d'insuline:

    • Rapides (humaines), analogues ultra-rapides (Lyspro, Aspart, Glulisine).

    • Prolongées (NPH, Glargine, Détémir, Dégudec).

    • Prémélangées (rapide + NPH, analogue ultra-rapide + NPH).

  • Les 4 règles de l'insulinothérapie:

    • 1. Régler glycémie du réveil (éviter hypoglycémie nocturne).

    • 2. Effectuer la triple adaptation des doses (rétrospective, immédiate, prospective).

    • 3. Garder le même site d'injection au même moment de la journée.

    • 4. Prévenir et traiter l'hypoglycémie.

  2.4. Céto-acidose Diabétique (CAD)

  • Définition: Hyperglycémie (), cétonémie positive () ou cétonurie (+ + +), pH sanguin veineux ou artériel , Bicarbonate .

  • Physiopathologie: Carence insulinique absolue et augmentation des hormones de contre-régulation.

  • Étiologies: Révélateur, infection, arrêt insulinothérapie, accident CV, chirurgie, grossesse.

  • Clinique: Phase de pré-coma (hyperglycémie + cétose), phase d'acidocétose sévère (troubles conscience, Kussmaul, déshydratation, hypothermie).

  • Examens paracliniques (urgence): Ionogramme, glycémie, cétonémie/cétonurie, pH, gaz du sang, ECG, cultures, NFS, CRP, Rx thoracique.

  • Critères CAD sévère: Bicarbonates , pH , Osmolalité .

  • Complications évolutives: Collapsus CV, insuffisance rénale aiguë, accidents thromboemboliques, hyper/hypokaliémie, hypoglycémie, infections, pancréatite, œdème cérébral.

  • Traitement (urgence): Corriger carence insulinique (IV au PSE), restaurer volémie, corriger désordres électrolytiques (correction de l'hypokaliémie dès la 3ème heure), corriger acidose (si pH ), traiter facteur déclenchant. Utilisation du schéma à mini-dose d'insuline de Bidingija en l'absence de PSE.

  CHAP 3. DIAB

  ÈTE SUCRÉ DE TYPE 2

  3.1. Étiopathogénie du DST2

  • Cause principale: Insulinorésistance + Insulinodéficience.

  • Insulinorésistance: Incapacité des organes cibles à répondre à l'insuline (muscle, foie, tissu adipeux). Associée à obésité abdominale, sédentarisme, alimentation déséquilibrée, âge, malnutrition fœtale. Conduit souvent au syndrome métabolique (HTA, hypertriglycéridémie, hypo HDLémie).

  • Insulinodéficience: Après des années d'hyperinsulinisme compensatoire, la cellule dysfonctionne, entraînant une hyperglycémie.

  3.2. Diagnostic Clinique du DST2

  • Symptomatologie pauvre, souvent découverte fortuite.

  • Découverte après 35-40 ans.

  • Antécédents familiaux fréquents.

  • Surpoids ou obésité (IMC, tour de taille).

  • Glycémie , cétonurie négative.

  • Facteurs de risque associés: HTA, dyslipidémie.

  • Complications dégénératives présentes dans 50% des cas au diagnostic.

  • Cause principale de mortalité: maladie cardio-vasculaire.

  • Paraclinique: Bilan initial (glycémie, cétonurie, C-peptide, insuline, HbA1c). Bilan de complications (fond d'œil, ECG, microalbuminurie, créatinine). Bilan FRCV (lipidique, acide urique, CRP).

  3.3. Traitement du DST2

  • Objectifs: Normaliser glycémie, traiter facteurs déséquilibre, corriger FRCV, traiter complications, prévenir micro/macroangiopathie.

  • Prévention microangiopathie: GAJ , GPP , HbA1c , PA .

  • Prévention macroangiopathie: GAJ , GPP , HbA1c , TA , triglycérides , HDL-c élevé, LDL-c bas, arrêt du tabac.

  • Moyens thérapeutiques:

    • Diététique: Régime normoglucidique, légèrement hypocalorique, réduction alcool, graisses saturées, privilégier sucres à IG bas.

    • Activité physique.

    • Classes pharmacologiques des hypoglycémiants oraux:

      • Insulinostimulants (Insulinosécrétagogues): Sulfonylurées (Glibenclamide, Gliclazide, Glimepiride), Glinides (Répaglinide).

