Les Convulsions chez l'Enfant

I. Généralités

1. Définitions

• Convulsions : Contractions involontaires, paroxystiques ou rythmiques et saccadées de la musculature striée en rapport avec une hyperexcitabilité d'une population de neurones.
• État de mal convulsif : Crise ou succession de crises épileptiques d'une durée supérieure ou égale à 30 minutes.

2. Intérêt

• Épidémiologique : Symptôme le plus fréquent en pédiatrie, survenant à tout âge, particulièrement chez le nourrisson (4 à 5%). Plus de la moitié sont des convulsions fébriles de pronostic rassurant.
• Gravité : Urgence diagnostique et thérapeutique. Des crises prolongées sur un cerveau immature peuvent entraîner des séquelles irréversibles.
• Étiologies diverses.

3. Classification

• Crises occasionnelles : Dues à une agression transitoire directe ou indirecte sur le cerveau.
• Épilepsie : Récurrence de crises liée à une perturbation physique ou fonctionnelle durable du cerveau.

• Convulsions fébriles : Associées à de la fièvre (ex. méningite, neuropaludisme, encéphalite).
• Convulsions apyrétiques : Sans fièvre (ex. métaboliques comme le diabète, troubles ioniques, intoxication, épilepsie, traumatisme crânien, encéphalopathie hypertensive).

• Convulsions néonatales : Encéphalopathie anoxo-ischémique, hypoglycémie néonatale, hypocalcémie.
• Convulsions du nourrisson : Causes infectieuses (méningite, neuropaludisme, abcès cérébral), traumatisme, hématome sous-dural, syndrome de Dravet.
• Convulsions de l'enfance : Malformations cérébrales, causes métaboliques, infectieuses.
• Convulsions de l'adolescent : Encéphalopathie hypertensive, épilepsie, méningite.

II. Diagnostic des Convulsions

1. Diagnostic positif

Interrogatoire

• Déroulement de la grossesse (prise médicamenteuse).
• Déroulement de l'accouchement (anoxie, manœuvre traumatisante, ocytociques, circulaire du cordon, anomalies placentaires).
• État de l'enfant à la naissance.

• Âge de survenue.
• Circonstances de survenue : Sommeil/veille, horaire, facteurs déclenchants.
• Prodromes : Révulsion oculaire, résolution du tonus, perte de connaissance, rupture de contact, déviation de la tête et/ou des yeux.
• Phénomènes paroxystiques observés :
  • Contraction tonique : Contraction soutenue des muscles agonistes et antagonistes.
  • Mouvements cloniques : Contractions saccadées amples et lentes.
  • Révulsion oculaire isolée.
  • Résolution du tonus (chute ou effondrement du tronc).
  • Déficit post-critique et sa durée.
  • Caractère unique ou épisodes similaires.
• Types de crises :
  • Crise généralisée d'emblée : Propagation de la décharge aux deux hémisphères.
  • Crise tonico-clonique généralisée : Intéresse les quatre membres, avec blocage respiratoire et trismus, parfois morsure de langue. Suivie d'une phase clonique et post-critique (hypotonie, confusion).
  • Crise clonique.
  • Crise tonique.
  • Crise partielle : Décharge localisée, pouvant secondairement se généraliser.
• Caractère fébrile (interrogatoire et température rectale).
• Signes en faveur de cause traumatique non accidentelle (syndrome de bébé secoué : enfant moins de 1 an, augmentation rapide du périmètre crânien, anémie aiguë, douleur, crise partielle, stigmates cutanés de maltraitance).
• Mesure de la tension artérielle.
• Facteurs de risque de cause vasculaire ischémique (antécédents de cardiopathie emboligène, souffle cardiaque).
• Antécédents médicaux ou chirurgicaux responsables de désordres métaboliques.

Examen physique et examens complémentaires

Examen physique

Examens complémentaires

• Bilan sanguin : Glycémie, calcémie, ionogramme sanguin, NFS.
• Bilan infectieux : ECBC du LCR, Goutte Épaisse (GE), hémoculture, tests inflammatoires (CRP, fibrinémie).
• Autres : Fond d'œil (FO), EEG (si crises répétées), sérologies toxoplasmose, rubéole, CMV.
• Recherche d'anomalies du métabolisme héréditaire, de toxiques.
• Test de coagulation.
• Imagerie cérébrale : Scanner cérébral, IRM cérébrale.

