Cours 11 cocaine et c

Toxicologie Clinique : Psychostimulants et Hallucinogènes

La toxicologie clinique est une discipline qui étudie les effets néfastes des substances chimiques sur les organismes vivants, y compris les substances psychoactives dont l'abus conduit à des dépendances. Ce document explore en profondeur les psychostimulants et les hallucinogènes, leurs mécanismes d'action, leurs effets cliniques, leur épidémiologie et les approches thérapeutiques.

La Cocaïne et le Crack

La cocaïne est un psychostimulant puissant dérivé de l'Erythroxylum coca, une plante originaire d'Amérique du Sud. Historiquement, elle a été promue comme un élixir de longue vie, notamment par Angelo Mariani avec son fameux « Vin Mariani »

. Cependant, son usage a été prohibé au début du XXe siècle en raison de ses effets addictifs et délétères.

Formes et Voies d'Administration

• Chlorhydrate de cocaïne : Préparé pour injection ou inhalation. L'injection induit un « effet de premier passage » hépatique, entraînant une dégradation de la substance. L'inhalation, quant à elle, évite cet effet, augmentant ainsi la biodisponibilité et la rapidité des effets.

• Base (Crack) : Le crack est une forme de cocaïne moins pure, obtenue par transformation du chlorhydrate en base libre. Il est généralement fumé (cigarette ou pipe à eau). La base présente l'avantage d'éviter l'effet de premier passage, rendant ses effets plus intenses et plus rapides.

Dégradation de la Cocaïne par la Température

La stabilité de la cocaïne dépend de la température :

• À 800°C (cigarette) : Seulement 1% de la base et 0% du chlorhydrate restent sous forme de cocaïne.

• Le crack (base) :

  • À 600°C (pipe à eau, sans tabac) : 38% passe en phase vapeur.

  • À 200°C : 82% passe en phase vapeur.

Les doses typiques sont d'environ 20 mg pour l'injection intraveineuse, 94 mg pour l'inhalation nasale (deux lignes), et 50 mg pour 5 minutes d'inhalation à 260°C via une pipe à eau (environ 10 secondes d'inhalation toutes les 0,5 minutes).

Métabolisation de la Cocaïne

La cocaïne est principalement métabolisée par les estérases (butylcholinestérase - BChE, et carboxylestérases hépatiques) ainsi que par la N-déméthylase

. Les produits de dégradation principaux sont le benzoylecgonine (~45%) et l'ecgonine méthyl ester (~45%), qui sont ensuite transformés en acide benzoïque et en méthanol.

La norcocaïne est un métabolite mineur (5%).

Mécanisme d'Action

La cocaïne exerce ses effets en bloquant la recapture des neurotransmetteurs, en particulier la dopamine (DA), la norépinéphrine et la sérotonine, dans la fente synaptique

. Elle inhibe le transporteur de la dopamine (DAT), ce qui augmente la concentration de dopamine dans la synapse, conduisant aux effets psychostimulants d'euphorie et d'activation.

En tant qu'anesthésique local, la cocaïne agit en bloquant les canaux sodiques voltagedépendants, inhibant la transmission des signaux nerveux

. Elle est classée parmi les anesthésiques locaux de type ester à action de surface.

Effets sur le Système Sympathique

La cocaïne bloque également la recapture de la norépinéphrine et peut stimuler la libération de catécholamines par les glandes surrénales, entraînant une activation accrue du système nerveux sympathique. Cela se manifeste par :

• 1) Tachycardie

• 2) Hypertension

• 3) Diaphorèse (transpiration excessive)

• 4) Mydriase (dilatation des pupilles)

• 5) Tremblements

Symptômes d'Intoxication Aiguë

L'intoxication aiguë à la cocaïne peut entraîner de nombreuses complications systémiques :

• Autonomes : Hyperthermie, rhabdomyolyse, hypertension, hypotension.

• Cardiaques : Dysrythmies, myocardite, cardiomyopathie, infarctus du myocarde ou ischémie.

• Système nerveux central (SNC) : Crises convulsives, hémorragie et infarctus intracrâniens, abcès intracrânien, altération de l'état mental.

• Pulmonaires : Hémorragies pulmonaires, barotraumatisme, pneumonite, asthme, œdème pulmonaire.

• Gastro-intestinaux : Vasospasme mésentérique, ischémie intestinale, nécrose intestinale, infarctus splénique.

• Rénaux : Insuffisance rénale, infarctus rénal.

Certaines conditions peuvent mimer une intoxication aiguë à la cocaïne, comme le sevrage d'éthanol, de benzodiazépines ou de barbituriques , ou encore l'intoxication aux amphétamines ou phéncyclidine.

