Déshydratation et Dénutrition Gériatriques

La Déshydratation, la Dénutrition et le Vieillissement des Sens en Gériatrie

La gériatrie est une discipline médicale qui se concentre sur les soins de santé des personnes âgées. Dans ce contexte, la déshydratation et la dénutrition représentent des urgences métaboliques fréquentes et des fléaux silencieux, ayant des conséquences graves sur la santé et la qualité de vie des seniors. Le vieillissement physiologique des sens, bien que non pathologique en soi, contribue à augmenter la vulnérabilité des personnes âgées face à ces problématiques, impactant leur autonomie et leur adaptation à l'environnement. Une compréhension approfondie de ces phénomènes et de leurs interrelations est essentielle pour une prise en charge efficace.

I. La Déshydratation en Gériatrie

La déshydratation est définie comme un déficit en eau corporelle. En gériatrie, elle est la plus fréquente des urgences métaboliques et s'accompagne d'une surmortalité importante (multipliée par 6), de risques non négligeables et d'un coût de santé élevé dû aux hospitalisations évitables.

A. Métabolisme Hydrique Normal et Modifications Liées au Vieillissement

Le corps humain est composé d'environ 60% d'eau. Un apport régulier est indispensable pour compenser les pertes constantes. Les apports quotidiens sont de 2000-3000 mL/jour (alimentation, liquides, oxydation des aliments) et les sorties de 1100-2000 mL/jour (diurèse obligatoire, diurèse facultative, pertes insensibles, selles).

Le vieillissement entraîne des modifications des compartiments hydriques corporels :

• Diminution de la masse maigre, réduisant le stock d'eau.
• Augmentation de la masse grasse.
• L'eau totale corporelle est estimée à 0,5 fois le poids pour un homme et 0,45 fois le poids pour une femme, valeurs qui diminuent avec l'âge.

B. Déclin des Mécanismes de Régulation chez la Personne Âgée

Plusieurs mécanismes clés de régulation hydrique s'altèrent avec l'âge, augmentant le risque de déshydratation :

• Augmentation du seuil de perception de la soif : Les osmorécepteurs de l'hypothalamus, responsables de la sensation de soif, deviennent moins sensibles. La personne âgée ressent donc la soif moins intensément et plus tardivement.
• Perte de la capacité de concentration des urines : La réponse rénale à l'hormone antidiurétique (ADH) diminue, empêchant une réabsorption efficace de l'eau et entraînant une perte hydrique accrue par les urines.
• Diminution de la rénine et de l'aldostérone : Ces hormones, clés du système rénine-angiotensine-aldostérone, sont moins produites. Ce système est essentiel pour maintenir l'homéostasie hydrosodée et réguler la pression artérielle. L'aldostérone, en particulier, réabsorbe le sodium et sécrète le potassium pour maintenir la volémie et la pression artérielle.

C. Étiologies de la Déshydratation en Gériatrie

Les causes sont multifactorielles :

• Iatrogénie :
  • Médicaments diurétiques : entraînent une fuite hydrosodée.
  • Laxatifs osmotiques : augmentent les pertes hydriques digestives.
  • Neuroleptiques : provoquent une sécheresse buccale, réduisant l'envie de boire.
• Pathologies intercurrentes :
  • Infections (fièvre, vomissements, diarrhée).
  • Troubles cognitifs (oublier de boire, ne pas comprendre l'importance de s'hydrater).
  • Troubles de la déglutition (dysphagie), entraînant une peur de s'étouffer et donc une réduction des prises.
• Facteurs environnementaux et comportementaux :
  • Chaleur intense (été).
  • Climatiseurs et radiateurs : assèchent l'air et augmentent les pertes insensibles.
  • Manque d'accès facile aux boissons.
  • Isolement social ou dépendance, réduisant les opportunités de boire.

Exemple : Une patiente de 87 ans, hypertendue et cardiaque sous Lasilix (diurétique), présentant des vomissements et des troubles cognitifs légers en plein mois d'août, est à risque élevé de déshydratation. Le Lasilix aggrave la déshydratation en augmentant la perte hydrique rénale, et les vomissements augmentent les pertes gastro-intestinales. Les troubles cognitifs peuvent altérer sa perception de la soif ou l'empêcher de s'hydrater correctement.

D. Diagnostic de la Déshydratation

Le diagnostic peut être difficile en gériatrie en raison de la présentation atypique et des pièges diagnostiques.

