Concepts clés en santé publique et communautaire

Concepts en Santé Publique et Santé Communautaire

Ce cours aborde les concepts fondamentaux de la santé publique, de la santé communautaire, le droit à la santé, les déterminants de la santé, la prévention et la promotion de la santé, ainsi que les outils utilisés dans ce domaine.

1. Définition de la Santé

La santé est un concept complexe et dynamique, influencé par de multiples facteurs. Elle ne se limite pas à l'absence de maladie.

• Définition de l'OMS (1946) : « La santé est un état de complet bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité. »

• Elle prend en compte la qualité de vie, la santé perçue, le bien-être et l'estime de soi de l'individu.

• Elle est le résultat des équilibres et évolutions d'un sujet au sein d'un environnement physique et social.

• Selon Canguilhem (1943), la santé est le « pouvoir tomber malade et s'en relever ».

2. Système de Santé

Un système de santé est l'ensemble des moyens organisationnels, structurels, humains et financiers visant à atteindre les objectifs d'une politique de santé.

Organisation en 3 niveaux selon l'OMS :

1. Niveau I (Soins primaires) : Premiers recours (ambulatoires +++), porte d'entrée dans le système de soins.

2. Niveau II (Secondaire) : Services spécialisés dans le diagnostic et la prise en charge d'un domaine pathologique donné.

3. Niveau III (Tertiaire) : Centres de référence (services de soins les plus spécialisés, enseignement et recherche +++).

Il existe 3 structures de soins : ambulatoires, intermédiaires (ex: Hôpital de Jour), et hospitalières.

3. Réseau de Soins

Un réseau de soins est une coordination formalisée de professionnels de santé et d'intervenants sur les parcours d'un patient. Il vise à favoriser l'accès aux soins, la coordination, la continuité ou l'interdisciplinarité des prises en charge.

• Encadrés par la loi du 27 janvier 2014.

• Interviennent principalement dans les domaines peu couverts par la Sécurité sociale (optique, audioprothèses, dentaire).

• Incluent également des plateformes pour la médecine complémentaire (ostéopathes, diététiciens, podologues).

• Les professionnels s'engagent sur la qualité des prestations et des prix réduits (ex: Kalivia, Santéclair, Seveane, Terciane, Carte Blanche Partenaire).

4. Parcours de Soins

Un parcours de soins est l'organisation d'une prise en charge globale, continue et coordonnée des patients, orientés vers l'offre de soins la plus appropriée à leurs besoins.

• Parcours de soins coordonné : Chaque assuré doit désigner un médecin traitant à sa caisse d'assurance maladie.

• Le médecin traitant :

  • Soigne régulièrement le patient et assure un suivi médical optimal.

  • Oriente le patient dans le parcours de soins coordonnés, agissant comme interlocuteur privilégié et mettant en relation avec d'autres professionnels de santé.

Santé Publique

La santé publique est une discipline et un concept social et politique visant à améliorer la santé des populations.

1. Définitions

• Selon Bourdillon (2007) : « Ensemble de savoirs, de savoir-faire, de pratiques et de règles juridiques qui visent à connaître, à expliquer, à préserver, à protéger et à promouvoir l'état de santé des personnes. »

• Selon l'OMS (1988) : « Concept social et politique qui vise une amélioration de la santé, une plus grande longévité et un accroissement de la qualité de la vie de toutes les populations par le biais de la promotion de la santé, de la prévention des maladies ainsi que par d'autres interventions afférentes à la santé. »

2. Définition et Champs d'Application

• Discipline ayant pour objet la santé des populations et pour objectifs la protection et la promotion de la santé, en particulier la réduction des inégalités de santé.

• Traite de la santé globale des populations sous tous ses aspects : préventif, éducatif, social, politique, organisationnel et curatif.

• Démarche fondée sur l'analyse des besoins et des risques de santé.

• Vise en priorité les groupes de populations vulnérables et exposées à des risques.

• Fait appel à des spécialités multiples : épidémiologie, hygiène, sécurité sanitaire, sciences humaines et sociales.

• Implique tous les professionnels de santé (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, ergothérapeutes, gestionnaires) et les responsables politiques.

• Nécessite l'implication et l'information des citoyens.

3. Trois Objectifs Principaux

1. Réduire au plus bas niveau possible les risques sanitaires.

2. Garantir la meilleure qualité possible des soins, en termes d'efficacité médicale évaluée et validée.

3. Assurer la plus grande égalité possible vis-à-vis de la santé.

Droit à la Santé

Le droit à la santé est un concept complexe, mais il représente une obligation pour l'État.

1. Complexité et Obligation de l'État

• Complexe en raison de nombreux facteurs individuels, familiaux, socio-économiques.

• Relève de plusieurs branches du droit : civil, constitutionnel, administratif, international.

• Mission de l'État de protéger la santé et de garantir l'accès à la prévention et à des soins de qualité pour tous, quels que soient les moyens financiers, le lieu de résidence et l'origine.

• L'État élabore une politique nationale de santé dans le cadre d'un débat démocratique.