Phases Cliniques de l'Intoxication (3 systèmes principaux)

L'intoxication à la cocaïne peut être divisée en trois phases cliniques affectant le SNC, le système cardiovasculaire et le système respiratoire :

1. Système Nerveux Central (SNC)

• Phase 1 (Stimulation) : Euphorie, bien-être, rires, loquacité, mydriase, excitation, irritabilité, grincements de dents, nausées, vomissements, vertiges, maux de tête, sueurs froides, tremblements, élévation de la température, idées morbides.

• Phase 2 (Stimulation Avancée) : Effet de « delirium tremens », hyperréflexie, convulsions cloniques et toniques, crises épileptiques, incontinence, encéphalopathie possible.

• Phase 3 (Dépression) : Paralysie musculaire, coma, mydriase, aréflexie, arrêt des fonctions vitales, paralysie du centre nerveux du tronc cérébral pouvant entraîner la mort.

2. Effets Cardiovasculaires

• Phase 1 : Tachycardie, hypertension, vasoconstriction (pâleur).

• Phase 2 : Tachycardie et hypertension persistantes (risque d'hémorragie cérébrale), arythmies ventriculaires, chute de tension, pouls rapide mais faible et irrégulier, cyanose.

• Phase 3 : Fibrillation ventriculaire, arrêt circulatoire, arrêt cardiaque.

3. Effets Respiratoires

• Phase 1 : Augmentation du rythme et de la profondeur de la respiration, dyspnée.

• Phase 2 : Halètements, respiration rapide, hypoxie de Cheynes-Stokes.

• Phase 3 : Suffocation, arrêt respiratoire, œdème pulmonaire pouvant entraîner la mort.

Les Amphétamines et Stimulants Apparentés

Les amphétamines sont une classe de psychostimulants synthétiques qui partagent des similitudes structurelles et pharmacologiques avec les neurotransmetteurs endogènes comme la dopamine et la norépinéphrine.

Épidémiologie des Amphétamines et MDMA

La prévalence de la consommation d'amphétamines et de MDMA (ecstasy) varie à travers l'Europe. Les données épidémiologiques montrent des tendances différentes selon les pays, avec des pays comme la Finlande et le Danemark affichant des prévalences significatives

. L'analyse des eaux usées permet également de suivre les résidus d'amphétamines dans diverses villes européennes

;

.

Structures Chimiques

Les amphétamines et leurs dérivés présentent une grande diversité structurelle, notamment :

• Amphétamine (AP)

  

• Méthamphétamine (MA)

  

• MDA (3,4-méthylènedioxyamphétamine)

  

• MDMA (Ecstasy, 3,4-méthylènedioxyméthamphétamine)

  

• Autres substances apparentées : Phényléthylamine

  

  , Pseudoéphédrine

  

  , Éphédrine

  

  , Cathinone

  

  , Cathine

  

  . Ces substances sont souvent analogues aux neurotransmetteurs naturels tels que la dopamine

  

  , la norépinéphrine

  

  et l'épinéphrine

  

  (adrénaline).

Mode d'Action des Dérivés Amphétaminiques

Les amphétamines agissent en augmentant la libération et en inhibant la recapture de la dopamine (DAT), de la norépinéphrine (NET) et de la sérotonine (SERT) dans la fente synaptique

. Contrairement à la cocaïne qui bloque principalement la recapture, les amphétamines promeuvent également la libération des neurotransmetteurs et inhibent les enzymes de dégradation comme la MAO (monoamine oxydase).

Données Cliniques et Risques

L'intoxication aux amphétamines se caractérise par :

• Effets psychostimulants : Forte excitation, euphorie, augmentation de l'énergie.

• Effets hallucinogènes : Plus prononcés avec la MDMA en raison de son action sur les récepteurs sérotoninergiques 5HT2.

• Effets anorexigènes : Suppression de l'appétit.

• Effets sur le système nerveux sympathique : Palpitations, tachycardie, hypertension, mydriase, sécheresse buccale, convulsions.

Risques :

• Cardiovasculaires : Infarctus du myocarde, accidents ischémiques (vasoconstriction périphérique et splanchnique), accidents vasculaires cérébraux hémorragiques (plus importants que pour la cocaïne).

• Psychiatriques : Idéation paranoïde, psychoses.

• Tolérance

  

  : Les utilisateurs développent une tolérance, nécessitant des doses plus élevées pour obtenir les mêmes effets.

Contrairement aux opiacés, il n'y a pas de syndrome de sevrage physique classique, mais une « dépression de sevrage » avec bradycardie et dépression peut survenir.

