CM5a -  Myélogramme et BOM 

Myélogramme et Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM) : Guides d'Étude de l'Hématopoïèse

I. Présentation de la Moelle Hématopoïétique

1) Siège de l'hématopoïèse

• Origine embryonnaire :
  • 21^e jour : sac vitellin et région AGM (Aorte-Gonades-Mesonephros).
  • 3^e mois : foie et rate.
  • Dernier trimestre intra-utérin : moelle osseuse (site prédominant).
• Après la naissance : Exclusivement dans la moelle osseuse.
• Types de moelle osseuse :
  • Moelle jaune : Tissu adipeux, non hématopoïétique.
  • Moelle rouge : Active hématopoïétiquement.
• Localisation adulte : Os plats (crâne, sternum, côtes, os iliaque, sacrum), vertèbres, épiphyses de certains os longs (fémur, humérus).

2) Structure histologique

• Os cortical (externe) et os spongieux (interne) où se trouve la moelle osseuse.
• L'os spongieux contient des travées osseuses délimitant les espaces médullaires, siège des cellules hématopoïétiques, du tissu adipeux, d'une trame conjonctive et d'un réseau vasculaire.

II. Myélogramme et Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM)

• Myélogramme : Examen cytologique (analyse des cellules individuelles).
• BOM : Examen anatomopathologique (analyse de l'architecture tissulaire et du contenu).

1) Indications d'un prélèvement médullaire

• Cytopénies inexpliquées.
• Hémopathies (diagnostic et suivi).
• Recherche de métastases médullaires.
• Exploration de lésions infectieuses.
• Maladies de surcharge.

2) Sites accessibles pour le prélèvement

• Myélogramme :
  • Le plus souvent : manubrium sternal (sauf CI : irradiation thoracique, sternotomie, infection locale).
  • Alternative : crête iliaque postérieure ou antérieure (exceptionnel).
• BOM : Exclusivement crête iliaque postérieure.

3) Modalités de prélèvement

a. Myélogramme

• Anesthésie :
  • Superficielle (patch Emla©) pour prélèvement sternal.
  • Locale (Xylocaïne©) pour crête iliaque.
• Technique :
  1. Ponction avec un trocart perpendiculaire à l'os.
  2. Retrait du mandrin, aspiration du suc médullaire avec une seringue.
  3. 1^ère aspiration (quelques gouttes) : Pour frottis médullaires (analyse cytologique).
  4. Aspirations suivantes (1-2 mL) : Pour examens complémentaires (caryotype, biologie moléculaire, immunophénotypage, congélation...).
• Qualité du prélèvement : Rechercher des grains médullaires et sensation de tiraillement.
• Limitation du volume : Réduire la dilution sanguine. Difficulté d'aspiration peut suggérer une fibrose médullaire.
• Post-prélèvement : Compression et pansement.

b. Biopsie ostéo-médullaire (BOM)

• Conditions : Asepsie chirurgicale plus stricte.
• Anesthésie locale : Xylocaïne© (peau, tissu cutané, périoste).
• Technique :
  1. Incision de quelques millimètres.
  2. Pénétration de l'os avec un trocart, retrait du mandrin.
  3. Carottage : Mouvement en vrille pour obtenir une carotte d'os spongieux.
  4. Vérification de la longueur (1,5 mm de diamètre, 15-30 mm de long).
  5. Extraction du trocart et de la carotte.
  6. Vérification macroscopique de la qualité sur lame.
• Fixation : Placer la biopsie dans un flacon de fixateur (liquide de Bouin ou formol).
• Post-prélèvement : Compression prolongée (30 min allongée).
• Contre-indications : Facteurs de risque hémorragique (anticoagulants, troubles de l'hémostase, thrombopénies ).

