Dépression chez l'enfant et l'adolescent

La dépression chez l'enfant et l'adolescent est un trouble de l'humeur grave, souvent sous-diagnostiqué et aux manifestations cliniques spécifiques. Sa reconnaissance précoce et une prise en charge adaptée sont cruciales pour prévenir des conséquences évolutives sévères.

Épisode Dépressif Majeur (EDM) et Trouble Dépressif Persistant

Le diagnostic de la dépression repose sur des critères précis, définis notamment par le DSM-5 (Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux).

Critères diagnostiques de l'Épisode Dépressif Majeur (EDM)

• Une période d'au moins 2 semaines est nécessaire.

• Au moins 5 des 9 symptômes suivants doivent être présents, dont au moins un est :

  • une humeur dépressive,
    OU

  • une perte d'intérêt et de plaisir.

• Ces symptômes représentent un changement par rapport au fonctionnement antérieur.

• Ils ne sont pas imputables aux effets d'une substance ou à une autre affection médicale.

Les 9 symptômes à rechercher (signalés par la personne ou rapportés par autrui) :

1. Humeur dépressive quasiment toute la journée, presque tous les jours, ou irritabilité chez l'enfant et l'adolescent.

2. Diminution marquée de l'intérêt (aboulie) ou du plaisir (anhédonie) pour toutes ou presque toutes les activités, presque tous les jours.

3. Perte ou gain de poids significatif (sans régime) ou absence de prise de poids attendue (courbe staturo-pondérale à surveiller particulièrement chez l'enfant et l'adolescent).

4. Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours.

5. Agitation ou ralentissement psychomoteur (jusqu'à l'apragmatisme et l'apathie) presque tous les jours.

6. Fatigue ou perte d'énergie presque tous les jours.

7. Sentiment de dévalorisation ou de culpabilité excessive ou inappropriée (peut être délirante dans la mélancolie délirante) presque tous les jours.

8. Diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer, ou indécision, presque tous les jours.

9. Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis, tentative de suicide ou plan précis pour se suicider.

Trouble Dépressif Persistant (Dysthymie) chez l'enfant et l'adolescent

Ce trouble se caractérise par la présence de symptômes dépressifs sur une longue période :

• Durée d'au moins 1 an (2 ans chez l'adulte).

• Les symptômes sont généralement moins sévères que ceux de l'EDM (au moins 2 des 6 premiers critères de l'EDM).

• Il n'y a pas de période de plus de 2 mois sans symptômes.

La dépression sub-clinique, avec une prévalence de 20% au cours de l'adolescence, correspond à une symptomatologie dépressive sans EDM caractérisé mais qui expose à un risque d'évolution vers l'EDM.

Évolution et pronostic : Terminologie

Comprendre l'évolution de la dépression nécessite de distinguer plusieurs concepts clés :

• Réponse : Réduction significative des signes et symptômes, ou absence de ceux-ci pendant 2 semaines (50% de diminution des scores CDRS).

• Rémission : Période d'au moins 2 semaines, mais de moins de 2 mois, avec des signes et symptômes limités (scores CDRS < 28 ; Beck-dépression < 9).

• Rechute dépressive : Survenue d'un nouvel épisode dépressif avant 2 mois après une rémission.

• Récupération / Guérison : Absence de signes et de symptômes depuis plus de 2 mois.

• Récurrence dépressive : Survenue d'un nouvel épisode dépressif après 2 mois de récupération/guérison.

Épidémiologie de la dépression chez l'enfant et l'adolescent

Les données épidémiologiques révèlent une augmentation significative de la prévalence de la dépression avec l'âge.

Prévalence

• Avant 6 ans : 1%

• Entre 6 et 12 ans : 2-3% (prévalence pré-pubère : 2%)

• Chez les 13-19 ans : La méta-analyse estime la prévalence de l'EDM à 5,6%. Une autre étude entre 2001 et 2020 montre une prévalence des symptômes dépressifs (auto-rapportés) de 34% et de l'EDM de 8%.

Sexe-ratio

• Avant la puberté : Semble plus fréquente chez les garçons.

• À l'adolescence : Plus fréquente chez les filles (environ 2 filles pour 1 garçon, 5,9% chez les filles contre 4,8% chez les garçons de 13-19 ans selon une méta-analyse).

Augmentation de la prévalence

• Une augmentation de 37% a été observée entre 2001 et 2010.

• Les zones les plus touchées sont le Moyen-Orient, l'Afrique et l'Asie.

Particularités cliniques et contexte étiologique

La dépression se manifeste différemment chez l'enfant et l'adolescent, avec des facteurs favorisants variés.

Particularités cliniques chez l'enfant

• Humeur : Tristesse ET/OU irritabilité-agressivité.

