Complications majeures grossesse

Complications Majeures de la Grossesse

Cedocument résume les principales complications pouvant survenir pendant la grossesse, de l'hémorragie dupremier trimestre à la fièvre, et décrit leur prise en charge.

1. Hémorragie du Premier Trimestre (OIC-024-01-A)

Concerne 25% des grossesses. Les causes peuvent être :

• Grossesse extra-utérine (GEU)

• Grossesse intra-utérine évolutive avec hématome décidual

• Grossesse intra-utérine non évolutive (fausse couche)

• Plus rares : lyse d'un jumeau, grossesse molaire, cancer du col, ectropion.

Prise en charge :

• Interrogatoire ciblé : Antécédents, DDR, FCV, signes sympathiques de grossesse, description des saignements et douleurs.

• Examen clinique : État général, tolérance hémodynamique, examen au spéculum, palpation abdominale, toucher vaginal (TV).

• Examens complémentaires :

  • Biologiques : hCG quantitatif, hémogramme, groupe sanguin, Rhésus, RAI.

  • Échographie pelvienne (abdominale et endovaginale) : vacuité utérine, sac gestationnel, masse latéro-utérine, etc.

2. Fausse Couche du Premier Trimestre (OIC-024-02-A)

Prise en charge :

Attention+++

• Prévention de l'allo-immunisation Rhésus-D.

• Importance de l'information et du soutien psychologique.

Après discussion avec la patiente :

• Traitement médical (prostaglandines) : pour petits sacs ou hémorragies modérées.

• Traitement chirurgical (aspiration) : autres cas.

  • Hospitalisation, bilan préopératoire, consultation anesthésie.

  • Sous anesthésie (AG ou locale).

  • Aspiration avec canule + examen anatomopathologique.

  • Vérification échographique de la vacuité utérine.

3. GrossesseExtra-Utérine (GEU) (OIC-024-03-A)

CF Item 25 – Grossesse extra-utérine.

GEU symptomatique (urgence chirurgicale si un critère) :

• Instabilité hémodynamique

• Défense abdominale

• Hémopéritoine à l'échographie

Traitement chirurgical urgent (cœlioscopie diagnostique et thérapeutique).

GEU pauci ou asymptomatique :

• Traitement médicamenteux par méthotrexate (si β-hCG < 5000 UI/L et absence de CI).

• Surveillance hebdomadaire des β-hCG.

• Cas particulier : Abstention thérapeutique (β-hCG < 1000 UI/L, décroissance progressive, patiente asymptomatique).

Vérifier le groupe sanguin pour prévenir l'allo-immunisation anti-D.

4. Hémorragie du Deuxième ou Troisième Trimestre (OIC-024-04-A)

Urgence obstétricale ! Penser à Placenta prævia (PP) et Hématome Rétroplacentaire (HRP). Le toucher vaginal est INTERDIT tant que le PP n’est pas éliminé.

Prise en charge :

1. Interrogatoire : Anamnèse de la grossesse, HTA gravidique, utérus cicatriciel, grossesses multiples, RPM, placenta inséré bas.

2. Évaluation :

   • Retentissement maternel et fœtal (RCF).

   • Caractérisation de l'hémorragie, douleursutérines, CU, pertes de LA, palpation utérine.

   • Spéculum pour cause cervicale, bandelette urinaire pour protéinurie.

3. Enregistrement cardiotocographique (RCF) et tocométrie.

4. Échographie obstétricale (vitalité fœtale, position du placenta, recherche HRP). L'écho ne doit pas retarder la PJ en cas de suspicion d'HRP.

5. Bilan biologique : NFS, TP, TCA, bilan d’hémostase.

Distinction PP vs HRP :

5. Hémorragie du Post-Partum (HPP) (OIC-024-05-A)

Définition : Saignement > 500 mL dans les 24h suivant l'accouchement (voie basse ou césarienne). Sévère si > 1000 mL.

6. Principes de prise en charge d'une HPP (OIC-024-06-B)

Importance de la temporalité et conscience de la sous-évaluation des pertes.