Comparaisons Pharmacologiques

• L-amphétamine vs D-amphétamine : La L-amphétamine a des effets cardiovasculaires et périphériques plus marqués que la D-amphétamine.

• Effet hallucinogène : MDMA est le plus hallucinogène, suivie par la méthamphétamine, puis l'amphétamine, en raison de leurs effets différentiels sur le système sérotoninergique (récepteurs 5HT2).

• Risque ischémique : Les amphétamines présentent un risque plus élevé d'AVC hémorragiques que la cocaïne.

• Demi-vie : Les amphétamines ont une demi-vie beaucoup plus longue que la cocaïne (environ 24 heures pour les amphétamines), ce qui prolonge leurs effets.

Le traitement est principalement symptomatique, car il n'existe pas d'antidote spécifique. Les benzodiazépines sont utilisées pour la sédation et les effets anti-convulsivants.

Hallucinogènes : LSD

Le LSD (diéthylamide de l'acide lysergique) est un puissant hallucinogène dérivé de l'ergot de seigle.

Formes et Administration

Le LSD se présente sous diverses formes :

• Liquide déposé sur un buvard

  

  (souvent appelé « acid trip » ou « zen »).

• Liquide déposé sur un sucre.

• Sous forme de gélule.

Symptômes et Effets sur la Conscience

Les effets du LSD peuvent durer plus de 10 heures et incluent :

• Hallucinations : Visuelles, auditives et sensorielles

  

  .

• Délires.

• Troubles graves et durables du comportement.

Les effets sur la conscience sont mesurés par des échelles telles que la 5D-ASC (Altered Scale Consciousness), montrant une restructuration visionnaire, des expériences d'unité, des états de béatitude et une perspicacité accrue, même si une légère anxiété peut être présente.

Pharmacodynamie du LSD

Le LSD est un agoniste sérotoninergique, principalement aux récepteurs 5-HT1A et 5-HT2A. Ses affinités de liaison sont particulièrement fortes pour ces récepteurs, ainsi que pour les récepteurs 5-HT2C, dopaminergiques D2 et adrénergiques . Il est un agoniste partiel des récepteurs 5-HT2A, qui sont les principaux médiateurs des effets hallucinogènes. Il se lie moins fortement aux récepteurs adrénergiques et aux récepteurs dopaminergiques D1 et D3

.

Contrairement au LSD, l'ergotamine se lie non seulement aux récepteurs 5-HT mais aussi aux récepteurs noradrénergiques.

Il n'existe pas d'antidote spécifique pour l'intoxication au LSD ; le traitement est symptomatique.

GHB (Gamma-Hydroxybutyrate)

Le GHB est une substance aux propriétés sédatives, anesthésiques et inductrices de la phase de sommeil paradoxal (REM).

Synthèse et Propriétés

• Synthèse simple par hydrolyse de la -butyrolactone (solvant de peinture) en milieu alcalin.

• Forme : Liquide visqueux, poudre cristalline ou gel. Inodore, incolore, insipide.

• Doses usuelles : 2,5-3 g (35 mg/Kg).

Mécanisme d'Action et Symptômes

Le GHB agit sur les récepteurs GABA-B et les récepteurs GHB-R.

Les symptômes dépendent de la dose :

• 10 mg/Kg : Amnésie, hypotonie.

• 50-70 mg/Kg : Anesthésie, convulsions, coma, dépression respiratoire.

Pharmacocinétique

• Début des effets : 15-30 minutes après ingestion de 2-3 g.

• Pic de concentration : 25-45 minutes.

• Demi-vie d'élimination plasmatique : ~20-60 minutes (dose-dépendante).

• Durée d'action : 3 heures pour la sédation (75-225 minutes).

• Métabolisation : En -butyrolactone et décarboxylation ( CO2). Seuls 2-5% restent non métabolisés.

• Détection : Courte dans les urines. Les analyses capillaires et les concentrations post-mortem (20-600 mg/L de sang) peuvent être utilisées.

Traitements des Dépendances aux Substances Psychoactives

La dépendance aux drogues représente un défi majeur de santé publique, nécessitant des approches thérapeutiques variées. Le nombre de patients suivant un traitement pour usage de drogues en Europe est élevé, avec une prédominance pour les opiacés, le cannabis et la cocaïne en termes de problèmes les plus fréquemment rencontrés

.

Structures de Traitement

Les traitements peuvent être classés en ambulatoires et résidentiels

:

• Traitement Ambulatoire :

  • Centres thérapeutiques spécialisés (1 001 700 patients).

  • Structures à bas seuil d'exigences (270 700 patients).

  • Services de soins généraux/de santé mentale (43 100 patients).

