Cm (5/06 ) Schizophrénie : Clinique et Pronostic

La Schizophrénie : Fiche de Révision

La schizophrénie est une maladie psychiatrique complexe, décrite il y a plus de 100 ans, qui affecte environ 1% de la population française (soit 600 000 personnes). Elle est classée par l'OMS parmi les 10 maladies les plus invalidantes.

Généralités et Épidémiologie

• Prévalence: 1% de la population.

• Sexe-ratio: 1 homme pour 1 femme.

• Âge de survenue: Principalement entre 15 et 25 ans.

• Étiologie: Implication de facteurs génétiques (susceptibilité, mutations affectant la plasticité cérébrale) et environnementaux (stress, consommation de substances psychogènes comme le cannabis, surtout chez les adolescents).

• Mortalité: Risque de décès prématuré 2 à 3 fois plus élevé, souvent lié à des maladies somatiques, cardiovasculaires ou métaboliques.

• Idées fausses: La schizophrénie n'est ni rare, ni un dédoublement de personnalité, ni une faiblesse de caractère, ni causée par les parents, un traumatisme infantile ou la pauvreté.

Clinique : Le Trépied Symptomatique

La sémiologie de la schizophrénie s'organise autour de trois syndromes principaux : le syndrome dissociatif, l'activité délirante (signes positifs) et le retrait autistique (signes négatifs). ( image )

1. Le Syndrome Dissociatif (Désorganisation)

Désorganisation au niveau de la sphère intellectuelle ( cognitifs )

• Sphère intellectuelle (cognitive):

  • Troubles du cours de la pensée: Barrages (arrêt brusque du discours) au millieu d’une phrase durant quelque secondes ou minutes , fading (extinction progressive des parole et des idées ).

  • Troubles du langage: d’intensité variable , allant jusqu’au Néologismes (mots nouveaux créé par le malade ) , éventuellement incompréhensible glossolalie (langage incompréhensible), schizophasie.

  • Altération du système logique: Pensée floue, désorganisée sans axe thématique précis (diffluence), raisonnement illogique (rationalisme morbide). On retrouve fréquemment des troubles de l’association . Le comportement est également inadapté ( mettre une grosse veste en plain été )

• Sphère affective:

  • Émoussement ou abrasion ( athymhormie ) des émotions: Vide affectif, perte d'élan vital (apragmatisme).

  • Affects inadaptés ou discordants: Discordance idéo-affective, ambivalence affective (émotions contraires simultanées).

• Sphère motrice:

  • Dysharmonie des mouvements: Maniérisme (bizarrerie), stéréotypie (répétition de gestes).

  • Cas extrêmes: Syndrome catatonique.

• Syndrome de dépersonnalisation et déréalisation:

  • Dépersonnalisation: Altération de la perception de soi, sentiment d'étrangeté de son propre corps, angoisses de morcellement. Le corps parait étranger

  • Déréalisation: Perception altérée de l'environnement, le monde extérieur semble irréel.

2. Le Syndrome Positif (Activité Délirante)

Le syndrome positif inclut les idées délirantes et les hallucinations. ( image )

• Le délire:

  • Thèmes: Multiples et variables dans le temps (persécution, mystique, sexuel, grandeur, filiation, référence).

  • Mécanismes:

    • Hallucinatoire: Hallucinations acoustico-verbales, cénesthésiques, olfactives, associées ou non à un syndrome d'influence (automatisme mental).

    • Interprétatif: Jugement erroné à partir d'un objet réel.

    • Intuitif: Conviction absolue d'un fait.

    • Imaginatif: Fabulation fantastique.

  • Systématisation: Organisation et cohérence du délire (délires en secteur ou en réseau). Délire se développe ant Elon un certain ordre et un certaine cohérence . Leur apparence et pseudo - logique .

  • Délire en secteur : les idées envahissent 1 seule domaine

  • Adhésion au délire: Variable en fonction du moment et du patient

  • Retentissement émotionnel et comportemental.

  • Automatisme mental: Hallucinations psychiques (pensées commentant les actes, énonciation des gestes, écho de la pensée), entraînant une perte de l'intimité psychique. ( Pas apprendre )

  • Syndrome d'influence: Prise de contrôle des actes ou de la pensée par une entité extérieure ( TV ; radio ) ; ( pas apprendre )

• Hallucinations:

  • Psychosensorielles: Auditifs, acoustico-verbales, visuelles, tactiles, gustatives, olfactives, cénesthésiques.

  • Intrapsychiques: Automatisme mental, pensées s'imposant, vol ou diffusion de la pensée, syndrome d'influence.

• Les voix dans la tête d’une personne schizophrène ( voix video )

3. Le Syndrome Négatif (Retrait Autistique)

( image )

Le retrait autistique est caractérisé par la perte de contact vital avec la réalité, la prédominance de la vie intérieure et l'évasion de la réalité.

• Aspects cognitifs: Pauvreté du discours ( difficulté à converser , réponse brèves ) , alogie (absence d'idée).

