Contraception d'urgence et hormonale : méthodes

Analyse Approfondie de la Contraception

Ce document fournit un aperçu détaillé de la contraception, couvrant le cycle menstruel, les types de contraception (hormonale, mécanique, définitive) et la contraception d'urgence. Il est destiné à servir de guide pour les professionnels de la santé.

1. Le Cycle Menstruel

• Définition : L'intervalle entre deux épisodes de règles.

• Durée : Nombre de jours entre le 1er jour des règles d'un cycle jusqu'au 1er jour des règles suivantes.

  • Moyenne : 28 jours.

  • Normale : 26-31 jours.

• Axe Hypothalamo-Hypophysaire : Système de régulation hormonale essentiel.

• Organes Impliqués :

  • Ovaires

  • Utérus

2. La Contraception : Principes Généraux

• Définition : Méthode temporaire, réversible, efficace et non nuisible à la santé, visant à empêcher la survenue d'une grossesse.

• Types :

  • Hormonales (combinées, progestatives)

  • Mécaniques

  • Définitives

• Mécanismes d'Action des Contraceptions Hortmonales :

  • Hormones agissant au niveau hypothalamo-hypophysaire : Bloquent l'ovulation.

  • Effet barrière au niveau du col utérin : Épaississement de la glaire cervicale, empêchant le passage des spermatozoïdes.

3. Méthodes Hormonales Combinées (COC)

• Composition : Association d'un progestatif et d'un estrogène.

• Voies d'administration :

  • Orale : Comprimé

  • Vaginale : Anneau (ex: Nuvaring, Etoring)

  • Transdermique : Patch (ex: Evra)

• Molécules d'Estrogènes :

  • Éthinyl-Estradiol (EE) : 15 à 40 µg par comprimé.

  • Estradiol : 1,5 mg par comprimé.

  • Valérate d'Estradiol : 2 à 3 mg par comprimé.

  • Estétrol : 14,2 mg par comprimé.

• Molécules Progestatives :

  • 2ème Génération : Lévonorgestrel, Norgestimate.

  • 3ème Génération : Désogestrel, Gestodène.

  • Autres : Chlormadinone, Cyprotérone, Nomégestrol, Drospirénone, Diénogest.

• Types de Pilules Combinées (selon la variation hormonale) :

  • Pilules séquentielles : Phase estrogénique seule, ex: une COP contenant EE + diénogest.

  • Pilules combinées avec différentes phases :

    • Monophasique

    • Biphasique

    • Triphasique

    • Quadriphasique

4. Méthodes Hormonales Progestatives Pures

• Composition : Contiennent une seule molécule progestative.

• Voies d'administration :

  • Orale : Comprimé

  • Sous-cutanée : Implant (ex: Nexplanon)

  • Intra-utérine : DIU hormonal (ex: Mirena, Kyleena)

  • Injectable : IM

• Molécules Progestatives :

  • Lévonorgestrel : 30 mg (oral), 52-19,5 mg (DIU).

  • Désogestrel : 75 mg (oral).

  • Drospirénone : 4 mg (oral).

  • Étonogestrel : 68 mg (implant).

  • Médroxyprogestérone : 150 mg (injection).

• Rythme d'Utilisation :

  • Pilule orale : Plaquette de 28 comprimés actifs identiques, sans pause (sauf Drospirénone: 24 actifs + 4 placebos).

  • Implant : Changement tous les 3 ans.

  • DIU hormonal : Changement tous les 5 à 8 ans.

  • Injection IM : Tous les 3 mois.

• Mécanismes d'Action Supplémentaires des Progestatifs :

  • +/- Antigonadotrope pour certaines molécules (Désogestrel, Drospirénone).

  • +/- Atrophie de l'endomètre (DIU Lévonorgestrel ++).

  • Diminution de la mobilité tubaire.

  • Effet barrière au niveau du col utérin (épaississement de la glaire).

5. Méthodes Mécaniques (DIU au Cuivre)

• Types :

  • Formes diverses : T (NT, TT, UT), arc (MLCu).

  • Tailles : Standard, Short (pour petits utérus, nulligestes).

  • Durée : 5 ans (la plupart), 10 ans (TT).

• Mécanismes d'Action :

  • Réaction inflammatoire de l'endomètre.

  • Toxicité pour les spermatozoïdes.

6. Efficacité de la Contraception

• Indice de Pearl : Mesure le nombre de grossesses pour 100 années-femmes.

  • Emploi typique : Reflète l'utilisation dans la "vraie vie".

  • Utilisation parfaite : Reflète l'efficacité en conditions d'études contrôlées.

• Exemples d'efficacité (grossesses non intentionnelles première année) :

  • Implant progestatif : 0,05% (emploi typique et parfait).

  • DIU-LNG : 0,1% (emploi typique et parfait).

  • DIU cuivre : 0,8% (emploi typique), 0,6% (parfait).

  • Pilule combinée (cp, patch, anneau) : 8% (emploi typique), 0,3% (parfait).

  • Préservatif masculin : 15% (emploi typique), 2% (parfait).

  • Aucune méthode : 85%.

7. Méthodes Contraceptives Définitives

• Condition : Patient majeur, délai de réflexion de 4 mois.

• Féminine : Ligature de trompes (salpingectomie) :

  • Voie cœlioscopique, sous anesthésie générale.

  • Ablation, clip ou section des trompes.

  • Efficacité immédiate.

• Masculine : Vasectomie :

  • Voie cutanée, sous anesthésie locale.

