Complications des avortements : clinique et prise en charge

COMPLICATIONS DES AVORTEMENTS

I. INTRODUCTION

1. Définition

C’est l’ensemble des manifestations évolutives défavorables survenant au décours d’une interruption spontanée ou volontaire d’une grossesse évolutive avant la 22 SA ou d’un produit de conception de moins de 500g (si le terme de la grossesse n’est pas connu).

2. Intérêt

• Épidémiologique : fréquentes dans nos régions mais sous-estimées.
• Diagnostique : polymorphisme clinique.
• Pronostique : graves pouvant engager le pronostic vital (choc hémorragique) et le pronostic fonctionnel (risque de stérilité).
• Thérapeutique : passe par l’accès aux soins d’urgence obstétricaux et surtout par la prévention (contraception permettant d’éviter les grossesses non désirées).

II. TABLEAUX CLINIQUES

A. Tableau de Description Détaillée (TDD) : Hémorragie de grande abondance au décours d’un avortement provoqué clandestin par manœuvres endo-utérines

1. Signes cliniques

Il s’agit en général d’une femme non mariée, célibataire, ayant pratiqué des manœuvres endo-utérines au décours d’une grossesse non désirée, reçue en urgence pour :

1.1. Signes fonctionnels

• Métrorragies abondantes faites de sang rouge avec expulsions de caillots.
• Douleur pelvienne de type coliques expulsives.
• Aménorrhée secondaire avec disparition des signes sympathiques de grossesse.

1.2. Signes généraux

• Tableau de choc hémorragique +++ avec : hypotension artérielle, tachycardie avec un pouls rapide, filant et faible, polypnée superficielle, oligurie, peau froide aux extrémités, cyanosée, avec des marbrures cutanées, troubles de la conscience.
• Devant ce tableau, une conduite à tenir (CAT) en urgence s’impose :
  • Hospitalisation.
  • Mise en condition : position de Trendelenburg, règle des 4 VOIES (Voie Veineuse Périphérique (VVP), oxygénothérapie aux lunettes ou masque, Sonde Naso-Gastrique (SNG), Sonde Urinaire (SU)).
  • Remplissage vasculaire avec des macromolécules.
  • Bilan biologique d’urgence : Numération Formule Sanguine (NFS), Groupe Sanguin Rhésus (GSRh), bilan d’hémostase (Temps de Quick (TQ) - Temps de Céphaline Activée (TCA)), glycémie, urée-créatininémie, ionogramme sanguin.
  • Transfusion sanguine iso-groupe iso-Rh.

1.3. Signes physiques

• Inspection : vulve souillée de sang.
• Spéculum : col violacé gravidique, précise l’origine endo-utérine des saignements, éventuelle lésion de préhension.
• Toucher vaginal : col ouvert, le doigt introduit dans l’utérus permet de percevoir le produit de conception (s’il n’est pas déjà expulsé), combiné au palper abdominal, il permet d’apprécier la taille de l’utérus. Le doigtier revient souillé de sang et de débris placentaires.
• Terminer par un examen complet.

2. Signes paracliniques

2.1. Biologie : en plus du bilan d’urgence déjà demandé

• b-HCG.
• Hémoculture +++.
• Prélèvement Vaginal (PV), Examen CytoBactériologique des Urines (ECBU).

2.2. Échographie : peut montrer

• Débris ovulaires dans la cavité utérine.
• Ou un embryon sans activité cardiaque.

3. Évolution

3.1. Éléments de surveillance

• Clinique : constantes (pouls, Tension Artérielle (TA), Fréquence Respiratoire (FR), diurèse…), métrorragies, examen complet.
• Paraclinique : hémogramme, urée-créatininémie ; échographie.

3.2. Modalités évolutives : l’évolution ne se conçoit que sous traitement

• Favorable avec préservation du pronostic vital si Prise En Charge (PEC) précoce et adaptée.
• Défavorable : mort par choc hémorragique.