Grands principes :

• Estimation des pertes (sac collecteur).

• Délivrance artificielle enurgence si hémorragie avant expulsion du placenta.

• Révision utérine, massage utérin.

• Inspection des voies génitales basses.

• Administration d'utérotoniques (oxytocine 10 UI IVL, renouvelable).

• Sondage urinaire à demeure, suture des déchirures périnéales.

• Si césarienne : recherche hémopéritoine (écho).

En cas d'échec :

• 2^e VVP, remplissage (macromolécules), oxygénothérapie.

• Prostaglandines (sulprostone).

• Acide tranexamique 1g IV.

• Transfusion de culots/plasma frais congelés.

• Bilan biologique urgent : NFS, coagulation, RAI.

Surveillance constante +++ (hémodynamique, diurèse, tonicité utérine, saignements, bilans répétés).

Si l'hémorragie persiste :

• Tamponnement intra-utérin (Ballon de Bakri).

• Embolisation artérielle sélective.

• Ligature chirurgicale des artères utérines/hypogastriques, compressions utérines.

• Hystérectomie d'hémostase en dernier recours (nepas hésiter si hémodynamique instable/CIVD).

7. Prévention de l'HPP (OIC-024-07-B)

• Délivrance dirigée systématique : oxytocine prophylactique (5-10 UI IVL).

• Mise en place d'un sac de recueil juste après l'expulsion.

• Surveillance de la délivrance normale et pendant 2h en salle de travail.

• Délivrance artificielle sinon-décollement placentaire 30 min post-accouchement.

• Vérification macroscopique du placenta et des membranes.

8. Hypertension Artérielle (HTA) Gravidique (HTAg) (OIC-024-08-A)

Définition : PAS ≥ 140 mmHg et/ou PAD ≥ 90 mmHg à au moins deux reprises.

• HTA gravidique : après 20 SA, sans protéinurie associée, disparaissant avant 6 semPP.

• Prééclampsie : HTA gravidique + protéinurie (> 300 mg/24h). Dite "surajoutée" si HTA chronique.

• HTA chronique : antérieure à la grossesse (avant 20 SA oupersistant > 6 sem PP).

On distingue :

• HTA modérée : PAS 140-159 mmHg et PAD 90-109 mmHg.

• HTA sévère : PAS ≥160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg.

9. Fréquence de l'HTAg (OIC-024-09-B)

5 à 10% des grossesses sont touchées parl'HTA, dont 10% évoluent vers une prééclampsie.

10. Examens complémentaires en cas d'HTAg (OIC-024-10-B)

Sur le plan maternel :

• Recherche de protéinurie (sur échantillon > 1 croix à BU ou > 300 mg/24h).

• Ratio P/C > 30 signe une protéinurie significative.

Sur le plan fœtal :

• Échographie obstétricale + Doppler : biométries, estimation poids fœtal, croissance, Doppler ombilical (si RCIU).

• RCF : indispensable dans les formes sévères et/ou RCIU avecDoppler pathologique.

11. Complications de l’HTAg (OIC-024-11-A)

Le risque est l'évolution vers la prééclampsie (PE) et ses complications.

Complications maternelles (pronostic vital) :

• Crise d'éclampsie

• HELLP syndrome (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets)

• HématomeRétroplacentaire (HRP)

• Coagulation Intravasculaire Disséminée (CIVD)

• Plus rarement : IRA, hématome sous-capsulaire du foie, rétinopathie, hémorragie cérébroméningée.

Complications fœtales :

• RCIU

• MFIU (sur RCIU sévère, éclampsie ou HRP)

• Prématurité induite (sauvetage maternel/fœtal).

12. Éléments de sévérité de la Prééclampsie (OIC-024-12-A)

• HTA sévère (PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg) ou non contrôlée.

• Protéinurie > 3g/24h.

• Créatininémie ≥ 90 μmol/L, Oligurie ≤ 500 mL/24h.

• Thrombopénie < 100 000/mm³.

• Cytolyse hépatique avec ASAT/ALAT > 2N.