      • Incrétinomimétiques: Agonistes GLP-1 (Exenatide, Liraglutide, Sémaglutide), Inhibiteurs de DPP4 (Gliptines: Sitagliptine, Vildagliptine).

      • Insulinosensibilisants: Biguanides (Métformine), Glitazones (Pioglitazone).

      • Inhibiteurs de alpha-glucosidases (Acarbose).

      • Inhibiteurs de SGLT2 (Gliflozines:

  Dapagliflozine, Empagliflozine).

  • Indication de l'Insulinothérapie pour DST2: Après optimisation des traitements (MHD, ADO), si persistance du déséquilibre, sans perte de poids récente inexpliquée et absence de médicaments hyperglycémiants.

  3.4. État Hyperosmolaire Hyperglycémique (SHH) et Acidose Lactique

  3.4.1. Syndrome Hyperosmolaire Hyperglycémique (SHH)

  • Définition: Décompensation aiguë du DST2 (patient âgé), avec hyperglycémie sévère (), osmolalité plasmatique , absence d'acidose, déshydratation massive.

  • Étiologies: Âge ans, DST2, défaut de perception de la soif, toute cause de déshydratation ou d'hyperglycémie.

  • Clinique: Début insidieux, polyurie, adynamie, déshydratation globale, signes neurologiques proéminents (obnubilation, coma, convulsions), pas de cétose.

  • Biologie: Hyperglycémie , pH et réserve alcaline normaux, , hyperosmolarité plasmatique , insuffisance rénale fonctionnelle.

  • Complications: Collapsus, tubulopathie, hypokaliémie, thromboses, séquelles neurologiques, infections.

  • Traitement: Réanimation hydro-électrolytique, insulinothérapie IV, traitement des complications et du facteur déclenchant, nursing.

  3.4.2. Acidose Lactique (AL)

  • Définition: Taux de lactate conduisant à une acidose métabolique.

  • Physiopathologie/Étiologie: Catabolisme anaérobie du glucose (hypoxie tissulaire), blocage de captation hépatique (insuffisance hépatocellulaire, alcool, jeûne, Biguanides).

  • Contre-indications des Biguanides: Insuffisance rénale, hépatique, cardiaque, athérosclérose sévère, alcoolisme, arrêt avant chirurgie ou injection de contraste iodé.

  • Clinique: Douleurs diffuses, crampes, troubles digestifs, hyperpnée sans haleine acétonique, troubles de la conscience, absence de déshydratation.

  • Biologie: Acidose métabolique sévère (pH , bicarbonate ), lactatémie .

  • Traitement: Réanimation générale (ventilation, hémodynamique, diurèse), alcalinisation (bicarbonate iso-osmotique), épuration extra-rénale, insulinothérapie modérée + glucose.

  CHAP 4. DIABÈTE GESTATIONNEL (DG)

  • Définition: Trouble de la tolérance au glucose survenant ou découvert pour la première fois pendant la grossesse.

  • Physiopathologie: Insulinorésistance liée aux hormones placentaires (HPL, TNF).

  • Facteurs de risque (FR): IMC , âge ans, groupes ethniques à risque, ATCD personnel d'intolérance au glucose ou familial de diabète, ATCD obstétrical notable (macrosomie, MFIU).

  • Dépistage: Dès le début de grossesse si FR, sinon entre 24 et 28 SA.

  • Diagnostic Biologique:

    • H0: glycémie à jeun .

    • H1 après 75g de glucose oral: glycémie .

    • H2 après 75g de glucose oral: glycémie $\ge 153 \text{</p></li></ul></li></ul><p style="text-align: left;"></p><p style="text-align: left;">mg/dL}$.

      • Complications fœtales:

        • 1er trimestre: malformations (cardiaques, neurologiques, rénales).

        • 2ème trimestre: macrosomie, hypoxie tissulaire, retard maturation pulmonaire.

        • Accouchement: trauma fœtal, hypoglycémie, hypocalcémie, hyperbilirubinémie, détresse respiratoire néonatale.

      • Facteurs de mauvais pronostic chez la femme diabétique enceinte: Pré-éclampsie, insuffisance coronaire, aggravation HTA/protéinurie, céto-acidose, pyélonéphrite.