4) Modalités d'analyse

a. Myélogramme

• Préparation : Frottis médullaires colorés au May-Grünwald-Giemsa (MGG).
• Observation au faible grossissement :
  • Appréciation de la richesse des frottis (normale, diminuée, augmentée).
  • Recherche d'éléments de grande taille (mégacaryocytes, macrophages, métastases...).
• Observation au fort grossissement :
  • Étude qualitative : Recherche d'anomalies morphologiques.
  • Décompte des cellules : Évaluation des proportions de lignées.
    • Blastes et myéloblastes : des cellules médullaires.
    • Lignée granuleuse : 60-70% (la plus représentée).
    • Lignée érythroblastique : 10-30%.
    • Autres : Lymphocytes (5-20%), plasmocytes, monocytes.
• Techniques complémentaires (cytochimie) :
  • Coloration de Perls : Met en évidence le fer non héminique.
  • Myéloperoxydase : Détecte l'enzyme dans les lignées neutrophile et monocytaire.
  • Estérases : Différencie lignées granuleuse (chloroacétate estérases) et monocytaire (alpha-naphtyl estérases).
  • Bleu de toluidine : Identifie basophiles et mastocytes.
• Interprétation :
  • Résultats en pourcentage (pas de valeurs absolues, contrairement à l'hémogramme).
  • Prise en compte de la richesse des frottis et de l'hémogramme.
  • Signalement des anomalies morphologiques.
  • Rapport final avec interprétation de l'ensemble des données et réponse à la question clinique.

b. Biopsie ostéo-médullaire (BOM)

• Préparation :
  1. Fixation (24h) dans liquide de Bouin ou formol.
  2. Décalcification.
  3. Déshydratation et imprégnation en paraffine.
  4. Coupes tissulaires longitudinales de 5 µm.
  5. Déparaffinage et coloration.
• Colorations standards : Hématéine Éosine Safran (HES) et Gordon Sweet (fibres de réticuline).
• Observation au faible grossissement :
  • Appréciation de la taille et qualité de l'échantillon.
  • Cellularité : Estimée en fonction de l'âge (diminuée, normale, augmentée).
  • Recherche de foyers anormaux (tumeurs, granulomes).
• Observation au moyen et fort grossissement :
  • Informations sur les trois lignées hématopoïétiques (granuleuse, érythroblastique, mégacaryocytaire) : proportion, morphologie, différenciation.
  • Recherche de cellules anormales ou étrangères.
  • Évaluation du stroma, des vaisseaux (sinusoïdes, capillaires) et de la charge en fer.
• Techniques complémentaires :
  • Colorations spéciales :
    • Gordon Sweet : Fibres de réticuline (fibrose médullaire).
    • Ziehl : Mycobactéries.
    • Grocott : Champignons.
    • Perls : Fer (maladie de surcharge).
    • Rouge Congo : Dépôts amyloïdes.
  • Immunohistochimie : Détection de protéines spécifiques à l'aide d'anticorps. Utile pour caractériser les cellules anormales, confirmer ou préciser le diagnostic.
  • Études moléculaires : Plus fiables sur cellules fraîches ou congelées (décalcification et fixateurs peuvent altérer les acides nucléiques).
• Compte-rendu :
  • Description du matériel (fragments, taille, qualité).
  • Évaluation quantitative et qualitative des lignées hématopoïétiques.
  • Signalement d'hyperplasie ou d'infiltration par cellules anormales.
  • État de la trame de soutien, vaisseaux, travées osseuses.
  • Diagnostic anatomopathologique.

III. Conclusion : Avantages et Inconvénients des Deux Examens

I. Présentation de la Moelle Hématopoïétique

1) Siège de l'hématopoïèse

• Chez l'adulte, l'hématopoïèse est localisée dans les os plats (crâne, sternum, côtes, os iliaque, sacrum), les vertèbres et l'épiphyse de certains os longs (fémur, humérus).

• Elle se déroule dans la moelle rouge, distincte de la moelle jaune (tissu adipeux, non hématopoïétique).

2) Structure histologique

• L'os cortical renferme l'os spongieux (ou trabéculaire) qui contient les espaces médullaires.

• Ces espaces abritent la moelle osseuse : trame conjonctive, tissu adipeux, cellules hématopoïétiques et un réseau vasculaire.

II. Myélogramme et Biopsie Ostéo-Médullaire

Ce sont deux examens complémentaires pour étudier la moelle hématopoïétique.

• Le Myélogramme est un examen cytologique : analyse des cellules médullaires.

• La BOM est un examen anatomopathologique : étude de l'architecture et du contenu médullaire.

1) Indications d'un prélèvement médullaire

• Cytopénies inexpliquées.

• Contextes d'hémopathies (diagnostic et suivi).

• Recherche de métastases.

• Exploration d'infections ou de maladies de surcharge.

2) Sites accessibles pour le prélèvement

• Myélogramme :

  • Souvent dans le manubrium sternal.