2. Diagnostic différentiel

• Trémulations : Fins tremblements des extrémités, du menton, accentués par les pleurs ou la colère, disparaissant à la mobilisation du membre.
• Malaise du RGO : Hypertonie, apnée, cyanose, suivis d'hypotonie et pâleur.
• Syncopes vagales convulsivantes : Déclenchées par la peur, les émotions, le stress, la vue du sang, les traumatismes.
• Spasmes du sanglot : Surviennent lors de pleurs ou de colère intenses chez l'enfant.
• Myoclonies du sommeil : Sursauts brusques d'un membre ou segment de membre, parfois répétés en salves, fréquents chez le nourrisson.

3. Diagnostic étiologique

Crises occasionnelles

• Fébriles : Événement survenant chez un nourrisson ou enfant entre 3 mois et 5 ans, associé à de la fièvre mais sans signe d'infection intracrânienne ou autres causes définies. Elles peuvent être simples ou complexes.

  Présentation Clinique de la Convulsion	Fébrile Simple (60-70%)	Fébrile Compliquée (30-40%)
  Age	$> 12$ mois	$< 12$ mois
  Durée	$< 15$ min ou 1 crise/jour	$> 15$ min ou $> 1$ crise/jour
  Localisation	Pas de focalisation	Focalisation
  Examen neurologique	Normal	Anormal
  Développement Psychomoteur et Intellectuel	Normal	Anormal

  
  Causes de convulsions fébriles : Herpes, méningite, neuropaludisme.
• Apyrétiques :
  • Intoxication (alcool, codéine).
  • Traumatisme cérébral.
  • Déséquilibres métaboliques (hypoglycémie, hypocalcémie, troubles hydro-électrolytiques/déshydratation).
  • Accidents vasculaires cérébraux.
  • Encéphalopathie hypertensive, SHU.

Épilepsies

• Malformations cérébrales (hémimégalencéphalie, dysplasie).
• Syndrome de Doose (épilepsie myoclonique sévère du nourrisson).
• Syndrome de Lennox-Gastaut (altération de la conscience, activités motrices automatiques).
• Erreurs innées du métabolisme (carence en B6, sulfite oxydase).

III. Prise en Charge Urgente et Traitement

1. Gestes d'urgence

• Mettre l'enfant en Position Latérale de Sécurité (PLS), arrêter l'alimentation. Poser une sonde naso-gastrique si nécessaire.
• Assurer une fonction cardio-respiratoire correcte : Monitoring, aspiration des sécrétions, apport d'O₂, remplissage vasculaire si nécessaire.
• Éviter les blessures.
• Surveillance neurologique continue : Conscience, déficit, survenue d'autres crises.

2. Arrêt de la crise

• Benzodiazépines :
  • Diazépam (Valium

    Les Convulsions chez l'Enfant

    Les convulsions sont des événements neurologiques fréquents chez l'enfant, caractérisées par des contractions musculaires involontaires. Elles peuvent être bénignes, comme les convulsions fébriles simples, ou représenter une urgence diagnostique et thérapeutique.

    I. Généralités

    1. Définitions

    • Convulsions : contractions involontaires, paroxystiques ou rythmiques et saccadées de la musculature striée, résultant d'une hyperexcitabilité neuronale.
    • État de mal convulsif : crise ou succession de crises épileptiques d'une durée supérieure ou égale à 30 minutes.

    2. Intérêt

    • Épidémiologique : constituent le symptôme neurologique le plus fréquent en pédiatrie, touchant particulièrement les nourrissons (4 à 5%). Plus de la moitié sont des convulsions fébriles.
    • Gravité : représentent une urgence diagnostique et thérapeutique. Si prolongées, surtout sur un cerveau immature, elles peuvent entraîner des séquelles irréversibles.
    • Étiologies : les causes sont très diverses.

    3. Classification

    Les convulsions sont un épiphénomène. Leur classification se fait selon le nombre de crises, le contexte de survenue et l'âge de l'enfant.

    Selon le nombre de crises convulsives

    • Crises occasionnelles : déclenchées par une agression transitoire directe ou indirecte du cerveau.
    • Épilepsie : récurrence de crises due à une perturbation physique ou fonctionnelle durable du cerveau.

    Selon le contexte de survenue

    • Convulsions fébriles : associées à une méningite, un neuropaludisme, une encéphalite, etc.
    • Convulsions apyrétiques : d'origine métabolique (diabète, troubles ioniques, déshydratation), épilepsie, traumatisme crânien, encéphalopathie hypertensive, intoxication.