• Comportement : Ralentissement psychomoteur, inhibition ("enfant trop sage", "absent") ou, à l'inverse, agitation, crises de colère (surtout avec l'âge). Moments de repli.

• Intérêt/Plaisir : Manque d'intérêt, arrêt des activités ludiques ou culturelles.

• Cognitions : Perte de l'estime de soi ("je suis nul"), culpabilité ("c'est de ma faute"), sentiment de perte d'amour ("mes parents ne m'aiment pas").

• Scolarité : Évitement, refus du travail scolaire, échec scolaire, obstination stérile à étudier. Troubles de l'attention et de la compréhension ("je ne comprends rien").

• Signes somatiques : Troubles de l'appétit (anorexie), du sommeil (cauchemars, peurs, opposition au coucher), maux de ventre, céphalées, blessures accidentelles avec absence de plaintes.

• Idées suicidaires : Idées de mort ou de suicide, mises en danger.

• Autres : Possibles hallucinations intra-psychiques ou parfois visuelles, ne relevant pas d'un trouble psychotique (ex: "ami imaginaire" persistant au-delà de l'âge habituel).

• Caractère temporel : Apparition progressive, permanence dans le temps (durée de plus de 2 semaines), rupture nette du fonctionnement habituel.

Contexte étiologique chez l'enfant

• Circonstances de séparation ou de perte : Surtout entre 6 mois et 5 ans (deuil, séparation/conflit des parents, déménagement, éloignement d'un camarade, décès d'un animal domestique).

• Influences familiales : Dépression d'un parent, négligence/maltraitance (psychique, physique ou sexuelle).

• Facteurs individuels : Maladie chronique de l'enfant, douleur, difficultés de construction du lien affectif avec un parent.

Particularités cliniques chez l'adolescent

L'adolescence est une période de vulnérabilité accrue en raison des changements liés à la puberté (hormonaux et corporels), de l'individuation et de l'autonomisation, des séparations, ruptures de liens et deuils, d'une fragilité narcissique et d'oscillations thymiques.

• Humeur : Tristesse, mais surtout irritabilité+++, voire hostilité.

• Comportement : Ralentissement psychomoteur (moteur et idéique, prosodie lente, bradypsychie) OU, très fréquemment, agitation / troubles externalisés (fugues, vols, actes transgressifs ou délinquantiels, abus de toxiques). Il peut y avoir une recherche d'auto-stimulation en remplacement du ralentissement psychomoteur (hyperactivité, hypersexualité, toxiques).

• Cognitions : Inhibition intellectuelle, troubles de la concentration, asthénie ou perte d'énergie, désintérêt (aboulie) et perte de plaisir (anhédonie). Cognitions négatives, auto-dévalorisation, culpabilité, envahissement par une pensée unique et figée.

• Signes physiques ("dépression masquée") : Troubles de l'appétit (hypo/anorexie, plus rarement hyperphagie), troubles du sommeil, céphalées, douleurs abdominales, dorsalgies, préoccupations hypocondriaques.

• Risque suicidaire : Idées suicidaires / risque de passage à l'acte suicidaire.

Formes cliniques particulières à l'adolescence :

• EDM avec symptômes psychotiques (mélancolie délirante) : Rare, se manifeste par des hallucinations (intra-psychiques, acoustico-verbales) souvent congruentes à l'humeur. Le syndrome de Cotard est une forme rare avec délire de négation d'organe et idée de damnation-immortalité.

• Plaintes somatiques prédominantes.

• Passages à l'acte, éventuellement répétés et cachés.

Contexte étiologique chez l'adolescent

• Événements de vie déclenchants : Décès, déménagement, migration, désaccord conjugal des parents, divorce, sévices (psychologiques, physiques ou sexuels).

• Facteurs intra-familiaux : Attitudes de contrôle excessif entravant le besoin de séparation de l'adolescent.

• Facteurs extra-familiaux : Harcèlement (bullying), cyberharcèlement.

• Questions identitaires : Orientation sexuelle "non hétérosexuelle", trouble d'identité de genre.

• Comportements à risque : Alcool ou autres substances (pouvant masquer une dépression).

• Facteurs protecteurs : Si l'épisode dépressif est lié à une rupture sentimentale ou un échec scolaire, cela peut être une réaction temporaire avec un meilleur pronostic.

• Facteurs génétiques et familiaux : Recherche d'antécédents familiaux de dépression, de bipolarité, de suicide.

Évolution, pronostic et risque évolutif

La dépression chez l'enfant et l'adolescent a des conséquences importantes et présente des risques évolutifs spécifiques.

Conséquences et pronostic

• Désadaptation scolaire et sociale : Difficultés à gérer les émotions et les conflits, répercussions sur les apprentissages scolaires, absentéisme.

• Risque suicidaire : Très important.

  • 2/3 des enfants dépressifs ont des idées suicidaires (comme les adolescents).