1. Signes Cliniques

• Signes classiques (parfois moins fiables chez la personne âgée) :
  • Langue « rôtie » et sèche.
  • Hypotension orthostatique (chute de tension lors du passage à la position debout).
  • Yeux creusés, cernés.
  • Le pli cutané (perte d'élasticité de la peau) est un signe peu fiable en gériatrie en raison de l'atrophie cutanée physiologique.
• Signes d'alerte comportementaux (plus pertinents) :
  • Apparition d'un syndrome confusionnel aigu (altération de la conscience et des fonctions cognitives).
  • Chutes inexpliquées.
  • Aggravation d'une désorientation connue ou de troubles cognitifs préexistants.
  • Modification brutale du comportement (désinhibition, agitation, apathie).

2. Signes Biologiques

• Hémoconcentration : Augmentation des protides (> 75 g/L) et de l'hématocrite due à la diminution du volume plasmatique.
• Hypernatrémie : Concentration de sodium > 145 mmol/L, signe d'un déficit hydrique pur.
• Insuffisance rénale fonctionnelle : Augmentation de l'urée plasmatique de manière disproportionnée par rapport à la créatinine (Urée > Créatinine), indiquant une hypoperfusion rénale.

E. Prise en Charge et Prévention

La rapidité d'action est cruciale.

1. Prévention Quotidienne

• Apport hydrique suffisant : Minimum 1,5 L/jour ou 30 mL d'eau/kg/jour.
• Diversification des sources d'eau : Eaux aromatisées, infusions, sorbets, laitages, fruits (riches en eau).
• Incitation à boire : Utiliser des verres de couleur vive pour stimuler visuellement, proposer des eaux gélifiées pour les troubles de la déglutition.
• Tours d'hydratation : Organisation de passages réguliers pour proposer à boire en milieu institutionnel (hôpital, EHPAD), sans attendre que le patient réclame.
• Surveillance : Peser régulièrement le patient (la déshydratation entraîne une perte de poids due à la réduction de la volémie), observer la couleur des urines (plus foncées et concentrées en cas de déshydratation).
• Information des aidants : Sensibiliser à l'impact des climatiseurs/radiateurs et à l'importance de l'hydratation proactive.

2. Traitement de la Déshydratation Avérée

• Arrêter la perte d'eau : Traiter la cause sous-jacente (ex: arrêt temporaire des diurétiques, traitement des vomissements/diarrhées, gestion des infections).
• Réhydratation :
  • Voie orale : Stimuler au maximum la prise hydrique (eau, bouillons, tisanes).
  • Voie sous-cutanée (hypodermoclyse) ou intraveineuse : Si la voie orale est impossible ou insuffisante. Il s'agit d'apporter plus d'eau que de sodium via des solutés hypotoniques (< 0,9 %) comme le Glucose 5%, Bionolyte, B26.
• Analyse de la balance entrées/sorties : Suivi précis pour ajuster les apports.

II. La Dénutrition en Gériatrie

La dénutrition protéino-énergétique est un problème majeur en gériatrie, caractérisé par une insuffisance d'apports énergétiques et/ou protéiques entraînant une altération de la composition corporelle et des fonctions organiques. Elle est fréquente : 4 à 10% des personnes âgées à domicile, 15 à 38% en EHPAD, et jusqu'à 70% à l'hôpital.

A. Causes de la Dénutrition

Contrairement aux idées reçues, maigrir en vieillissant n'est pas normal. La dénutrition est multifactorielle :

• Causes médicales et physiologiques :
  • Pathologies inflammatoires (cancer, infections chroniques).
  • Troubles bucco-dentaires (édentement, prothèses mal ajustées, douleurs).
  • Douleurs chroniques.
  • Iatrogénie (médicaments affectant l'appétit, la digestion ou l'absorption).
  • Anorexie liée à l'âge : diminution du goût et de l'odorat, satiété précoce par altération des hormones digestives (ghréline), carences vitaminiques, mycoses buccales.
  • Malabsorption.
• Causes psychologiques et sociales :
  • Syndrome dépressif.
  • Isolement social.
  • Pauvreté.
  • Incapacité à faire les courses ou à cuisiner.
  • Troubles cognitifs (oubli des repas, difficultés à préparer).

B. Diagnostic de la Dénutrition

Le diagnostic repose sur une combinaison de critères cliniques, biologiques et étiologiques.

1. Critères Phénotypiques (Mesures physiques)

• Perte de poids : en 1 mois, ou en 6 mois.
• IMC (Indice de Masse Corporelle) : .
• Sarcopénie : Perte de force et de masse musculaire, souvent évaluée par la force de préhension ou la vitesse de marche.

2. Critères Étiologiques (Causes sous-jacentes)

• Réduction de la prise alimentaire : pendant plus d'une semaine, ou toute prise alimentaire insuffisante pendant plus de 2 semaines.
• Absorption réduite : Signes de malabsorption intestinale.
• Situation d'agression : Présence d'une infection, d'une chirurgie, d'un traumatisme ou d'une maladie chronique active.