• Douleur abdominale épigastrique et/ou HD "en barre" persistante/intense.

• Douleur thoracique, dyspnée, OAP.

• Signes neurologiques : céphalées sévères, troubles visuels/auditifs, ROT vifs/diffusés/polycinétiques.

13. Mesures de repos et traitement antihypertenseur (OIC-024-13-B)

• Mise au repos : non strict mais arrêt de travail.

• Traitement antihypertenseur :

  • Indiqué si HTA sévère(PAS ≥ 160 mmHg et/ou PAD ≥ 110 mmHg).

  • Objectif : PAS 140-155 mmHg et PAD 90-105 mmHg.

  • Contre-indications : Pas de régime sans sel, diurétiques, IEC, ARA2.

  • 1^re intention : Antihypertenseurs centraux (alphaméthyldopa).

  • 2^e intention (et en cas de PE) : Inhibiteurs calciques (nicardipine, nifédipine), alphabloquants (urapidil), alpha et bêtabloquants (labétalol).

14. Surveillance d'une HTAg (OIC-024-14-B)

• Surveillance renforcée : autosurveillance tensionnelle, consultations tous les 10 jours, bilan biologique régulier, échographie mensuelle.

• Carnet de suivi "Grossesse et HTA".

• Au 9^e mois, possibilité de déclenchement artificiel du travail.

15. Conduite à tenir après l'accouchement en cas d'HTAg (OIC-024-15-B)

Les complications persistanten post-partum (poussée hypertensive, PE) pendant plusieurs semaines.

• Surveillance étroite, arrêt progressif du traitement antihypertenseur (objectifs : PAS < 150 mmHg, PAD < 100 mmHg).

• Siallaitement maternel : privilégier bêtabloquants, inhibiteurs calciques, alphaméthyldopa.

• Contraception : microprogestatifs/progestatifs ou non hormonale si HTA non stabilisée.

• Consultation postnatale : information sur risque cardiovasculaire et rénal ultérieur, suivi multidisciplinaire.

• Trois mois après accouchement : bilan vasculorénal.

• Rechercher et corriger les facteurs de risques cardiovasculaires et rénaux associés.

16. Prévention lorsdes grossesses ultérieures (OIC-024-16-A)

Risque de récidive (1 patiente sur 5) de pathologies vasculo-placentaires.

• Consultation préconceptionnelle (adapter traitement, suivicoordonné).

• Arrêt du tabac.

• Traitement préventif par aspirine à faibles doses (75-160 mg/j) avant 16 SA et jusqu'à 35 SA (uniquement si ATCD deRCIU sévère ou PE précoces/sévères).

17. Complications à long terme de l'HTAg (OIC-024-17-B)

Antécédent d'HTAg expose à un risque d'HTAchronique et de pathologies cardiovasculaires et rénales. D'où l'importance d'un suivi adapté.

18. Menace d'Accouchement Prématuré (MAP) (OIC-024-18-A)

Définition : Modifications cervicales + contractions utérines (CU) régulières et douloureuses entre 22 SA et 36 SA + 6 jours.

• Modifications du col : TV et/ou échographie du col.

• Col raccourci silongueur < 25 mm.

• Avant 22 SA, on parle de fausse couche tardive.

19. Facteurs de risque de la MAP (OIC-024-19-A)

Aucune étiologie dans~60% des cas.

• Facteurs de risques maternels : âge (<18, >35), tabac, toxiques, précarité, grossesses rapprochées, troubles psychologiques, traumatismes, métrorragies.

• Causes infectieuses : Infections urinaires (IU+++), bactériuries asymptomatiques, infections vaginales, chorioamniotite, RPM. Toute infection peut entraîner des CU.

• Causes obstétricales : ATCD d'AP/FCT, causesutérines/ovulaires (béance cervico-isthmique, conisation, col court, malformation utérine, fibromes), augmentation de la distension utérine (grossesses multiples, hydramnios, macrosomie).

20. Bilan d'une MAP (OIC-024-20-A)

• Tocométrie externe et RCF.

• Biologie : NFS, CRP, ECBU, prélèvement cervicovaginal.

