Circuit du médicament en milieu hospitalier

Ces notes détaillent le circuit du médicament en établissement de santé, couvrant les processus de la prescription à l'administration, les rôles des différents acteurs, les réglementations, et les bonnes pratiques pour assurer la sécurité du patient. Elles abordent également les spécificités de la gestion des médicaments en ville.

Introduction au circuit du médicament

Le circuit du médicament est un processus essentiel en milieu hospitalier, régi par des réglementations strictes pour garantir la sécurité des patients.

• Le processus est encadré par l'arrêté du 31 Mars 1999, renforcé par l'arrêté du 06 Avril 2011 sur la sécurisation et le management de la prise en charge médicamenteuse.

• Ces réglementations imposent:

  • Une prescription nominative.

  • Une validation et dispensation individuelle.

  • Une vérification à chaque étape.

• Malgré ces textes, l'application peut être difficile en raison du manque de moyens, des réticences à changer les habitudes, et des pressions professionnelles.

Compétences et Rôles des acteurs

Le circuit du médicament implique une collaboration étroite entre plusieurs professionnels de santé, chacun avec des compétences spécifiques.

Compétence IDE (Infirmier Diplômé d'État)

• Mettre en œuvre des actions à visée diagnostique et thérapeutique.

• Analyser, préparer, organiser l'administration.

• Conduire une relation d'aide et anticiper.

• Prescrire (sous conditions), identifier les risques.

• Synthétiser les informations et assurer la traçabilité.

Circuit simplifié du médicament

1. Prescription : Réalisée par le médecin ou autre prescripteur habilité après anamnèse et examen clinique.

   • Rôles: Médecin, autre prescripteur habilité.

2. Dispensation : Analyse de la prescription et délivrance des médicaments.

   • Rôles: Pharmacien, préparateur en pharmacie.

3. Administration : Préparation et administration du médicament au patient.

   • Rôles: Soignant, médecin, patient.

4. Suivi et Réévaluation : Suivi des effets, de l'observance et de la balance bénéfices/risques.

   • Rôles: Médecin, pharmacien, soignant, patient.

La Prescription

La prescription constitue la première étape du circuit du médicament et doit respecter des critères stricts.

Rôles et exigences

• Le médecin ou IDE (si le produit est en dotation) remplit la prescription dans le dossier patient.

• Mentions obligatoires sur l'ordonnance :

  • Identification du patient: Nom, prénom, sexe, date de naissance (ou étiquette).

  • Poids du patient et allergies/hypersensibilités connues.

  • Date de prescription.

  • Détails du médicament: DCI (de préférence), dosage, forme galénique, voie, posologie, rythme, durée.

  • Identification du prescripteur: Nom, prénom, qualité, numéro de téléphone, numéro RPPS, signature.

Types spécifiques de prescriptions

• Ordonnance nominative: Pour les produits non en dotation, certains ATB, T2A, MDS, Stupéfiants.

• Ordonnance Anti-Infectieux:

  • Remplie par le médecin, doit inclure l'étiquette du patient, la date, le service infectieux, le poids.

  • Indique si le patient est insuffisant rénal (créatininémie) et si un antibiogramme a été réalisé (germes isolés).

  • Doit être réévaluée à 48-72h dans le dossier médical.

• Ordonnance T2A (Tarification à l'Activité):

  • Remplie par le médecin, avec étiquette patient et date du jour.

  • Cocher l'indication appropriée et préciser la durée prévue.

• Prescription de produits tracés en dotation:

  • Bordereau de délivrance et d'administration/pose.

  • Rempli par le médecin pour la prescription et par l'IDE pour l'administration.

  • Doit être retourné à la PUI (Pharmacie à Usage Intérieur) après administration.

La Dotation et la Logistique

La dotation est le stock de médicaments et produits pharmaceutiques disponibles dans les services, gérée conjointement avec la pharmacie.

Principes de la dotation

• Stock de base pour 7 à 10 jours d'autonomie.

• Mise en place par la Pharmacie et le service, révisée environ 2 fois par an.

• Ajustements hebdomadaires pour les besoins exceptionnels via communication IDE/PPH.

• Inclut médicaments, DMS (dispositifs médicaux stériles), solutés.

• Cas particuliers: ATB, T2A, MON (médicaments orphelins nominatifs), MDS (médicaments stupéfiants), qui gèrent les urgences et la couverture des heures de fermeture de la Pharmacie.

Stockage

• Armoires pour les médicaments.

• Réfrigérateurs pour les médicaments de la chaîne du froid.

• Autres stockages pour DMS, solutés, antiseptiques, solutions hydroalcooliques.

Règles de stockage en service

• Pas de mélange de spécialités/dosages.

• L'identification du médicament doit être conservée.

• Respect de la chronologie des dates de péremption.

• Gestion des solvants pour injectables.

• Maintien de la chaîne du froid.

• Gestion des traitements personnels et des stupéfiants.

Gestion logistique

1. Le médecin prescrit.

2. L'IDE vérifie la présence du médicament en dotation dans le service.

3. Si non disponible, l'IDE vérifie la disponibilité en stock ou si une ordonnance nominative est requise.

4. En cas d'urgence, un bon d'urgence doit être signé par le médecin ou l'IDE.

5. Transmission de la demande à la Pharmacie.

6. Picking par l'IDE et livraison.

7. Administration au patient.

La Dispensation

La dispensation est l'acte pharmaceutique de délivrance des médicaments.

• Analyse pharmaceutique de la prescription médicale.

• Préparation éventuelle des doses de médicaments à administrer.

• Délivrance à l'unité de soins.

• Mise à disposition des informations et conseils pour le bon usage.