      • Prise en charge: Grossesse programmée (HbA1c normale pré-conceptionnelle), objectifs GAJ , GPP . Moyens: Métformine, insulinothérapie optimisée.

      CHAP 5. DIABÈTES SECONDAIRES

      A) Diabète par anomalies génétiques de la fonction des cellules (MODY, Diabètes mitochondriaux)

      • MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young): Autosomique dominant, généralement avant 25 ans.

        • MODY 2 (Glucokinase): Hyperglycémie à jeun modérée, asymptomatique, poids normal, HbA1c . Traitement: Régime seul.

        • MODY 3 (HNF-1A): Le plus fréquent, après puberté, histoire familiale, hyperglycémie variable, complications microangiopathiques. Traitement: Glinides, analogue GLP1, insuline tardivement.

        • MODY 1 (HNF-4A): Proche MODY 3, ATCD macrosomie/hypoglycémie néonatale. Traitement: Sulfamidés puis insuline.

        • MODY 5 (HNF-1B): Début précoce, atteintes rénales, anomalie tractus génital, anomalies morphologiques pancréas exocrine et neurologiques. Traitement: Répaglinides, insuline tardivement.

      • Diabètes liés aux mutations des sous-unités du canal K+: Diabète néonatal (blocage en position ouverte) ou Hyperinsulinisme néonatal (blocage en position fermée).

      • Diabètes liés aux mutations du gène de l'insuline: Diabète néonatal, hyper-préproinsulinémie.

      • Diabètes mitochondriaux: MIDD (Maternally Inherited Diabetes and Deafness) – IMC bas, petite taille (H), surdité, dystrophie maculaire, atteintes neurologiques, musculaires, cardiomyopathie. MELAS (Mitochondrial myopathy, Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke-like episodes syndrome).

      B) Diabète par anomalies génétiques de l'action de l'insuline

      • Syndrome d'insulinorésistance sans lipodystrophie (types A et B de Khan).

      • Syndrome d'insulinorésistance avec lipodystrophie (diabète lipoatrophique).

      C) Diabète secondaire aux pancréatopathies

      • Pancréatite chronique (calcifiée ou non): Altération progressive du pancréas. Insulinodépendance précoce. Traitement: Sulfonylurées brèves, glinides, insuline rapide.

      • Hémochromatose (diabète bronzé): Surcharge en fer dans le pancréas. Traitement: Déplétion en fer, antidiabétiques.

      • Cancer du pancréas: Diabète révélateur ou facteur de risque. Insulinorésistance.

      • Mucoviscidose (fibrose kystique): Obstruction des canaux pancréatiques, insuffisance pancréatique exocrine, destruction des îlots . Traitement: Insulinosécrétagogues ou insuline.

      • Pancréatectomie totale

      : 100% insuffisance exocrine et diabète.

      D) Diabète secondaire aux endocrinopathies

      • Maladie/syndrome de Cushing, Acromégalie, Hyperthyroïdie, Hyperparathyroïdie, Glucagonome, Somatostatinome, Syndrome de Conn, Phéochromocytome.

      E) Diabète lié aux infections

      • Rubéole congénitale, Cytomégalovirus.

      F) Diabète secondaire aux médicaments ou aux toxiques chimiques

      • Hyperglycémiants majeurs: Corticoïdes, antipsychotiques de 2ème génération, antiprotéases, mimétiques, ciclosporine, diazoxide.

      • Hyperglycémiants mineurs: Anticalciques, bloquants, contraceptifs, hormone de croissance, statines, somatostatine, thiazides.

      G) Diabète secondaire aux syndromes génétiques

      • Trisomie 21, Syndrome de Turner, Syndrome de Klinefelter.

      CHAP 6. DIABÈTE ET INFECTIONS

      6.1. Influence de l'infection sur le diabète

      • L'infection entraîne une insulinorésistance et une augmentation de la demande en insuline, pouvant décompenser un diabète.

      6.2. Influence du diabète sur l'infection

      • L'hyperglycémie altère l'immunité innée (système du complément, recrutement de phagocytes, dysfonctionnement cellulaire des macrophages et neutrophiles) et l'immunité adaptative (épuisement cellules mémoire CD4+), ainsi que la signalisation des cytokines et les barrières cutanées/muqueuses.