• Aspects affectifs: Émoussement affectif (expression faciale, intonation, clinophilie = regard fixe ), anhédonie (incapacité à ressentir du plaisir).

• Aspects comportementaux: Apragmatisme (difficulté à planifier et initier des actions, clinophilie, incurie), aboulie (manque de motivation), retrait social.

Altération des Fonctions Cognitives

Outre les syndromes classiques, la schizophrénie s'accompagne d'altérations des fonctions cognitives :

• Fonctions exécutives: Difficultés de planification, d'autorégulation, de gestion des conséquences et d'adaptation. Ex: Difficulté à s'organiser pour aller travailler.

• Mémoire épisodique verbale: Difficulté à évoquer et réutiliser des souvenirs.

• Attention et vitesse de traitement de l'information: Difficulté à se concentrer, à maintenir l'attention et à sélectionner l'information pertinente.

SCHÉMAS : si oui : durée ?

Diagnostic Différentiel et Types de Schizophrénie

Le diagnostic repose sur l'observation d'un ensemble de symptômes et une évaluation chronique, car aucun signe isolé n'est pathognomonique. Le syndrome dissociatif est cependant suffisant pour poser le diagnostic. La durée des symptômes est cruciale pour le diagnostic différentiel des troubles psychotiques.

Plusieurs types de schizophrénie peuvent être identifiés en fonction des symptômes prédominants :

Plus important =

• Schizophrénie paranoïde: Prédominance du délire. ( syndrome de désorganisation , syndrome positif ) voir schéma

• Schizophrénie hébéphrénique (désorganisée): Prédominance de la désorganisation. ( syndrome de désorganisation et syndrome négatif )

Autres types pas à apprendre =

• Schizophrénie indifférenciée: Combinaison de désorganisation et de signes positifs.

• Schizophrénie catatonique: Prédominance catatonie.

• Schizophrénie héboïdophrénique: Prédominance impulsivité/antisocial.

• Schizophrénie pseudonévrotique: Prédominance ruminations anxieuses.

Modes d'Entrée dans la Maladie

La schizophrénie peut se manifester de manière aiguë ou insidieuse.

• Début aigu:

  • Souvent sous forme de bouffée délirante aiguë (BDA), apparaissant en quelques heures ou jours.

  • Idées délirantes polymorphes, désordre thymique, angoisse, dépersonnalisation/déréalisation.

  • Facteurs déclenchants: stress (accouchement, prison), toxiques (cannabis).

  • Quasiment aucun signes avant l’épisode

  • Une BDA est de durée inférieure à 2 mois et n'évolue pas toujours vers la schizophrénie (25% épisode unique, 25% accès multiples, 50% évolution vers psychose, schizophrénie ou trouble bipolaire).

• Débuts progressifs et insidieux:

  • Évolution discrète sur plusieurs années.

  • Retrait social, désintérêt, désinvestissement des activités habituelles.

  • Modification de la personnalité (agressivité, indifférence), bizarreries, modifications des croyances.

  • Fléchissement scolaire ou professionnel.

  • Le diagnostic est plus difficile et repose sur l'accumulation d'indices et l'évolution.

Pronostic et Évolution

• Évolution chronique avec de nombreuses décompensations.

• Rechutes favorisées par le stress et la consommation de toxiques.

• Rémission complète dans 20 à 25% des cas, avec traitement.

• Facteurs de bon pronostic: sexe féminin, bon fonctionnement prémorbide, début tardif, bonne conscience du trouble, traitement antipsychotique précoce et bien suivi.

• Observance thérapeutique: Complexe, avec un risque de rechute d'environ 50% à un an même avec une bonne observance.

• Suicide: 40% des personnes atteintes tentent de se suicider au cours de leur vie, et 10% y parviennent.

• Violence: Les personnes atteintes de schizophrénie sont globalement moins violentes que la population générale. Les comportements violents sont plus fréquents chez ceux ayant des conduites addictives, des délires de persécution, des ordres hallucinatoires ou une non-observance du traitement.

Comorbidités et Morbi-Mortalité

• Psychiatriques: Troubles de l'humeur (pendant ou après l'épisode psychotique).

• Addictologiques: Forte prévalence de tabagisme (70%), consommation de cannabis (50%) et d'alcool (10-50%).

• Cardiométaboliques: Hypertension artérielle (HTA), diabète, obésité, syndrome métabolique (30 à 60%).

• Mortalité: x 2 à 3 par rapport à la population générale, avec une espérance de vie réduite en raison des suicides ( 10 % ) et des complications cardio métaboliques.

Évolution :

Violence : la schizophrénie est un facteur e risque de comportement violent étonnement modest . Les menaces de violence et les accès d’aggrésivité sont plus fréquents qu’u comportment sérieusement dangereux ……….

Points Clés pour la Prise en Charge

• Diagnostic précoce: Crucial pour une meilleure réponse au traitement, la rémission et la réinsertion sociale.

• Prise en charge pluridisciplinaire: Essentielle pour entourer le patient, lui permettre une vie adaptée et prévenir les complications.