  • Autres structures (11 200 patients).

• Traitement en Milieu Résidentiel :

  • Centres résidentiels hospitaliers (60 200 patients).

  • Centres résidentiels non hospitaliers (15 600 patients).

  • Communautés thérapeutiques (26 600 patients).

  • Autres structures (11 500 patients).

Stratégies Thérapeutiques Spécifiques

1. Cures de Désintoxication (en milieu isolé)

• Alcool : Sevrage complet de l'alcool, substitution par benzodiazépines (BZD), utilisation de médicaments comme le Sélincro (nalméfène) pour réduire la consommation.

• Opiacés :

  • Cure à sec.

  • Traitements de substitution : Méthadone, Buprénorphine.

  • Thérapies complémentaires : Électrothérapie, acupuncture, kinésithérapie, balnéothérapie.

  • Traitement symptomatique : Paracétamol, aspirine, buscopan, nozinan, diazépam, prothipendyl.

  • Traitement anti-rechute : Naltrexone (Nalorex).

2. Cures Ambulatoires (avec aide médicamenteuse)

• Alcool : Maintenance avec Antabuse (), Campral (), baclofène.

• Hypnotiques/Sédatifs (BZD) : Diminution progressive avec aide d'antidépresseurs.

• Tabac : Substituts nicotiniques (nicotine, résinate de nicotine), Zyban.

• Opiacés :

  • Substitution : Méthadone (MTD), Buprénorphine seule (Subutex) ou associée à la naloxone (Suboxone). La méthadone est utilisée à des doses de 5 à 10 mg toutes les 6 à 8 heures en cas de douleur sévère.

  • Maintenance maîtrisée (pour l'héroïne).

• Psychostimulants (amphétamines, cocaïne) :

  • Amphétamines : Ritaline (méthylphénidate).

  • Cocaïne : Parlodel (bromocriptine - agoniste dopaminergique).

Antidotes et Traitements d'Attaque

• Naloxone : Utilisée pour les overdoses aux opiacés en présence d'hypoventilation et de myosis. Elle induit un sevrage brusque. La Naltrexone ne doit pas être utilisée chez un toxicomane connu car elle peut provoquer une crise de sevrage.

• Flumazénil : Pour le coma calme ou l'état mental altéré dû à une overdose de benzodiazépines.

• Diazepam, Dormicum, Lorazepam, phénobarbital : Contre les convulsions.

• Halopéridol : Contre l'ivresse agressive.

Mécanismes Pharmacologiques des Substances Addictives

Les substances psychoactives agissent sur des systèmes neurotransmetteurs spécifiques, souvent en stimulant indirectement le système dopaminergique, ce qui est lié à leur potentiel addictif.

Symptômes de Sevrage

L'interruption de certaines substances addictives déclenche des symptômes de sevrage caractéristiques. Les hallucinogènes et la caféine sont notés comme ayant un effet addictif minime et guère d'effets dopaminergiques importants, contrairement aux autres substances.

Rôle du Pharmacien dans la Prise en Charge des Toxicomanies

Le pharmacien joue un rôle crucial à plusieurs niveaux dans la gestion des toxicomanies :

• Conseiller : Informer les patients et leur entourage sur les risques des substances, les options de traitement et les mesures préventives.

• Confident : Offrir un espace d'écoute et de soutien, essentiel pour établir une relation de confiance avec les patients dépendants.

• Aide Indispensable en Cure Ambulatoire :

  • Gestion de la prise des médicaments (notamment les traitements de substitution) à l'officine.

  • Gestion des difficultés liées aux week-ends et vacances pour assurer la continuité du traitement.

  • Collaboration avec les centres spécialisés pour une prise en charge coordonnée.

• Analyste :

  • Suivi de cure : Vérifier l'observance du traitement et l'absence de consommation de substances non autorisées.

  • Dépistage : Effectuer des tests de dépistage (par exemple, pour la probation ou la conduite de véhicule sous influence) afin d'assurer la sécurité publique et le suivi judiciaire.

Conclusion

La toxicologie clinique des psychostimulants et hallucinogènes est un domaine complexe qui nécessite une compréhension approfondie des mécanismes d'action, des effets cliniques et des stratégies thérapeutiques. De la cocaïne aux amphétamines, en passant par le LSD et le GHB, chaque substance présente des défis spécifiques en termes de prise en charge et de santé publique. Le rôle multidisciplinaire des professionnels de la santé, en particulier du pharmacien, est essentiel pour le conseil, le suivi et l'accompagnement des patients dépendants, contribuant ainsi à réduire les risques et à améliorer les chances de rétablissement.