CM1 Gestion de l'agitation psychiatrique

CM 1 Troubles du Comportement : Agitation et Agressivité en Psychiatrie

Introduction et Vocabulaire Commun

Pour aborder les troubles du comportement, il est essentiel d'établir un vocabulaire commun et de bien définir les termes clés.

• L'agitation: C'est un excès d'activité ou de mouvement, perçu comme un trouble psychique en rupture avec une norme sociale ou le comportement habituel du sujet. C'est un épiphénomène lié à diverses pathologies psychiatriques ou organiques, nécessitant une approche concertée.

• L'agressivité: Implique deux dimensions. D'une part, une pulsion : nécessaire à la vie et à la survie, engendrant des comportements normalisés, phénomène d’adaptation à contenue positif . D'autre part, des débordements par rapport à un cadre social acceptable. Un meme fondement biologique et le dynamique de l’agressivité est individuelle .

• La violence: Deux aspect : Elle se manifeste comme une force vitale ou, plus couramment, comme une atteinte faite à autrui (ou à soi-même), visant à altérer l'intégrité physique ou psychique.

• Différence entre agressivité et violence : La violence est plus instinctuelle et archaïque que l'agressivité, et laisse peu de place à la réflexion. Et l'agressivité toujours soutenue par une émotions ( ex : le plaisirs )

• La dangerosité: Décrit l'état d'une personne susceptible d'un passage à l'acte violent. C'est une notion sociale et juridique qui ne définit qu'une potentialité, souvent perçue comme une étiquette. Elle résulte de la rencontre entre la situation d'un sujet et une situation sociale.

• Les passages à l'acte: Représentent la mise en œuvre d'une émotion, d'un affect ou d'une pensée.

• Ils se déclinent en 4 niveaux :

  • L'impulsion: définit par le fait qu’il y a peu de "préméditation".

  • Le passage à l'acte: Comprend un "avant" et un "après", avec préméditation.

  • Le raptus: Extrêmement explosif, répondant à une décharge incontrôlable.

  • L'acting out: Porte une dimension d'interpellation, mettant en scène la problématique du sujet pour un public.

Identification de l'Agitation et de la Violence dans les Pathologies Mentales :

Les causes de l'agitation sont variées et leur détermination précise peut être différée, notamment en cas de dangerosité. Il est crucial d'avoir une impression diagnostique avant de traiter.

• Agitations peu ou pas contrôlables (souvent incompréhensibles pour le non - professionnelle ): psychoses (schizophrénie, délires aigus), états maniaques, démences, confusion mentale, post-crise épileptiques, ivresses pathologiques, drogues hallucinogènes.

• Agitations plus ou moins contrôlables (souvent communicatives): troubles de la personnalité (psychopathique, histrionique), certaines ivresses ou toxicomanies.

Agitation et Pathologie Mentale :

L'agitation est un symptôme transversal à de nombreuses affections psychiatriques :

• 1 - l’agitation dans les États anxieux et états réactionnels: Comme les "crises de nerfs" ou les attaques de panique. Souvent bruyantes, théâtrales, et peuvent être un message à l'entourage. Elles retombent si le sujet est extrait du contexte ou écouté.

• Réactions à facteur traumatique (État de stress aigu): Peuvent entraîner sidération, agitation stérile, fuite éperdue, réactions automatiques, ou décharges différées d'angoisse et d'agitation.

• Dissociation péri-traumatique: Précoce et fréquente, se manifeste par une stupeur cognitive et émotionnelle, déréalisation, dépersonnalisation et amnésie psychogène.

• 2 - l’ agitation dans les Psychoses (Agitations délirantes): Fréquentes dans la schizophrénie, les psychoses hallucinatoires chroniques, et les troubles délirants persistants. Le sentiment de persécution et l'hostilité sont courants. La violence est souvent liée à la pathologie, soit ciblée (paranoïa), soit immotivée (schizophrénie).