      CHAP 7. COMPLICATIONS CHRONIQUES (DEGENERATIVES)

      7.1. Physiopathologie des Complications Chroniques

      • Facteurs métaboliques: Voie des polyols, glycosylation non enzymatique des protéines (produits de glycation avancée AGE), stress oxydatif, anomalies métabolisme acides gras essentiels.

      • Facteurs de croissance: VEGF, IGF1, TGF-, endothéline, NGF, FGF, EGF, PDGF.

      • Facteurs vasculaires: Diminution synthèse NO, activation protéine kinase C (PKC), activation MAP kinases.

      • Mécanisme unificateur: L'hyperglycémie chronique conduit à une production excessive de superoxyde mitochondrial, qui active des voies pathogéniques communes (PARP, AGEs, PKC, voie des hexosamines) et affecte l'activité d'enzymes clés (GAPDH).

      7.2. Les Macroangiopathies (Athérosclérose)

      • Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC).

      • Insuffisance Coronaire.

      • Sténose Carotidienne.

      • Artériopathies des Membres Inférieurs (AOMI).

      • Définition de l'athérosclérose (OMS 1957): Remaniements de l'intima des artères de gros et moyen calibre avec accumulation focale de lipides, glucides, sang, tissus fibreux, dépôts calciques, et modifications de la média.

      • Facteurs de risque: Âge, sexe masculin, mode de vie (stress, tabagisme, sédentarité), alimentation, facteurs métaboliques (diabète, HTA, obésité, dyslipidémie, hypothyroïdie), génétique.

      • Topographie: Grosses et moyennes artères, zones de turbulence (bifurcations, coudures). Aorte, artères cervico-céphaliques, coronaires, artères des membres inférieurs.

      7.3. Les Microangiopathies

      7.3.1. Rétinopathie Diabétique (RD)

      • Première cause de cécité chez les 20-60 ans.

      • L'hyperglycémie chronique perturbe la microcirculation.

      L'HTA est un facteur aggravant.

      • Dépistage: Examen systématique annuel du fond d'œil.

      • Classification:

        • Non proliférante: minime (micro-anévrismes), modérée (occlusions capillaires), sévère/pré-proliférante (exsudats durs, nodules cotonneux).

        • Proliférante: néovascularisation (prépapillaire, prérétinienne, irienne), hémorragies intravitréennes.

        • Maculopathie diabétique: ischémique, œdémateuse.

      • Traitement:

        • Préventif: Équilibration du diabète, traitement HTA ().

        • Curatif: Laser (photocoagulation), injections de corticoïdes, injections anti-VEGF, chirurgie vitréo-rétinienne.

      7.3.2. Néphropathie Diabétique (ND)

      • Glomérulopathie diabétique, 1ère cause d'insuffisance rénale terminale en Occident.

      • Diagnostic certain si: Diabète ancien, protéinurie croissante succédant microalbuminurie, absence hématurie/leucocyturie, diminution progressive de la filtration glomérulaire, présence de rétinopathie diabétique, HTA au stade protéinurie.

      • Stades évolutifs: Hypertrophie/hyperfiltration (1), silencieux (2), néphropathie débutante (3 - microalbuminurie , PA normale-haute), avérée (4 - protéinurie , HTA chez 75%, SN dans 10%), terminale (5 - dialyse/transplantation).

      • Caractéristiques histologiques: Épaississement membrane basale, hypertrophie mésangiale, hyalinose artériolaire, glomérulosclérose nodulaire (nodules de Kimmelstiel-Wilson).

      • Traitement:

        • Stade débutant: Équilibre diabète, TA , IEC/ARA 2 (max dose), cardiorénale protection des agonistes GLP-1 et Gliflozines (i-SGLT2), arrêt tabac, traitement dyslipidémie.

        • Stade clinique: TA , IEC/ARA2 + -bloquant/diurétique, équilibre diabète (HbA1c ), régime hypoprotidique, traitement dyslipidémie, arrêt tabac, traitement complications (anémie, hypocalcémie), infections urinaires.

        • Stade IRC: Réévaluation Traitement du diabète (risque hypoglycémie avec SU et acidose lactique avec Métformine). Insulinothérapie souvent nécessaire si eGFR , doses réduites.