  • Alternative : crête iliaque postérieure (exceptionnellement antérieure).

• BOM : Exclusivement crête iliaque postérieure.

• Contre-indications pour la BOM : Facteurs de risque hémorragique (anticoagulants, troubles de l'hémostase, thrombopénie ).

3) Modalités de prélèvement

• Anesthésie locale systématique (Xylocaïne (locale) ou patch Emla (superf)).

• Possibilité de réaliser au même endroit et en même temps (deux points distants de ).

• Myélogramme :

  1. Ponction avec un trocart perpendiculaire.

  2. Retrait du mandrin, aspiration du suc médullaire avec une seringue.

  3. 1ère aspiration (quelques gouttes) : frottis médullaires pour analyse cytologique

  4. Aspirations suivantes (1-2 mL) : examens complémentaires (caryotype, biologie moléculaire, immunophénotypage...)

• BOM :

  1. Anesthésie locale par Xylocaïne et asepsie chirurgicale.

  2. Incision cutanée (scalpel).

  3. Pénétration avec un trocart, puis mouvement en vrille pour obtenir une carotte d'os spongieux ( diamètre, long).

  4. Vérification de la longueur de la carotte, extraction, puis placement dans un fixateur (Bouin ou formol).

  5. Compression du site et pansement compressif.

4) Modalités d'analyse

a) Myélogramme

• Coloration des frottis : May-Grünwald-Giemsa (MGG).

• Délai rapide : résultats en quelques heures, utile en urgence.

• Analyse morphologique et répartition des différentes lignées

• Faible grossissement :

  • Appréciation de la richesse (normale, diminuée, augmentée) des frottis.

  • Recherche de mégacaryocytes (cellules normales rares donc pas de décompte) et grandes cellules pathologiques (amas de cellule métastasique).

• Fort grossissement :

  • Étude qualitative des cellules : anomalies morphologiques.

  • Décompte des cellules pour évaluer la répartition des lignées :

    • Blastes et myéloblastes : < 5% en moelle normale.

    • Lignée granuleuse : 60-70% (la plus représentée).

    • Lignée érythroblastique : 10-30%.

    • Autres : lymphocytes (5-20%), plasmocytes, monocytes.

• Cytochimie :

  • Coloration de Perls : fer non héminique dans les macrophages et intra-érythroblastiques (pigment bleu-vert).

  • Myéloperoxydase : lignées neutrophile et monocytaire (coloration brune/noire).

  • Estérases (chloroacétate pour granuleuse, alpha-naphtyl pour monocytaire) : aide à différencier ces lignées.

  • Bleu de toluidine : identifie basophiles et mastocytes.

• Interprétation : Rendu en pourcentage (pas de valeurs absolues VS hémogramme), richesse et anomalies morphologiques prises en compte. Corrélation avec résultat de l'hémogramme.

b) Biopsie ostéo-médullaire (BOM)

• Préparation longue :

  • Fixation (24h) Décalcification Déshydratation Imprégnation paraffine Coupes Déparaffinage Coloration

  • Total : 3 jours minimum pour analyse.

• Colorations : Hématéine Éosine Safran (HES) (6 coupes) et Gordon Sweet (1 coupe).

• Faible grossissement :

  • Appréciation de la taille et qualité de l'échantillon : dimensions et nombre d'espaces médullaires

  • Cellularité (adaptée à l'âge, homogène/hétérogène).

  • Visibilité des travées osseuses et détection de foyers anormaux.

• Moyen et fort grossissement :

  • Informations sur les trois lignées hématopoïétiques (granuleuse, érythroblastique, mégacaryocytaire) : proportion, morphologie, maturation.

  • Recherche de cellules anormales ou étrangères.

  • Évaluation du stroma, des vaisseaux et de la charge en fer.

• Techniques complémentaires sur coupe histologique :

  • Coloration de Gordon Sweet : recherche de fibres de réticuline (fibrose médullaire).

  • Colorations spécifiques : Ziehl (mycobactéries), Grocott (champignons), Perls (fer), Rouge Congo (amylose).

  • Immunohistochimie : détection de protéines, caractérisation des cellules anormales, diagnostic.

  • Études moléculaires : Possibles mais moins fiables post-décalcification.