• Fibronectine fœtale (prédiction du risque d'accouchement).

• Groupe/Rhésus/phénotype/RAI si accouchement imminent.

• Si doute RPM : test IGFBP-1 ou PAMG-1.

• Examen échographique : biométries, LA, échographie du col (longueur < 25 mm).

21. Principes de prise en charge d'une MAP (OIC-024-21-B)

Traitement étiologique :

• Antibiothérapie si infection diagnostiquée.

• Antibiophylaxie courte systématique si RPM.

Traitement symptomatique :

• Tocolyse pendant 48 heures (inhibiteurs calciques, atosiban).

  • Attention aux CI de la tocolyse : infection materno-fœtale, métrorragies importantes, anomalies du RCF.

• Antipyrétiques, antispasmodiques, repos sans alitementstrict++.

• Entretien pédiatrique, soutien psychologique.

• Hospitalisation et/ou transfert vers maternité de type adapté.

• Corticothérapie anténatale (bétaméthasone) avant34 SA (2 injections IM à 24h d'intervalle).

• Sulfate de magnésium avant 32 SA si accouchement imminent (protection neurologique fœtale).

• Surveillance clinique.

• Pas d'hospitalisation prolongée,suivi à domicile possible.

22. Mesures de prévention de la MAP (OIC-024-22-A)

Prévention primaire :

• Supprimer les facteurs de risque (tabac, toxiques, arrêt de travail).

• SiATCD d'AP/FCT : bilan morphologique utérin, recherche et traitement vaginose bactérienne.

Prévention secondaire :

• Décision de cerclage selon ATCD d'accouchement prématuré et grossesse actuelle.

• Pas de cerclage préventif pour seule conisation, malformation utérine, grossesse gémellaire ou ATCD isolé d'AP.

23. Fièvre au cours de la grossesse (OIC-024-23-A)

L'examen vise à :

• Rechercher des signes d'appel étiologiques (IU haute+++, listériose, chorioamniotite, ORL, grippe, appendicite, cholécystite).

• Évaluer le retentissement obstétrical (MAP, RPM).

Interrogatoire :

• ATCD prédisposants, traitements, contexte (épidémie, voyage).

• Signes d'accompagnement : généraux (frissons), urinaires (douleurs lombaires, brûlures mictionnelles),obstétricaux (CU, écoulements LA, leucorrhées, saignements).

• Mouvements actifs fœtaux, résultats sérologies.

Examen :

• Température et constantes.

• Examen général (ORL,cardio-resp, ganglionnaire, cutané, méningé, abdomen).

• Examen urinaire (aspect, bandelette urinaire).

• Examen obstétrical (HU, BDC, vulve, spéculum : RPM, leucorrhées, TV si modifications cervicales).

24. Bilan en cas de fièvre au cours de la grossesse (OIC-024-24-A)

Dans tous les cas :

• ECBU

• NFS -CRP

• Hémocultures (si fièvre > 38,5°C) avec recherche de Listeria M.

• Sérologies selon contexte (rubéole, toxoplasmose, hépatite, CMV, VIH, PB19).

• Autres selon signes d'orientation (PCR COVID, test rapide grippe, strepto test).

• RCF et tocométrie.

• Échographie obstétricale (EPF, bien-être fœtal, LA).

25. Prise en charge d'une fièvre au cours de la grossesse (OIC-024-25-A)

En dehors d'une orientation spécifique :

• Antibiothérapie préventive active sur Listeria : amoxicilline 3g/j (ou érythromycine si allergie).

• Toute fièvre pendant la grossesse est une listériose jusqu'à preuve du contraire.

• Antipyrétique (paracétamol).

• Surveillance étroite : température, CU, col utérin, RCF.

Traitement spécifique :

• Pyélonéphrite : cf particularités IU grossesse.

• Chorioamniotite : antibiothérapie parentéraleimmédiate (C3G + aminosides). Tocolyse contre-indiquée.

• Listériose confirmée : amoxicilline 6g/j IV (ou érythromycine per os / vancomycine IV si allergie).