    Note : cette classification est souvent intriquée en pratique clinique.

    Selon l'âge

    • Convulsions néonatales : dues à une encéphalopathie anoxo-ischémique, une hypoglycémie ou une hypocalcémie néonatales.
    • Convulsions du nourrisson : causes infectieuses (méningite, neuropaludisme, abcès cérébral), traumatisme, hématome sous-dural, syndrome de Dravet.
    • Convulsions de l'enfance : associées à des malformations cérébrales, causes métaboliques ou infectieuses.
    • Convulsions de l'adolescent : encéphalopathie hypertensive, épilepsie, méningite.

    II. Diagnostic

    1. Diagnostic Positif

    Aucun examen complémentaire ne suffit à lui seul pour confirmer le diagnostic de convulsion. Celui-ci repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique.

    Interrogatoire

    Un interrogatoire précis est crucial pour caractériser la convulsion :
    • Antécédents :
      • Déroulement de la grossesse (prise médicamenteuse).
      • Déroulement de l'accouchement (anoxie, manœuvre traumatisante, ocytociques, circulaire du cordon, anomalies placentaires).
      • État de l'enfant à la naissance.
    • Caractéristiques de la convulsion :
      • Âge de début.
      • Circonstances de survenue (sommeil/éveil, horaire, facteur déclenchant).
      • Prodrome : révulsion oculaire, résolution du tonus, perte de connaissance, rupture de contact, déviation céphalique ou oculaire.
      • Phénomènes paroxystiques :
        • Contraction tonique : contraction soutenue des muscles agonistes et antagonistes.
        • Mouvements cloniques : contractions saccadées amples et lentes.
        • Révulsion oculaire isolée.
        • Résolution du tonus (chute ou effondrement).
      • Déficit post-critique et sa durée.
      • Caractère unique ou récidivant.

    Types de crises

    • Crise généralisée d'emblée : propagation de la décharge aux deux hémisphères.
      • Crise tonico-clonique généralisée : touche les quatre membres, avec blocage respiratoire, trismus, morsure de langue possible, suivie d'une phase clonique et d'une période post-critique (hypotonie, confusion).
      • Crise clonique.
      • Crise tonique.
    • Crise partielle : décharge localisée, pouvant secondairement se généraliser.

    Examen physique et examens complémentaires

    • Examen physique : doit être complet, avec une insistance particulière sur l'examen neurologique.
      • Recherche d'un caractère fébrile (température rectale).
      • Signes cliniques de traumatisme non accidentel (syndrome du bébé secoué : < 1 an, augmentation du périmètre crânien, anémie aiguë, douleur, signes de maltraitance).
      • Prise de la tension artérielle.
      • Recherche de facteurs de risque vasculaire ischémique (cardiopathie emboligène, souffle cardiaque).
      • Antécédents médicaux ou chirurgicaux en faveur de désordres métaboliques.
    • Examens complémentaires :
      • Biologiques : glycémie, calcémie, ionogramme sanguin, NFS, tests inflammatoires (CRP, fibrinogène).
      • Microbiologiques : ECBC du LCR, hémoculture, GE.
      • Imagerie : scanner cérébral, IRM cérébrale.
      • Autres : EEG (si crises répétées), fond d'œil (FO), sérologies (toxoplasmose, rubéole, CMV), recherche d'anomalies du métabolisme héréditaire ou de toxiques, bilan de coagulation.

    2. Diagnostic Différentiel

    Il existe d'autres phénomènes pouvant simuler des convulsions :
    • Trémulations : tremblements fins des extrémités ou du menton, accentués par les pleurs ou la colère, disparaissant à la mobilisation du membre.
    • Malaise du RGO (Reflux Gastro-Œsophagien) : hypertonie suivie d'apnée, cyanose, puis hypotonie et pâleur.
    • Syncopes vagales convulsivantes : déclenchées par la peur, les émotions, le stress.
    • Spasmes du sanglot : survenant lors de pleurs intenses ou de colère.
    • Myoclonies du sommeil : sursauts brusques d'un membre ou d'un segment de membre, fréquents chez le nourrisson.

    3. Diagnostic Étiologique

    Le diagnostic étiologique vise à identifier la cause des convulsions.