      7.3.3. Neuropathie Diabétique (ND)

      • Facteurs favorisants: Mauvais équilibre glycémique, durée du diabète, âge, sexe masculin, grande taille, alcoolisme, carences vitaminiques.

      • Formes cliniques (Classification de Thomas):

        • Neuropathie hyperglycémique rapidement réversible.

        • Polyneuropathies symétriques généralisées (sensitivomotrice chronique, sensitive/douloureuse aiguë, autonome/végétative, médicamenteuse).

        • Neuropathie focale et multifocale (crânienne, thoraco-abdominale, focale des extrémités, motrice proximale (amyotrophie)).

        • Neuropathie démyélinisante inflammatoire chronique.

      • Neuropathie végétative (Dysautonomie):

        • Cardio-vasculaires: Dénervation cardiaque, hypotension orthostatique.

        • Sudorales: Anhidrose, hyperhydrose.

      • Uro-génitales: Troubles éjaculation, impuissance, atteinte vésicale.

      • Digestives: Gastroparésie, diarrhée/constipation.

      • Autres: Déficits endocriniens, troubles trophiques (mal perforant plantaire), troubles pupillaires.

      • Traitement: Équilibration du diabète, antalgiques, antidépresseurs, anti-convulsivants.

      CHAP 8. LE PIED DIABÉTIQUE

      • Épidémiologie: 15 à 25% des diabétiques présentent une ulcération du pied; 40 à 80% de ces ulcérations s'infectent; 2/3 des infections mènent à une amputation.

      • Facteurs de risque de plaie du pied: Neuropathie, AOMI, anomalies biomécaniques (déformations, orteils en griffe, pied de Charcot), ATCD ulcération/amputation, HbA1c élevée, tabac, facteurs socio-économiques, ethniques.

      • Mécanismes physiopathologiques: Neuropathie, ischémie.

      • Tableau comparatif Pied Neuropathique vs Ischémique:

        Pied neuropathique	Pied ischémique
        Peau sèche, épaissie, hyperkératose	Peau fine, fragile, glabre
        Chaleur relative	Froideur relative
        Pouls parfois bondissant	Pouls distaux abolis ou faibles
        Réflexes abolis, diminution sensibilités	Hyperonychie, blanchiment membre surélevé, érythrose de déclivité, dépilation

      • Tests de dépistage: Test au monofilament, Test au diapason.

      • Graduation de risque podologique (d'ulcération):

        • Grade 0: Pas de neuropathie.

        • Grade 1: Neuropathie sensitive isolée.

        • Grade 2: Neuropathie + déformation/AOMI.

        • Grade 3: ATCD amputation/ulcération, pied de Charcot.

      • Classifications des lésions trophiques:

        • Classification de l'Université du Texas (grades 0 à 3, stades A à D, évaluant profondeur, infection, ischémie).

        • Classification de Wagner (grades 0 à 5, de l'absence de lésion ouverte à la gangrène massive).

        • Classification de l'infection (grades 1 à 4, de l'absence de signes d'infection à l'atteinte systémique).

      • Ischémie Critique: Douleurs ischémiques de repos persistantes ( semaines) ou ulcération/nécrose avec pressions systoliques de cheville ou d'orteil . Pronostic vital et fonctionnel sombre.

      • Formes cliniques de Pied Diabétique: Mal perforant plantaire (MPP), ischémie/nécrose noire, gangrène, Pied de Charcot (arthropathie progressive indolore sur lésion neurologique).

      • Prise en charge du Pied Diabétique:

        • Préventive: Les 10 Commandements (inspection quotidienne, hygiène, ne jamais marcher pieds nus, hydratation, consultation rapide, changer chaussettes, choix chaussures, pas de brûlures, pas d'auto-traitement des durillons, couper ongles au carré).

        • Curative (En résumé): Mise en décharge absolue de la plaie, équilibration du diabète, débridement hyperkératose, pansement quotidien, antibiothérapie adaptée, hypocoagulation préventive (si décubitus), revascularisation (pontage, angioplastie si artérite sévère), geste de résection limité si ostéomyélite

      .
  • Amputation: Indications: lésions tissulaires irréversibles, ischémie permanente chronique irrécupérable, retentissement général engageant le pronostic vital.

  FIN DU COURS