2. Stratégie Nationale de Santé

La Stratégie Nationale de Santé est le cadre de la politique de santé en France. Elle est définie par le Gouvernement et se fonde sur l'analyse du Haut Conseil de la santé publique.

• Réaffirme le principe de l'OMS : la santé doit être un objectif de toutes les politiques publiques.

• Vise à répondre aux grands défis du système de santé, notamment :

  • Les risques sanitaires liés à l'exposition aux polluants et toxiques.

  • Les risques d'exposition aux infections.

  • Les maladies chroniques et leurs conséquences.

  • L'adaptation du système de santé aux enjeux démographiques, épidémiologiques et sociétaux.

3. Textes Essentiels

• Déclaration universelle des droits de l'homme (ONU 1948) : L'article 25 fait référence à la santé : « Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment (...) les soins médicaux ainsi que le droit à la sécurité en cas de maladie. »

• Droit aux soins :

  • Assurance maladie : 1945.

  • Couverture Maladie Universelle (CMU) : 1999, remplacée par la Protection Universelle Maladie (PUMA) en 2016.

• Droits des personnes malades (loi du 4 mars 2002) : Garantit à tout malade un droit à la protection de sa santé « par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne », incluant le respect, le droit d'être informé et de choisir sa prise en charge médicale.

Déterminants de la Santé

Les déterminants de la santé sont des facteurs qui influencent directement ou indirectement l'état de santé d'une personne ou d'une population. Ils agissent en combinaison et sont souvent des vecteurs d'inégalités de santé.

1. Définition et Typologie

• Agissent en combinaison et non isolément.

• Vecteurs d'inégalités de santé, souvent « socialement construites, injustes, modifiables » (HCSP 2009).

2. Déterminants Endogènes

• Propres au sujet, biologiques ou génétiques, parfois héréditaires.

• Exemples : drépanocytose, trisomie 21.

3. Déterminants Environnementaux

• Environnement physique et chimique.

• Exemples : qualité de l'eau (légionellose, plomb), pollution de l'air (particules fines), des sols (pesticides), rayonnements ionisants, environnement professionnel (troubles musculo-squelettiques, exposition à l'amiante).

4. Déterminants Sociaux

• Liés au mode de vie et aux habitudes au sein d'une communauté partageant une même histoire et culture.

• Liés aux conditions professionnelles et économiques (catégorie socioprofessionnelle).

• Exemple : différence d'espérance de vie de 7 ans entre ouvriers et cadres supérieurs.

5. Déterminants Comportementaux

• Liés à des facteurs culturels et sociaux, à l'éducation à la santé et à l'information.

• Exemples : habitudes alimentaires, consommations de produits toxiques et addictions (tabac, alcool, drogues), comportements sexuels.

6. Déterminants Liés à l'Organisation des Soins

• Quantité, qualité et accessibilité de l'offre de prévention et de soins.

7. Modèles Explicatifs : Exemple du Modèle de Dahlgren et Whitehead (1991)

Ce modèle propose 4 niveaux en interaction pour comprendre les déterminants de la santé :

1. Premier niveau : Facteurs liés au style de vie personnel.

2. Second niveau : Réseaux sociaux et communautaires.

3. Troisième niveau : Facteurs liés aux conditions de vie et de travail.

4. Quatrième niveau : Conditions socio-économiques, culturelles et environnementales.

Promotion de la Santé

La promotion de la santé vise à donner aux individus les moyens de maîtriser et d'améliorer leur propre santé.

1. Charte d'Ottawa (1986)

« La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. »

Trois stratégies fondamentales :

• Sensibiliser à la santé pour créer les conditions essentielles à la santé.

• Donner à tous des moyens de réaliser pleinement leur potentiel de santé.

• Servir de médiateur entre les différents intérêts de la société pour atteindre la santé.

Cinq axes stratégiques prioritaires :

1. Élaborer des politiques publiques favorables à la santé : Intégrer la santé dans toutes les lois (logement, éducation, travail, etc.).

2. Créer des environnements favorables à la santé : Environnement physique et social soutenant les individus et les communautés.

3. Réorienter les services de santé : Refuser la séparation artificielle entre soins et prévention.

4. Renforcer l'action communautaire pour la santé.

5. Acquérir des aptitudes individuelles : Aptitudes sanitaires, citoyennes et politiques pour mettre en place les conditions favorables à la santé.

Prévention dans le Domaine de la Santé

La prévention regroupe l'ensemble des actions, attitudes et comportements visant à éviter la survenue de maladies ou de traumatismes, ou à maintenir et améliorer la santé.

1. Classification de l'OMS

a. Prévention Primaire

• Vise à empêcher l'apparition d'une maladie.

• Cherche à protéger la population des nuisances extérieures, à favoriser des comportements individuels favorables à la santé et à éviter l'accumulation de comportements à risque.

• Peut être collective ou individuelle, active ou passive, sanitaire ou non.

• Diminue l'incidence (survenue de nouveaux cas).

• Exemples :

  • Actes médicaux : vaccination ROR.

  • Actes éducatifs : diffusion de repères de consommation alimentaire, hygiène, éducation à la santé.