L'Administration des médicaments

L'administration est un acte infirmier crucial, demandant rigueur et respect des protocoles.

Rôles et responsabilités

• C'est un acte infirmier, impliquant information, accompagnement et éducation du patient.

• Le personnel non infirmier peut aider à la prise de médicaments non injectables sous la responsabilité de l'IDE (selon l'article R.4311-4 du Code de la Santé Publique).

• Les étudiants en soins infirmiers, sages-femmes, et puériculteurs peuvent participer sous l'encadrement de l'IDE.

Étapes de l'administration

1. Prise de connaissance de la prescription sans la retranscrire.

2. Planification des actes d'administration (Plan d'administration).

3. Préparation du médicament:

   • Vérifier la concordance entre prescription et produit.

   • Respect de l'hygiène et de la sécurité (prescription originale, intégrité du conditionnement, péremption).

   • Reconstitution extemporanée si nécessaire (compatibilité physico-chimique, étiquetage).

   • Vérifier la compatibilité voie d'administration/état du patient.

4. Distribution.

5. Administration (+/- aide):

   • Vérifier l'identité du patient (bracelet/ordonnance) et le diagnostic, les allergies.

   • Vérifier l'intégrité et l'aspect du médicament, la péremption.

   • Effectuer l'administration en présence du patient, respecter l'horaire et l'observance.

   • Informer/éduquer le patient.

   • Ne pas donner de médicaments pour 24h sauf mention contraire.

   • Sécuriser le chariot.

   • La règle des 5 B est fondamentale : bon médicament, bon patient, bonne dose, bonne voie, bonne heure.

6. Enregistrement (traçabilité):

   • En temps réel dans le dossier patient.

   • Mentions: nom des médicaments, posologie, voie, date et heure d'administration, identification de l'administrateur, effets secondaires.

   • Pour tous les médicaments (avec cas particuliers pour les stupéfiants, dérivés du sang, hors GHS).

7. Surveillance clinique:

   • Responsabilité de l'IDE.

   • Évaluer l'observance, l'efficacité (diminution des symptômes), et l'innocuité/iatrogénie (effets secondaires, contre-indications).

Le Traitement Personnel du Patient

La gestion des médicaments personnels du patient à l'admission et à la sortie est un point clé.

• Avant admission, le patient doit fournir ses prescriptions en cours.

• À l'admission, tous ses médicaments lui sont retirés.

• Le médecin réévalue la médication (en utilisant le livret thérapeutique de l'établissement).

• Pendant le séjour, tous les médicaments sont fournis par la PUI.

• À la sortie, les traitements sont remis au patient.

• Le retrait et la restitution des traitements doivent être tracés dans le dossier patient.

Risques et Améliorations

Des erreurs peuvent survenir dans le circuit du médicament, mais des actions peuvent être mises en place pour les prévenir.

Sources d'erreurs fréquentes

• Méconnaissance du médicament.

• Défaut de contrôle du bon médicament et du bon dosage.

• Manque d'informations sur le patient (allergies non identifiées).

• Transcription erronée des prescriptions.

• Mauvaise traçabilité.

• Défaut de communication entre services.

Moyens d'amélioration

• Travail en équipe et en réseau.

• Utilisation du Dossier Pharmaceutique.

• Application de la Loi HPST (Hôpital, Patients, Santé et Territoires).

• Analyse des erreurs pour améliorer les pratiques.

• L'éducation du patient est fondamentale.

10 Points Clés pour la sécurité du médicament

1. La prescription.

2. La réévaluation.

3. L'absence de retranscription (copie).

4. La traçabilité en temps réel.

5. La gestion de la prescription verbale.

6. L'information du / au patient.

7. La gestion du traitement personnel.

8. Le livret thérapeutique.

9. La gestion des dotations.

10. La tenue des armoires.

Circuit du Médicament en Ville (Libéral)

Le circuit en ville présente des spécificités par rapport au milieu hospitalier.

La Prescription

• Même processus qu'à l'hôpital, mais les médecins n'ont pas toujours le dossier médical complet.

• Le patient fournit souvent une liste incomplète de ses médicaments.

• Certains médicaments ne peuvent être prescrits ou renouvelés qu'à l'hôpital.

• Les médecins ne possèdent pas toujours les ordonnances pour médicaments d'exceptions.

Validation et Dispensation

• Le pharmacien dispense des conseils lors de la délivrance.

• S'assurer de la bonne compréhension de l'ordonnance.

• Indiquer les conditions de prise, les recommandations diététiques et les règles de conservation.

L'Administration

• Pour l'infirmier libéral, il existe des problèmes de disponibilité, de suivi des stocks et de gestion des médicaments du froid.

• L'infirmier libéral se retrouve souvent seul face à la prescription.

Mots clés

• CND : Commission Nationale des Dispositifs médicaux.

• IFSI : Institut de Formation en Soins Infirmiers.

• CHU : Centre Hospitalier Universitaire.

• DCI : Dénomination Commune Internationale.

• RCP : Résumé des Caractéristiques du Produit.

• PPH : Préparateur en Pharmacie Hospitalière.

• PUI : Pharmacie à Usage Intérieur.

• T2A : Tarification à l'Activité.

• ATB : Antibiotiques.

• MDS : Médicaments Dérivés du Sang ou Médicaments Stupéfiants.

• MON : Médicaments Orphelins Nominatifs.

• RPPS : Répertoire Partagé des Professionnels de Santé.

• DMS : Dispositifs Médicaux Stériles.

• HPST : Hôpital, Patients, Santé et Territoires.

• IPP : Identifiant Permanent du Patient.