3. Critères Biologiques

• Albuminémie :
  • Inférieure à 35 g/L (seuil de dénutrition).
  • Inférieure à 30 g/L (seuil de dénutrition sévère).

C. Dépistage et Évaluation

Plusieurs outils existent pour le dépistage et l'évaluation de la dénutrition :

• Relevé des ingestas : Quantification des apports alimentaires et hydriques sur plusieurs jours.
• MNA (Mini Nutritional Assessment) Score : Questionnaires validés pour évaluer le risque de dénutrition chez les personnes âgées.
  • Score de dépistage (max 14 points) :
    • 12-14 points : État nutritionnel normal.
    • 8-11 points : À risque de dénutrition.
    • 0-7 points : Dénutrition avérée.
  • Le MNA complet inclut des questions sur la perte d'appétit, la perte de poids, la motricité, le nombre de repas par jour, la consommation de certains groupes d'aliments (produits laitiers, œufs/légumineuses, viande/poisson/volaille, fruits/légumes), la quantité de boissons, la manière de se nourrir, la perception de son état nutritionnel et de sa santé, et la circonférence brachiale.

D. Conséquences de la Dénutrition

La dénutrition entraîne un cercle vicieux de complications :

• Sarcopénie : La fonte musculaire accentue le risque de chutes, de fractures, d'immobilisation, ce qui aggrave à son tour la fonte musculaire.
• Immunodépression : Moins de protéines signifie moins d'anticorps, augmentant la susceptibilité aux infections.
• Retard de cicatrisation : Essentiel pour la guérison des plaies, des escarres, et post-opératoire.
• Risque majeur d'escarres : La dénutrition altère l'intégrité cutanée et réduit la protection musculaire et adipeuse.
• Complications post-opératoires : Augmente la morbidité et la mortalité après une intervention chirurgicale.
• Obésité sarcopénique : Situation particulière où la masse musculaire diminue tandis que la masse grasse est maintenue ou augmente, conduisant à des risques similaires de fragilité malgré un poids "normal" ou élevé.

E. Stratégies de Prise en Charge et de Surveillance

L'objectif est d'assurer un apport nutritionnel adéquat tout en tenant compte des préférences du patient.

• Enrichissement de l'alimentation : Ajout de poudres de lait, de crème, de fromage, de beurre, d'œufs dans les plats pour augmenter leur densité calorique et protéique sans augmenter le volume.
• Alimentation plaisir : Proposer des plats appréciés par le patient, soigner la présentation, favoriser un environnement agréable pour les repas.
• Manger-main (Finger food) : Adapter les textures et la présentation des aliments pour les patients ayant des difficultés motrices ou cognitives, leur permettant de manger seuls.
• Compléments Nutritionnels Oraux (CNO) : À utiliser en complément des repas (jamais à la place) et à distance pour éviter la satiété précoce.
• Nutrition artificielle : N'est pas systématiquement indiquée, en particulier en cas de dénutrition sévère ou de maladie incurable, où la qualité de vie prime. La décision doit être discutée.
• Surveillance : Pesée régulière, suivi des ingestas, évaluation de l'hygiène bucco-dentaire.

À retenir : La dénutrition a des conséquences importantes et variées. L'alimentation plaisir et une bonne hygiène bucco-dentaire sont fondamentales.

III. Vieillissement Physiologique des Sens et ses Conséquences

Le vieillissement physiologique est un processus lent et progressif de modification de la structure et de la fonction de l'organisme, qui diffère de la pathologie. Il diminue la capacité d'adaptation à l'environnement et augmente le risque d'isolement social. Bien qu'il n'y ait pas de définition unique de "patient âgé", il est généralement admis qu'il s'agit d'une personne de 70/75 ans et plus, souvent polypathologique, présentant des syndromes gériatriques et un risque élevé de dépendance.

Le modèle "1-2-3 de Bouchon" illustre que les réserves fonctionnelles diminuent avec l'âge, et que la survenue de pathologies chroniques (2 pathologies ou plus) peut faire chuter l'individu sous le seuil de déficience, augmentant le risque de dépendance. La dépendance a un impact plus important sur la mortalité que la simple polypathologie.

A. Polymédication

La polymédication (plus de 4 traitements) est fréquente chez les personnes âgées (> 4,6 thérapeutiques en moyenne chez les plus de 85 ans selon l'HAS). Elle expose à un risque élevé de iatrogénie (effets indésirables liés aux médicaments), des problèmes d'observance, et doit être surveillée chez les terrains fragiles (troubles cognitifs, dysphagie, déshydratation, insuffisance rénale ou hépatique, dénutrition).