  • Ligature-section des canaux déférents.

  • Efficacité différée à 3 mois (vérification par spermogramme pour azoospermie).

  • Cryoconservation du sperme possible.

8. Choix de la Contraception

• Femmes jeunes sans pathologie ni traitement :

  • Toutes les contraceptions sont possibles.

  • La préférence de la patiente est primordiale pour une meilleure observance.

• Contre-indications Générales :

  • Rechercher les traitements inducteurs enzymatiques (diminuent l'efficacité des hormonales).

  • Facteurs de risque vasculaire.

9. Risques des Contraceptions Hormonales

• Risque Vasculaire :

  • Veineux (dépend de la génération).

  • Artériel.

• Cancer :

  • Augmentation du risque de cancer du sein.

  • Diminution du risque de cancer de l'ovaire et de l'endomètre.

• Contraception Progestative Pure :

  • Pas de risque vasculaire (sauf injectable).

  • Risque de cancer à évaluer.

10. Facteurs de Risque Vasculaire

• Âge > 35 ans.

• Migraine (surtout avec aura).

• Dyslipidémie.

• Diabète.

• Antécédents familiaux 1er degré (paternel < 55 ans, maternel < 65 ans).

• Hypertension.

• Surpoids/Obésité.

• Tabagisme.

• Thrombophilie biologique.

11. Contre-indications des DIU

• Grossesse.

• Maladie de Wilson.

• Infection génitale en cours ou récente.

• Saignements d'origine génitale inexpliqués.

• Cardiopathie valvulaire (risque d'endocardite).

• Antécédent de grossesse extra-utérine (GEU).

• Myomes utérins avec déformation de la cavité utérine.

• Malformations utérines.

• Ménorragies.

• Immunosuppresseurs (à discuter).

12. Première Consultation Contraceptive

• Anamnèse :

  • Caractéristiques sociales et cliniques (IMC).

  • Antécédents personnels (facteurs de risque vasculaire).

  • Traitements en cours (interactions).

  • Consommation de toxiques (tabac...).

  • Antécédents familiaux et gynécologiques.

• Examen Clinique :

  • Non obligatoire en l'absence de signes d'appel.

  • Mesure du poids/taille (IMC).

  • Palpation mammaire.

• Recommandations Spécifiques (selon les RPC Contraception CNGOF 2018) :

  Facteur de risque artériel (FdRA)	Utilisation d'une contraception estroprogestative
  Âge > 35 ans	Oui en l'absence d'autre FdRA
  Surpoids – obésité	Oui en l'absence d'autre FdRA
  Tabac > 15 cig/jour	Oui en l'absence d'autre FdRA
  Migraine simple	Oui en l'absence d'autre FdRA
  Diabète de type II	Oui en l'absence d'autre FdRA, mais en seconde intention (1er choix : microprogestative ou DIU cuivre)
  Dyslipidémie contrôlée	Oui en l'absence d'autre FdRA
  Dyslipidémie contrôlée mais survenue sous contraception combinée	Contre-indication relative
  Diabète insulino-dépendant	Contre-indication si diabète > 20 ans ou complications vasculaires
  Antécédents familiaux 1er degré IDM ou AVC avant 55 ans (H) ou 65 ans (F)	Contre-indication
  Hypertension artérielle	Contre-indication
  Dyslipidémie non contrôlée	Contre-indication
  Migraine avec aura	Contre-indication

13. Contraception d'Urgence

• Types :

  • Hormonale :

    • Lévonorgestrel 1,5 mg

    • Acétate d'ulipristal 30 mg

  • Mécanique :

    • Dispositif intra-utérin (DIU) au cuivre

• Contraceptions d'urgence Hormonales :

  • Efficacité : D'autant plus efficace qu'utilisée rapidement.

    • Même efficacité les 3 premiers jours.

    • J4-J5 : Acétate d'ulipristal plus efficace que lévonorgestrel.

  • Précautions :

    • Attention aux interactions médicamenteuses.

    • Si Acétate d'ulipristal : ne pas utiliser de COP ou CP (risque d'inefficacité).

    • Moindre efficacité si IMC > 25 (Lévonorgestrel) ou IMC > 34 (Ulipristal).

• Contraception d'urgence Intra-utérine au Cuivre :

  • Insertion : Le plus rapidement possible après rapport à risque, jusqu'à 5 jours.

  • Avantages :

    • Assure la contraception ultérieure.

    • Ne contient pas d'hormone.

    • Pas d'interaction médicamenteuse.

  • Inconvénient : Attention au risque infectieux.

• Modes d'Action :

  • Lévonorgestrel : Progestatif inhibant ou retardant l'ovulation.

  • Acétate d'ulipristal : Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone inhibant ou retardant l'ovulation.

  • DIU au cuivre : Effet cytotoxique du cuivre sur les gamètes (inhibe la fécondation) + inflammation locale de l'endomètre.

• En Pratique :

  • Adopter une méthode contraceptive complémentaire (préservatifs) jusqu'aux règles suivantes.

  • Informer des variations possibles des règles (avance/retard).

  • Réaliser un test de grossesse si règles absentes 5-7 jours après date prévue, saignements anormaux, ou signes de grossesse.

  • En cas de vomissements < 3h après prise ou fortes diarrhées : reprendre un comprimé.

  • Proposer une consultation dédiée pour une contraception régulière.

  • Rappeler que le DIU d'urgence est aussi une contraception régulière efficace (~4-5 ans).

  • Informer sur la prévention des IST/VIH et proposer un dépistage.