  • Actes législatifs et réglementaires : loi Evin sur le tabac, protection de l'environnement, amélioration de l'habitat.

  • Actes sociaux : groupes de parole pour les accompagnants de personnes atteintes de la maladie d'Alzheimer.

b. Prévention Secondaire

• Vise à repérer précocement la survenue d'une maladie afin d'appliquer un traitement potentiellement plus efficace.

• Augmente potentiellement la prévalence (plus de cas reconnus grâce au dépistage, allongement de la durée de vie grâce au traitement précoce).

• Exemples :

  • Actes médicaux : mammographie.

  • Actes éducatifs : campagne d'incitation au dépistage du cancer du sein, repérage précoce des prises de risque.

  • Actes législatifs et réglementaires : contrôles policiers ou douaniers de produits illicites, accès aux soins précoces.

  • Actes sociaux : signalement d'enfant maltraité.

c. Prévention Tertiaire

• Vise à diminuer les conséquences de la maladie ou à retarder l'apparition de complications, et à favoriser la réinsertion sociale et professionnelle.

• Diminue la prévalence des incapacités ou des récidives.

• Exemples :

  • Actes médicaux : apprentissage de la prise de glycémie.

  • Actes éducatifs : éducation alimentaire du patient diabétique.

  • Actes législatifs et réglementaires : couverture sociale, accès aux droits et aux soins.

  • Actes sociaux : articulation du sanitaire et du social (travail en réseau).

2. Prévention Participative

Cette approche prend en compte la participation de la cible.

• Prévention universelle :

  • Destinée à tous.

  • Repose sur l'éducation à la santé pour donner les moyens et l'envie de gérer sa santé.

  • Exemple : Plan National Nutrition Santé (PNNS).

• Prévention orientée :

  • Destinée à la prévention de certaines maladies dans des sous-groupes exposés particuliers.

  • Repose sur l'éducation des populations cibles orientée vers des risques précis.

  • Exemples : sexualité et addictions chez les jeunes adultes, vaccination annuelle antigrippale chez les sujets âgés de plus de 65 ans.

• Prévention ciblée :

  • Destinée aux malades.

  • Repose sur l'apprentissage de la gestion de la maladie et de son traitement pour anticiper et prévenir la survenue de complications.

  • Exemple : éducation thérapeutique.

3. Focus : Plan National Nutrition Santé (PNNS)

Le PNNS est une politique nutritionnelle de santé publique mise en place en France.

• Mise en place : Janvier 2001, sous la coordination interministérielle du ministère de la Santé.

• Cycles : Succession de cycles quinquennaux (PNNS 1, 2, 3), le PNNS 4 étant en cours (2017-2021).

• Missions :

  • Définir les objectifs de la politique nutritionnelle du Gouvernement.

  • Favoriser l'éducation, l'information et l'orientation de la population (recommandations sur l'alimentation et l'activité physique, ex: « manger au moins 5 fruits et légumes par jour »).

  • Prévention, dépistage et prise en charge des troubles nutritionnels dans le système de santé.

  • Mise en place d'un système de surveillance de l'état nutritionnel de la population et de ses déterminants.

  • Développement de la formation et de la recherche en nutrition humaine.

Santé Communautaire

La santé communautaire concerne la santé et les actions menées au niveau d'une communauté de vie.

1. Définition de la Communauté

• La communauté se définit par rapport à un lien social, de travail ou de lieu.

• C'est une collectivité ou un groupe d'individus qui vivent ensemble dans des conditions spécifiques d'organisation et de cohésion sociale.

• Les membres du groupe ont des intérêts communs et partagent des principes acceptés et reconnus par tous.

• Implique toutes les personnes vivant dans ces communautés, les associations, les élus locaux et les professionnels de santé.

• Exemples : familles, clubs sportifs, groupements de jeunes, communauté scolaire, centres de vacances, associations de personnes âgées, groupes de parents d'élèves, villages, villes, quartiers.

2. Analyse et Actions

La santé communautaire nécessite la participation des membres de la communauté à la gestion de leur santé individuelle et collective, à plusieurs niveaux :

• Analyser la situation sanitaire de la communauté.

• Identifier les problèmes et les prioriser.

• Définir les objectifs.

• Mobiliser les ressources pour améliorer la situation.

• Organiser, conduire et évaluer l'action.

Les Outils en Santé Publique

La santé publique est une démarche pluridisciplinaire qui mobilise diverses sciences pour une approche globale des phénomènes de santé.

1. Démarche Pluridisciplinaire

• Mobilise sciences exactes et sciences humaines.

• La mesure de l'état de santé d'une population fait appel à un ensemble de méthodes issues de disciplines variées :

  • Médecine clinique.

  • Démographie (indicateurs et veille sanitaire).

  • Épidémiologie.

  • Économie de la santé.

  • Sciences sociales.

  • Outils statistiques.

Points Clés à Retenir

• Définition, objectifs et enjeux de la Santé.

• Définition et principaux types de déterminants de santé.

• Définition de la prévention selon l'OMS et approche participative.

• Définition de la promotion de la santé (Charte d'Ottawa).

• Définition et principes de la santé communautaire.

• Principaux outils en santé publique.