  • 1% des enfants déprimés font une tentative de suicide (TS) (contre 9% des adolescents déprimés), soit 0,8/1000. Les TS sont rarement létales chez l'enfant (méthodes moins fatales que chez l'adolescent). On estime à 20 suicides par an chez les pré-pubères.

  • Le suicide est la 2^e cause de mortalité chez les 15-24 ans en Europe (350-400 décès par an en France dans cette tranche d'âge).

  • Avant 12 ans, le suicide est moins fréquent (environ 30 décès par an), avec un ratio de 3 garçons pour 1 fille.

  • Les moyens les plus fréquents sont la pendaison, les armes à feu et la défenestration.

• Troubles des conduites : Conduites transgressives (fugues, vols...).

• Risque de récidives :

  • 70% de récidives à 5 ans chez l'enfant.

  • 2/3 des adolescents font une récidive dans les 7 années suivantes.

  • Plus de 60% des adolescents ayant eu une dépression à l'adolescence feront un nouvel EDM à l'âge adulte.

• Risque de troubles associés : Troubles anxieux, troubles des conduites, addictions.

• Conduites d'addiction : Plus élevé à l'adolescence après un épisode dépressif.

Évolution vers un trouble bipolaire

• Dans 20 à 30% des cas, une dépression de l'adolescence peut évoluer vers un trouble bipolaire.

• Facteurs prédictifs discutés mais incluant :

  • Âge de survenue précoce (avant 25 ans).

  • Antécédents familiaux de bipolarité +++.

Évolution vers la schizophrénie

• La dépression peut également être un mode d'entrée dans la schizophrénie dans certains cas.

Facteurs de risque et évaluation de l'intentionnalité suicidaire

L'évaluation du risque suicidaire et de l'intentionnalité est primordiale.

Idéation suicidaire chez l'adolescent

• Très fréquente : 15-25% des adolescents.

• Ne pas confondre avec le "patient suicidaire" qui est en crise suicidaire.

• Équivalents suicidaires : Mise en péril de la vie de manière inconsciente.

Facteurs de risque de suicide

• Facteurs familiaux : Familles séparées, perte précoce d'un parent, faible cohésion familiale, antécédents de troubles psychiatriques familiaux, abus sexuels.

• Facteurs sociaux : Adolescents migrants.

• Facteurs individuels : Problèmes de santé, maladies chroniques, comportements agressifs ou délinquants, consommation de produits toxiques (alcool, drogues), échecs ou exclusion scolaires, sexe masculin, questionnement sur la sexualité.

• Communication d'une intentionnalité suicidaire : Verbalisation de volontés de mourir.

• Antécédents de tentative de suicide : Personnels ou familiaux.

Étiologie psychiatrique des conduites suicidaires

Les tentatives de suicide et les suicides sont associés à des pathologies psychiatriques dans 90% des cas (Bridge 2006).

• Épisode dépressif majeur ou dépression sévère.

• Trouble bipolaire.

• Schizophrénie (pendant un épisode délirant ou lors de la prise de conscience après).

• Troubles de la personnalité, conduites d'addictions.

Évaluation du degré d'intentionnalité suicidaire (Échelle de BECK)

Cette échelle permet d'apprécier la gravité du projet suicidaire à travers différents aspects :

A. Circonstances objectives de la tentative de suicide

1. Isolement : Présence d'autrui ou communication avec autrui.

2. Gestion du temps : Planification pour éviter d'être découvert.

3. Précautions anti-découverte : TS dans un lieu fermé à clé.

4. Dissimulation : Ne pas avoir mentionné la TS à des personnes présentes.

5. Actes en prévision de la mort : Changements de projets, cadeaux inhabituels.

6. Préparation de la TS.

7. Intention écrite de TS.

8. Communication verbale de l'intention suicidaire.

9. But de la tentative : Y avait-il une intention de disparaître ?

B. Propos rapportés par le patient

1. Attentes par rapport à la létalité du geste : Pensait-il qu'il allait mourir ?

2. Appréciation de la létalité de la méthode : A-t-il utilisé un moyen plus dangereux qu'il ne le pensait ?

3. Gravité perçue du geste : Pensait-il que le geste était suffisant pour mourir ?

4. Attitude ambivalente : Souhaitait-il réellement mourir ?

5. Perception de l'irréversibilité : Était-il persuadé de mourir malgré les soins ?

6. Degré de préméditation : Geste impulsif ou réfléchi ?

7. Réaction à l'issue de la prise en charge : Regrette-t-il d'être en vie ?

8. Représentation de la mort : La mort est-elle représentée positivement ?

9. Nombre de TS antérieures : Plusieurs TS rapprochées dans le passé ?

Prise en charge de la dépression chez l'enfant et l'adolescent

La prise en charge est multifactorielle et doit être adaptée à l'âge et à la sévérité du trouble.

