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Syndromes Myélodysplasiques (SMD) : Fiche Mémo

Les syndromes myélodysplasiques (SMD) sont un groupe hétérogène de néoplasies clonales acquises de la cellule souche hématopoïétique (CSH), principalement rencontrées chez le sujet âgé.

I. Définition et Caractéristiques Principales

• Les SMD sont des cancers (maladies clonales) de la CSH, aboutissant à une hématopoïèse inefficace.

• Ils se caractérisent par trois points communs :

  • Cytopénie(s) : Baisse d'un ou plusieurs types de cellules sanguines (anémie, thrombopénie, neutropénie).

  • Moelle osseuse riche : Richesse normale ou augmentée, contrairement à l'aplasie médullaire (moelle pauvre). Diagnostic au myélogramme.

  • Dysplasie des cellules hématopoïétiques (Dysmyélopoïèse) : Anomalies morphologiques des précurseurs dans la moelle. L'hématopoïèse est inefficace due à l'apoptose des précurseurs anormaux.

    • Types de dysmyélopoïèse : Dysérythropoïèse (lignée rouge), Dysmégacaryocytopoïèse (lignée plaquettaire), Dysgranulopoïèse (lignée granuleuse).

• Évolution : Risque d'évolution en Leucémie Aiguë Myéloïde (LAM), en faisant des états pré-leucémiques (variable selon le type de SMD).

• Chevauchement : Possibles chevauchements avec syndromes myéloprolifératifs ou aplasies médullaires.

II. Épidémiologie et Facteurs de Risque

• Fréquence : 3 à 6 cas pour 100 000 habitants/an, augmentant avec l'âge (70-80 cas/100 000 au-delà de 80 ans).

• Prédominance masculine (H/F : 1,5 à 2/1).

• Mode d'apparition :

  • De novo (sans antécédents).

  • Induits par des traitements (tMDS) : chimiothérapies anticancéreuses (ex: agents alkylants).

  • Facteurs environnementaux : Benzène, radiations ionisantes, tabagisme actif, produits phytosanitaires.

III. Diagnostic et Bilan

• Suspicion : Souvent fortuite lors d'un hémogramme ou liée à des symptômes de cytopénies (syndrome anémique, infections, hémorragies).

• Diagnostic formel : Exploration médullaire (myélogramme, biopsie).

• Analyses complémentaires essentielles :

  • Analyse cytologique (myélogramme) : recherche de dysmyélopoïèse.

  • Étude cytogénétique (caryotype) : pour anomalies chromosomiques.

  • Biologie moléculaire (NGS) : recherche de mutations spécifiques.

• Anomalies cytogénétiques classiques : Délétion 5q ou monosomie 5, délétion 7q ou monosomie 7, trisomie 8, délétion 20q. Ces anomalies sont majoritairement des anomalies de nombre (délétions/amplifications), et peu de translocations équilibrées contrairement aux LAM.

IV. Classification des SMD (OMS 2022)

• Le terme "syndrome myélodysplasique" est remplacé par "néoplasie myélodysplasique" pour souligner le caractère néoplasique.

• Deux grandes catégories de SMD :

  1. Avec anomalies génétiques récurrentes.

  2. Définis morphologiquement (en l'absence d'anomalies génétiques récurrentes).

• Seuil de blastes : Une LAM est définie par ≥ 20% de blastes (contre 30% avant 2001).

• Exemples de SMD spécifiques (selon mutations ou délétions) :

  • MDS-5q : délétion 5q isolée, MO et sang.

  • MDS-SF3B1 : mutation SF3B1 isolée, MO et sang.

  • MDS bi-TP53 : inactivation bi-allélique de TP53, MO et sang.

• Terminologies modifiées : "Sans excès de blaste" devient MDS-LB (low blast) ; "Avec excès de blaste" devient MDS-IB (increased blasts).

V. Scores Pronostiques

• IPSS (International Prognostic Scoring System) : Ancien score prenant en compte :

  • Pourcentage de blastes dans la moelle.

  • Caryotype (favorable, intermédiaire, défavorable).

  • Nombre de cytopénies.

  
  Plus le score est élevé, plus la survie est courte et le risque de LAM augmente.

• IPSS révisé (IPSS-R) : Met un poids plus important aux critères cytogénétiques. Il stratifie en 5 catégories (très faible à très élevé).

VI. Évolution Clinique et Gestions Thérapeutiques

• Stabilité ou aggravation : Les SMD peuvent rester stables des mois/années ou s'aggraver progressivement, altérant la qualité de vie.

• SMD de bas risque (IPSS 0-1) :

  • Survie prolongée, faible risque de LAM.

  • Anémie prédominante, nécessitant un support transfusionnel.

  • Risque d'hémochromatose post-transfusionnelle.

  • Traitement : érythropoïétine (EPO) pour stimuler l'hématopoïèse, objectif d'indépendance transfusionnelle.

• SMD de haut risque (IPSS ) :

  • Survie limitée, risque élevé de LAM.

  • Cytopénies profondes (neutropénies/thrombopénies) → morbidité/mortalité.

  • Objectifs : retarder la LAM, améliorer les cytopénies et la survie globale.

  • Traitement : 5-azacytidine (AZA) (agent hypométhylant) depuis > 10 ans pour améliorer la survie.

  • Le seul traitement curatif est la greffe de moelle, souvent impossible chez les sujets âgés.

VII. Physiopathologie Moléculaire

• Les SMD sont des maladies de la régulation de l'épigénétique, caractérisées par une hyperméthylation globale de l'ADN.

• Anomalies génétiques fréquentes :

  • Mutations SF3B1 (20-30% des cas, particulièrement dans les SMD avec sidéroblastes en couronne) : impliquées dans l'épissage de l'ARN.

  • Mutations TET2 (20-30%), DNMT3A (~10%), IDH1/IDH2 (~5%) : impliquées dans la méthylation de l'ADN.

  • Mutations ASXL1 (15-20%), EZH2 (5-10%) : impliquées dans la modification des histones.

  • Mutation TP53 (5-10%) : gène suppresseur de tumeur, facteur pronostique défavorisant.

  • Syndrome 5q- : délétion du bras long du chromosome 5, impliquant notamment le gène RPS14 (sous-unité ribosomale).

• Hiérarchie clonale des mutations : Certaines mutations apparaissent précocement (ex: TET2, ASXL1), d'autres plus tardivement lors de la progression vers la LAM.

VIII. Hématopoïèse Clonale de Potentiel Indéterminé (CHIP)

• Présence de mutations (ASXL1, TET2, DNMT3A, etc.) chez des sujets âgés sans cytopénie ni anomalie de l'hémogramme.

• Les CHIP sont considérées comme des précurseurs possibles des SMD, avec un risque accru de développer un SMD, surtout après une chimiothérapie.

• La présence de CHIP est également associée à un risque cardiovasculaire accru. Les monocytes clonaux s'infiltrent dans les vaisseaux, provoquant une réaction inflammatoire et un épaississement des plaques d'athérome.