B. Formes cliniques

1. Autres complications des Avortements Provoqués Clandestins (APC)

1.1. Autres complications immédiates

• Traumatismes
  • Perforations utérines :
    • Intra-péritonéale : réalise un tableau de péritonite aiguë généralisée avec douleurs abdominales intenses et diffuses, contracture abdominale TRIDIP réalisant le ventre de bois, à l’Abdomen Sans Préparation (ASP) : grisaille diffuse, pneumopéritoine.
    • Sous-péritonéales : douleur pelvienne, défense abdominale.
  • Lésions cervico-vaginales : donnant des hémorragies +/- abondantes ; l’examen au spéculum objective l’origine vaginale ou cervicale du saignement et montre les lésions.
• Choc vagal : perte de connaissance, convulsions, hypotonie musculaire secondaire à la douleur occasionnée par la pénétration utérine de l’objet utilisé. Le malade « pousse un cri, convulse, et succombe en quelques instants ».
• Embolies gazeuses : le tableau clinique associe
  • Insuffisance respiratoire aiguë avec dyspnée, tirage intercostal, cyanose.
  • Crises convulsives généralisées ou localisées, confusion voire coma, hémiplégie.
• Infarctus utérin
  • Secondaire à l’injection intra-utérine d’eau savonneuse ou de javel.
  • Douleurs pelviennes vives, persistantes, métrorragies.

1.2. Complications secondaires

• Anémie chronique par spoliation sanguine
  • Clinique : syndrome anémique.
  • Biologie : anémie hypochrome microcytaire hyposidérémique.
  • Complications : cœur anémique, encéphalopathie anoxique.
• Infections locales
  • Infections ovulaires.
  • Endométrite.
  • Gangrènes utérines.
• Infections régionales
  • Pelvipéritonite
    • Signes Fonctionnels (SF) : douleurs abdomino-pelviennes + troubles digestifs (nausées, vomissements, troubles du transit).
    • Signes Généraux (SG) : fièvre élevée, pouls accéléré.
    • Signes Physiques (SP) : défense abdominale, utérus douloureux à la mobilisation des Culs-de-Sac (CDS) empâtés.
    • Échographie : masse annexielle hétérogène.
  • Salpingite : en l’absence de traitement de la pelvipéritonite
    • Douleurs pelviennes uni ou bilatérales, syndrome infectieux sévère, leucorrhées.
    • Légère défense hypogastrique, au Toucher Vaginal (TV) on retrouve une douleur importante à la mobilisation du col et un empâtement douloureux des CDS latéraux.
    • Syndrome Inflammatoire Biologique Non Spécifique (SIBNS), échographie objective une collection liquidienne et un épaississement de la paroi de la trompe.
  • Abcès pelvien (Douglas) : douleur pulsatile, masse fluctuante, douloureuse bombant le CDS de Douglas.
• Infections générales
  • Septicémies : syndrome infectieux sévère, choc septique, peut évoluer vers une Coagulation IntraVasculaire Disséminée (CIVD), une Insuffisance Rénale Aiguë (IRA), les hémocultures sont positives surtout à Bacilles à Gram Négatif (BGN).
  • Thrombophlébite pelvienne : de diagnostic souvent difficile.
  • Tétanos.

1.3. Complications tardives

• Douleurs pelviennes chroniques : pesanteur pelvienne - dyspareunie.
• Troubles menstruels : dysménorrhées de tout type.
• Stérilité.
• Troubles psychiques.
• Accidents obstétricaux
  • Grossesse Extra-Utérine (GEU).
  • Béance cervico-isthmique.
  • Anomalies de la dilatation lors du travail.
  • Anomalies de la délivrance.
  • Allo-immunisation Rh.

2. Complications des avortements spontanés

• Hémorragies : de grande abondance, souvent dues à une expulsion incomplète du produit de conception, impose une évacuation utérine d’urgence.
• Rétention du produit de conception : hémorragies, crampes, utérus sensible.
• Infections : salpingite, endométrite.

3. Complications des avortements thérapeutiques

Elles sont rares en dehors d’une expulsion incomplète du produit de conception.