    Classification pratique des convulsions

    CARACTÉRISTIQUES CLINIQUES DES CONVULSIONS	CONVULSION FÉBRILE		CONVULSIONS OCCASIONNELLES OU ÉPILEPSIES
    	Simple (60-70%)	Compliquée (30-40%)
    Âge	> 12 mois	< 12 mois	Fébriles : +++ (herpès, méningite, neuropaludisme) Apyrétiques : Intoxication (alcool, codéine) Traumatisme cérébral Hypoglycémie, hypocalcémie Troubles hydroélectrolytiques (déshydratation) Accidents vasculaires cérébraux (AVC) HTA, SHU (Syndrome Hémolytique et Urémique)	Malformations cérébrales (hémimégalencéphalie, dysplasie) Syndrome de Doose (épilepsie myoclonique sévère du nourrisson) Syndrome de Lennox-Gastaut (altération de la conscience, activités motrices automatiques) Erreurs innées du métabolisme (carences en B6, sulfite oxydase)
    Durée	< 15 minutes ou 1 crise/jour	> 15 minutes ou > 1 crise/jour
    Localisation	Pas de focalisation	Focalisation
    Examen neurologique	Normal	Anormal
    Développement Psychomoteur et Intellectuel	Normal	Anormal

    Les convulsions fébriles surviennent chez un nourrisson ou un enfant entre 3 mois et 5 ans, associées à de la fièvre mais sans signes d'infection intracrânienne ni autres causes définies. Elles peuvent être simples ou complexes.

    III. Prise en Charge Thérapeutique

    La prise en charge des convulsions chez l'enfant vise à arrêter la crise, assurer les fonctions vitales, prévenir les blessures et traiter la cause.

    1. Mesures d'Urgence

    • Positionnement : mettre l'enfant en Position Latérale de Sécurité (PLS), arrêter l'alimentation. Placer une sonde nasogastrique si nécessaire.
    • Fonction cardio-respiratoire : assurer une bonne fonction (monitoring, aspiration des sécrétions, oxygénothérapie, remplissage vasculaire si choc).
    • Prévention des blessures : protéger l'enfant des chocs contre les objets environnants.
    • Surveillance neurologique : évaluer la conscience, rechercher un déficit, surveiller la fin de la crise.

    2. Arrêt de la Crise

    Benzodiazépines

    • Diazépam (Valium®) : 0,5 mg/kg en IV lente ou IR (intraréctal), renouvelable une fois. Une ampoule de 1 ml contient 10 mg.
    • Si échec après 20 minutes (état de mal convulsif) :
      • Clonazépam (Rivotril®) : dose de charge de 0,05 mg/kg en IV lente, puis 0,1 mg/kg/6h en perfusion IV continue. Une ampoule de 1 ml contient 1 mg.

    Autres antiépileptiques

    • Phénobarbital (Gardénal®) : 10 à 20 mg/kg en IV lente, sans dépasser 200 mg. Flacons de 40 mg et 250 mg.

    3. Prévention des Récidives

    • Phénobarbital : 3 mg/kg/jour en une prise. Attention aux effets secondaires sur le développement cognitif et la performance scolaire.
    • Valproate de Sodium (Dépakine®) : efficace pour prévenir les récidives, particulièrement chez l'enfant de moins d'un an. Surveillance primordiale du risque de décompensation d'une maladie métabolique non reconnue.

    4. Traitement Étiologique

    Le traitement de la cause est essentiel.
    • Médical :
      • Antibiotiques (en cas d'infection bactérienne).
      • Antipaludéens (en cas de neuropaludisme).
      • Antiviraux (en cas d'infection virale).
      • Échange transfusionnel, etc.
    • Neurochirurgical : en cas d'hématome sous-dural ou de malformations cérébrales.

    Conclusion

    Les convulsions chez l'enfant, bien que souvent bénignes (convulsions fébriles), peuvent constituer une urgence médicale engageant rapidement le pronostic vital. Les récidives sont fréquentes. Une infection du SNC doit toujours être recherchée, justifiant une ponction lombaire au moindre doute, surtout chez le nourrisson.

Cet ensemble de notes fournit un aperçu complet des convulsions chez l'enfant, couvrant les définitions, l'intérêt épidémiologique, la classification, le diagnostic et la prise en charge thérapeutique. Ces notes s'appuient sur l'expertise des Pr B. Togo et Dr D. Konate du Département de Pédiatrie du CHU-Gabriel Touré.

Les Convulsions chez l'Enfant