B. Vieillissement des Sens

Chaque sens subit des altérations, entraînant des conséquences fonctionnelles importantes.

1. La Vue (Presbytie, Perte de Contraste, Altération des Couleurs, Temps d'Adaptation)

• Presbytie : Perte d'élasticité du cristallin, rendant difficile la vision de près.
• Diminution de la sensibilité aux contrastes : Rendant difficile la distinction des marches, trottoirs, augmentant le risque de chutes.
• Altération de la vision des couleurs : Le cristallin jaunit, rendant les bleus et violets ternes.
• Allongement du temps d'adaptation à l'obscurité : Risque majeur de chute lors des levers nocturnes.

Rôle de l'IDE : Optimiser l'éclairage, éviter les tapis glissants, utiliser des contrastes visuels (assiette de couleur sur table blanche).

2. L'Ouïe (Presbyacousie)

• Presbyacousie : Perte progressive de l'audition, principalement des fréquences aiguës, due à la perte des cellules ciliées de la cochlée.
• Caractéristiques : Les consonnes aiguës (S, T, F) deviennent inaudibles, transformant la parole en "brouhaha", surtout en milieu bruyant.

Rôle de l'IDE : Parler face au patient, distinctement, sans crier (ce qui rendrait le son plus aigu et moins audible), vérifier l'absence de bouchons de cérumen, s'assurer que les prothèses auditives sont propres et fonctionnelles.

3. Le Toucher (Perte de Protection)

• Augmentation du seuil de perception de la douleur et de la température : La personne âgée ressent moins bien le chaud et le froid, la douleur.
• Atrophie cutanée : La peau devient plus fine, avec moins de récepteurs sensoriels.
• Risques : Brûlures (eau trop chaude non ressentie), lésions non détectées (escarres, plaies aux pieds), perte d'équilibre (diminution de la sensibilité proprioceptive sous les pieds), hématomes et blessures dus à la fragilité cutanée.

Rôle de l'IDE : Surveillance quotidienne de l'état cutané, vérification systématique de la température de l'eau du bain/douche.

4. Goût et Odorat (Impact sur la Nutrition)

• Ces deux sens sont intimement liés et contribuent à la perception de la saveur (flaveur) des aliments.
• Diminution des papilles gustatives : Le goût salé décline en premier, poussant à resaler les plats, ce qui est dangereux en cas d'hypertension artérielle.
• Anosmie physiologique : Diminution de l'odorat, réduisant le plaisir de manger et la capacité à détecter des dangers (odeur de gaz, aliment périmé).

Conséquence directe : Risque accru de dénutrition et de déshydratation.

Rôle de l'IDE : Relever les plats avec des épices ou des herbes aromatiques plutôt que du sel, soigner la présentation des repas pour stimuler l'appétit visuellement et olfactivement.

C. Conséquences Globales du Vieillissement

Le vieillissement a des répercussions :

• Sur le plan sanitaire : Augmentation de la dépendance, nécessité de prévention, développement d'équipes mobiles et de services de gériatrie.
• Sur le plan économique : Coûts liés aux hospitalisations, dépenses de santé, financement des retraites.
• Sur le plan sociétal : Influence sur les politiques publiques, évolution des rapports intergénérationnels.

D. Rôle de l'Infirmier Diplômé d'État (IDE)

L'IDE joue un rôle central dans la prise en charge des personnes âgées, notamment face aux défis de la déshydratation, dénutrition et vieillissement sensoriel :

• Dépistage précoce des risques et des problèmes.
• Prévention des chutes, de la perte d'autonomie.
• Maintien du lien social.

Problème	Action Infirmière (Rôle propre)
Baisse de vue	Optimiser l'éclairage, éviter les tapis, utiliser des contrastes (assiette de couleur sur table blanche).
Baisse d'audition	Vérifier les bouchons de cérumen, s'assurer que les prothèses sont propres et allumées, parler distinctement face au patient.
Baisse du goût	Relever les plats avec des épices/herbes plutôt que du sel, soigner la présentation, proposer des aliments variés.
Baisse du toucher	Surveillance quotidienne de l'état cutané, vérifier la température de l'eau du bain, utiliser des tissus doux.

Conclusion

Le vieillissement des sens n'est pas une fatalité médicale, mais un défi de communication et d'adaptation de l'environnement. La déshydratation et la dénutrition sont des complications graves mais souvent évitables. L'infirmier, en collaboration avec le patient, sa famille et l'équipe soignante, est le garant de l'intégrité sensorielle et de l'état nutritionnel et hydrique du patient âgé, œuvrant pour prévenir le glissement vers l'isolement, la dépendance et la dégradation de l'état de santé général. Une approche holistique et une vigilance constante sont indispensables pour optimiser la qualité de vie des personnes âgées.