• 3 -l’agitation dans les Troubles de l'humeur:

  • États maniaques: Agitation spectaculaire, hyperactivité brouillonne, fuite des idées, logorrhée, humeur euphorique mais passages agressifs imprévisibles. La dangerosité est accrue en cas d'idées délirantes de grandeur ou de consommation de substances.

  • États dépressifs: Plutôt auto-agressivité, mais risque d'altruisme (meurtre d'un proche) et hétéro-agressivité peu violente.

  • États mixtes: Caractérisés par une grande rapidité des variations comportementales.

• 4 - l’agitation dans les États limites et psychopathie: L'agitation est dirigée contre une personne ou une institution, s'inscrivant dans un rapport de force. Elle nécessite une approche clinique rapide pour établir des limites claires.

• 5-l’agitation dans les États intellectuels déficitaires: L'agitation est souvent archaïque, situationnelle et liée à l'environnement.

• 6-l’ agitation dans les Accès confusionnels (Confusion mentale et États confus-oniriques): Souffrance cérébrale organique (toxique, infectieuse, traumatique). Associant obnubilation de la conscience, troubles de la mémoire et désorientation temporo-spatiale. L'ivresse alcoolique peut induire des ivresses pathologiques (excito-motrices, délirantes, avec troubles de l'humeur). La confusion laisse peu de place au dialogue et est très dangereuse.

• 7- l’agitation dans les Troubles neuro-cognitifs: Comme la maladie d'Alzheimer, où 100% des patients présentent des symptômes psychologiques et comportementaux à des stades modérés à sévères. L'Agitation Inventory (CMAI) liste différents types d'agitation (physique non agressive, verbale non agressive, physique agressive, verbale agressive).

Facteurs de Prédiction de la Violence (HCR-20)

L'évaluation de la violence s'appuie sur des facteurs historiques, cliniques et de gestion du risque pour prévoir les passages à l'acte.

Comprendre le Duo Agresseur / Agressé

Les rapports entre les acteurs de la violence sont complexes. L'agresseur est abordé sous l'angle psychopathologique. L'agressé peut être spécifique (médecin, genre) ou l'agression peut être aveugle, rendant l'analyse difficile et nécessitant une réponse rapide (contention, sédation). Parfois, c'est une situation ou une institution qui est agressée.

La réponse à la violence peut créer une dichotomie entre la violence illégitime du patient et la violence légitime du soignant, cette dernière ne pouvant être qu'à visée soignante, non punitive.

Répondre à la Violence : Rôle et Place du Soignant

Le rôle du soignant face à la violence est de :

• Donner les premiers soins.

• Poser un pronostic et, si possible, un diagnostic.

• Orienter vers un soin structuré.

• La résolution de l'agitation ne doit pas être une fin en soi, mais un moyen de créer des conditions propices à la résolution du problème de fond.

La qualité de la prise en charge initiale dépend de la gestion de l'accueil du patient et de la maîtrise de l'urgence.

Traitement Médicamenteux

Le choix du traitement repose sur l'investigation, le type et l'intensité des troubles, les traitements déjà prescrits, la durée d'action souhaitée et les voies d'administration.

• États anxieux et agitations modérées: Benzodiazépines (Tranxène, Seresta, Valium) ou parfois neuroleptiques anxiolytiques (Tercian).

• États d'agitation sévères: Néoleptiques (Loxapac, Tercian) ou antipsychotiques (Risperdal, Zyprexa), en fonction de l'importance des troubles psychotiques.

Prise en Charge Non Médicamenteuse

Elle vise à rétablir la relation avec le patient, le rassurer, l'expliquer, et mettre en place des mesures légales d'hospitalisation si nécessaire (HDT ou HO).

Conclusions

Le travail avec la violence peut engendrer de nouvelles violences. Il est crucial d'éviter les renvois en miroir, de ne pas se lancer dans des démarches pour lesquelles on n'est pas "armé", et de ne jamais rester isolé face à une situation périlleuse. Comprendre avant d'agir est essentiel.