• Compte-rendu : Décrit la qualité du matériel, la cellularité, les lignées hématopoïétiques, présence d'hyperplasie ou d'infiltration, état de la trame de soutien, diagnostic anatomopathologique.

III. Conclusion : Avantages et Inconvénients des Deux Examens

CM 5Généralités sur l'Hématopoïèse et les Examens Médullaires

Localisation de l'hématopoïèse :

• Embryogenèse précoce : sac vitellin, région AGM (aorte-gonades-mésonéphros).

• 3ème mois embryonnaire : foie et rate.

• Naissance : exclusivement dans la moelle osseuse.

Types de moelle osseuse :

• Moelle rouge : active hématopoïétiquement.

• Moelle jaune : tissu adipeux, non hématopoïétique.

Évolution de l'hématopoïèse avec l'âge :

• Enfance : tous les os.

• Adulte : os plats (crâne, sternum, côtes, os iliaque, sacrum), vertèbres, épiphyse de certains os longs (fémur, humérus).

Structure de l'os et de la moelle :

• Os cortical : externe, dur, compact.

• Os spongieux (trabéculaire) : interne, travées osseuses délimitant les espaces médullaires.

• Les espaces médullaires contiennent : trame conjonctive, tissu adipeux, cellules hématopoïétiques, réseau vasculaire.

Myélogramme et Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM)

Ce sont deux examens complémentaires pour étudier la moelle osseuse.

• Myélogramme : examen cytologique des cellules médullaires.

• BOM : examen anatomopathologique de l'architecture et du contenu de la moelle.

Indications principales des prélèvements médullaires :

• Cytopénies inexpliquées.

• Hémopathies : diagnostic et suivi.

• Recherche de métastases médullaires.

• Exploration de lésions infectieuses.

• Maladies de surcharge.

Sites accessibles pour le prélèvement :

• Myélogramme :

  • Le plus souvent : manubrium sternal (attention aux CI : irradiation thoracique, sternotomie, infection locale).

  • Alternative : crête iliaque postérieure (exceptionnellement antérieure).

• BOM :

  • Exclusivement : crête iliaque postérieure.

  • CI : facteurs de risque hémorragique (anticoagulants, troubles de l'hémostase, thrombopénies < 50 G/L).

Modalités de prélèvement :

• Information du patient : indispensable pour limiter l'anxiété.

• Anesthésie locale : toujours requise. Possibilité de Meopa pour les patients anxieux.

• Les deux examens peuvent être réalisés simultanément sur le même site (deux points de ponction distincts).

Technique du Myélogramme :

• Anesthésie : Patch Emla© (sternum, superficielle) ou Xylocaïne© (crête iliaque, locale).

• Asepsie : conditions standard.

• Ponction : trocart perpendiculaire à l'os.

• Aspiration :

  • 1ère seringue (quelques gouttes) : pour frottis médullaires (analyse cytologique). Présence de grains médullaires et sensation de tiraillement confirment la bonne exécution.

  • Aspirations suivantes (1-2 mL) : pour examens complémentaires (caryotype, biologie moléculaire, immunophénotypage, congélation). Éviter la dilution par le sang médullaire en limitant le volume.

• Suspicion de fibrose médullaire : en cas de difficultés d'aspiration.

• Post-prélèvement : compression et pansement.

Technique de la Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM) :

• Asepsie : chirurgicale (risque infectieux plus élevé).

• Anesthésie locale : Xylocaïne©, y compris le périoste.

• Incision : quelques millimètres au scalpel pour faciliter l'introduction du trocart.

• Carottage : mouvement en vrille pour obtenir une carotte d'os spongieux.

• Vérification : longueur de la carotte (1,5 mm de diamètre, 15-30 mm de long).

• Pré-analyse : dépôt sur lame, vérification macroscopique, puis placement dans fixateur (Bouin ou formol).

• Post-prélèvement : compression prolongée (patient allongé 30 min).

Modalités d'analyse :

Analyse du Myélogramme (examen cytologique) :

• Préparation : frottis médullaires colorés au May-Grünwald-Giemsa (MGG).

• Délai : quelques heures, adapté aux urgences diagnostiques.

• Analyse morphologique et répartitions des diff lignées hématopoiétique

• Observation au faible grossissement :

  • Richesse des frottis (normale, diminuée, augmentée), homogénéité.

  • Recherche d'éléments de grande taille (mégacaryocytes, macrophages, etc.) ou anormaux (amas métastatiques).