Évaluation initiale

• Reconnaissance empathique : La période d'évaluation est déjà thérapeutique pour l'enfant/adolescent.

• Suivi somatique : Carnet de santé à jour, courbe staturo-pondérale, examen somatique.

• Anamnèse : Entretien avec les parents, génogramme.

• Entretien individuel : Avec le jeune seul (avec jeu et dessin pour les plus jeunes).

• Examens complémentaires (si besoin) : Bilan biologique (thyroïde), EEG et/ou IRM cérébrale (si atypique, sévère, ou résistant).

Approches thérapeutiques

1. Soutien parental et psychothérapie

• Soutien ou Guidance parentale / Thérapie familiale : Soutenir les parents, souvent fragilisés.

• Abord psychothérapeutique : Individuel, de groupe, psychodrame.

  • Plus souvent d'inspiration psychanalytique chez le petit enfant.

  • Objectif : créer les conditions d'élaboration psychique des difficultés et prévenir les récidives.

  • Approches ayant montré leur intérêt :

    • Thérapie interpersonnelle (Mufson et al., 2004)

    • Thérapie cognitivo-comportementale (Brent et al., 2000 ; TADS-March, 2004)

    • Thérapie familiale (Brent et al., 2000)

    • Thérapie psychodynamique (Muratori et al., 2003)

2. Antidépresseurs

• Pas en première intention.

• Réservés aux tableaux sévères et durables impactant le fonctionnement psychosocial, aux formes délirantes ou avec retentissement somatique majeur.

• Black Box Warning : En 2003-2004, interdiction de la plupart des ISRS chez les mineurs pour la dépression, suite à l'augmentation du risque suicidaire. La fluoxétine est une exception, ayant obtenu une AMM européenne (2007) et américaine (2005).

• Augmentation du risque de passages à l'acte suicidaire chez les adolescents sous antidépresseurs par rapport au placebo, mais pas toujours du risque de suicide complété. Risque plus élevé durant les 10 premiers jours, nécessitant une surveillance accrue.

• Recommandations :

  • À partir de 8 ans (harmonisation européenne).

  • En association à une psychothérapie et après échec d'au moins 8 séances de psychothérapie (avis HAS pour PROZAC chez l'adolescent de 12 ans et plus).

  • Surveillance hebdomadaire minimale pendant le premier mois (risque suicidaire et virage maniaque).

  • Maintien du traitement pendant 6 à 12 mois.

  • En cas de résistance, envisager une hospitalisation ou d'autres molécules/sismothérapie.

  • Un traitement sédatif peut être envisagé en début de traitement pour améliorer l'anxiété et le sommeil.

3. Dispositifs institutionnels et hospitalisation

• Recours à des structures spécialisées (hospitalisation temps plein, hôpital de jour, CATTP).

• Indications :

  • Risque suicidaire majeur.

  • Risque de passage à l'acte dangereux ou agressivité non gérable.

  • Suspicion de maltraitance/négligence.

Nouveaux dispositifs de prévention du suicide

Plateformes d'appel

• 3114 (numéro national de prévention du suicide) : « Je suis en souffrance », « Je m'inquiète pour quelqu'un », « Je suis impacté par un suicide », « Je suis professionnel ».

• 3018 (pour les jeunes victimes de cyberharcèlement) : Gratuit, anonyme, confidentiel, 7j/7 de 9h à 23h (téléphone, application, tchat/Messenger).

Dispositif Vigilans

Programme de veille active des patients ayant fait une tentative de suicide.

• À la sortie de l'hôpital, le patient reçoit une carte avec le numéro de Vigilans.

• Vigilans informe le médecin traitant/psychiatre référent.

• Les patients sont recontactés régulièrement.

• L'efficacité est démontrée : diminution de 38% du risque de réitération suicidaire (urgences, hospitalisation, décès par suicide) dans les 12 mois suivant la tentative, quel que soit le sexe ou le caractère de première tentative.

Points clés à retenir

• L'Épisode Dépressif Majeur est diagnostiqué après au moins 15 jours de tristesse majeure ou perte de plaisir, avec au moins 5 des 9 symptômes spécifiques.

• La dépression chez l'enfant et l'adolescent est fréquente et ses manifestations peuvent être atypiques (irritabilité, troubles des conduites, plaintes somatiques).

• Le risque suicidaire est une complication majeure et nécessite une vigilance constante et une évaluation précise.

• La prise en charge est d'abord psychothérapeutique ; les antidépresseurs sont réservés aux cas sévères et nécessitent une surveillance étroite, notamment pour la fluoxétine à partir de 8 ans.

• Des dispositifs de prévention comme le 3114, le 3018, et Vigilans sont en place pour soutenir les personnes en difficulté.