  • Les mégacaryocytes ne sont pas décomptés quantitativement (rareté, répartition hétérogène).

• Observation au fort grossissement :

  • Étude qualitative : recherche d'anomalies morphologiques des cellules.

  • Décompte différentiel : pourcentage des différentes lignées.

  • Lignée granuleuse : 60-70% (promyélocytes, myélocytes, métamyélocytes, polynucléaires).

  • Lignée érythroblastique : 10-30% (proérythroblastes, érythroblastes).

  • Blastes/myéloblastes : < 5% en moelle normale.

  • Lymphocytes : 5-20%.

  • Autres : plasmocytes, monocytes.

• Techniques complémentaires sur frottis (Cytochimie) :

  • Coloration de Perls : met en évidence le fer non héminique (bleu-vert).

  • Myéloperoxydase : enzyme des lignées neutrophile et monocytaire (granulations brunes/noires).

  • Estérases :

    • Chloroacétate estérases (rouge) : lignée granuleuse.

    • Alpha-naphtyl estérases (noir) : cellules monocytaires.

  • Bleu de toluidine : identifie basophiles et mastocytes.

• Interprétation et compte-rendu :

  • Résultats en pourcentage (pas de valeurs absolues).

  • Prend en compte la richesse des frottis et l'hémogramme.

  • Signale les anomalies morphologiques.

  • Répond à la question du clinicien.

Analyse de la Biopsie Ostéo-Médullaire (BOM) :

• Cellularité médullaire et architecture osseuse

• Préparation (3 jours) :

  • Fixation : 24h dans Bouin ou formol.

  • Décalcification.

  • Déshydratation, imprégnation en paraffine.

  • Coupes tissulaires (5 µm) sur lames.

  • Déparaffinage et coloration.

• Colorations standards :

  • Hématéine Éosine Safran (HES).

  • Gordon Sweet : recherche de fibres de réticuline.

• Observation au faible grossissement :

  • Taille et qualité de l'échantillon (dimension et nombre d'espace médullaire), signalement des artefacts.

  • Cellularité : appréciée selon l'âge, distribution (homogène/hétérogène). Les adipocytes sont optiquement vides.

  • Travées osseuses, foyers anormaux (tumeurs, granulomes).

• Observation au moyen et fort grossissement :

  • Proportion et morphologie des lignées hématopoïétiques (granuleuse, érythroblastique, mégacaryocytaire).

  • Lymphocytes : 10% (majorité T), isolés ou en agrégats.

  • Plasmocytes : isolés ou en amas péricapillaires.

  • Recherche de cellules anormales ou étrangères.

  • Examen du stroma, vaisseaux, charge en fer.

• Techniques complémentaires sur coupe histologique :

  • Coloration Gordon Sweet : mise en évidence des fibres de réticuline (fibrose médullaire).

  • Coloration de Ziehl : recherche de mycobactéries.

  • Coloration de Grocott : détection de champignons.

  • Coloration de Perls : fer.

  • Coloration Rouge Congo : dépôts amyloïdes (amylose).

  • Immunohistochimie : détection de protéines avec anticorps pour caractériser les cellules anormales, confirmer le diagnostic, trouver des protéines virales.

  • Études moléculaires : rarement fiables sur BOM (décalcification et fixateurs dégradent les acides nucléiques), préférables sur cellules fraîches ou congelées.

• Compte-rendu :

  • Appréciation du matériel (taille, qualité).

  • Évaluation de la répartition et richesse cellulaire.

  • Description quantitative et qualitative des lignées.

  • Hyperplasies (lymphoïde, plasmocytaire, mastocytaire, histiocytaire).

  • Présence ou non d'infiltration par cellules anormales (topographie, importance).

  • État du stroma, vaisseaux, travées osseuses.

  • Fournit un diagnostic anatomopathologique.

Conclusion : Avantages et Inconvénients Comparés

Complémentarité :Le myélogramme offre une étude cytologique fine des cellules, tandis que la BOM évalue précisément la cellularité et l'architecture osseuse sur de multiples espaces médullaires. Ces deux examens sont essentiels pour évaluer la fonction médullaire et détecter un envahissement.

Importance : La qualité du prélèvement et des étapes préparatoires est cruciale pour la fiabilité des résultats, nécessitant des opérateurs expérimentés.-