Cholécystite Aiguë Lithiasique: Définition, Signes, Diagnostic et Traitement

La cholécystite aiguë lithiasique est une inflammation aiguë de la paroi de la vésicule biliaire (VB), causée par l'obstruction prolongée du canal cystique par un calcul biliaire. C'est une urgence chirurgicale fréquente qui peut entraîner des complications graves.

Signes Cliniques et Paracliniques

Cholécystite Aiguë Lithiasique Non Compliquée

Signes Cliniques

• Douleur:
  • Type colique hépatique, début brutal, intense, résistante aux antalgiques.
  • Siège: hypochondre droit (HD) dans 1/3 des cas, épigastre dans 2/3 des cas.
  • Irradiations: hémi-ceinture ascendante (omoplate droite) ou en bretelle (épaule droite).
  • Exacerbée par l'inspiration profonde (colique hépatique pathétique).
  • Durée prolongée (> 6 heures).
• Troubles du transit: Nausées, vomissements.
• Signes généraux: Fièvre à 38,5°C, état général conservé.
• Signes physiques (Technique de Mondor):
  • Inspection: Pas d'ictère.
  • Palpation:
    • Signe de Murphy: Douleur au point de Murphy.
    • Défense de l'HD.
    • Grosse vésicule: Masse piriforme, arrondie, rénitente et douloureuse, mobile avec la respiration (dite en "boule de billard").

Signes Paracliniques

• Biologie:
  • Syndrome inflammatoire biologique non spécifique (SIBNS): Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (PNN), vitesse de sédimentation (VS) accélérée, protéine C réactive (CRP) positive.
  • Bilan hépatique: Normal ou peu perturbé.
  • Hémocultures: Systématiques, rarement positives.
• Imagerie:
  • Échographie abdominale (examen clé):
    • Signe de Murphy échographique: Douleur provoquée par la sonde.
    • Calcul: Image hyperéchogène avec cône d'ombre postérieur.
    • Vésicule lithiasique: Parois épaissies (> 4 mm) ou dédoublées, augmentée de volume (> 4 cm), contenant du sludge (boue biliaire).
    • Absence de dilatation de la voie biliaire principale (VBP).
  • Tomodensitométrie (TDM) abdominale: Réalisée en cas de doute diagnostique ou de complications, mêmes signes que l'échographie.
  • Scintigraphie hépatobiliaire: Dans les cas atypiques.

Évolution

• Favorable: Sous traitement médico-chirurgical.
• Complications:
  • Cholécystite gangréneuse: Syndrome infectieux sévère, dédoublement de la paroi vésiculaire à l'échographie.
  • Choc septique.
  • Plastron vésiculaire.
  • Abcès sous-hépatique.
  • Péritonite biliaire généralisée: Par perforation vésiculaire (contracture).
  • Syndrome de Mirizzi: Obstruction secondaire de la VBP par un calcul enclavé dans le collet vésiculaire ou le cystique, entraînant une cholécystite aiguë avec ictère.
  • Cholécystite chronique: Peut évoluer vers des fistules bilio-digestives (cholécysto-colique, cholécysto-duodénale), iléus biliaire, syndrome de Bouveret, calcifications de la paroi vésiculaire (vésicule porcelaine), cholécystite scléro-atrophique, ou dégénérescence maligne (calculo-cancer).

Diagnostic

Diagnostic Positif

• Clinique: Colique hépatique, grosse vésicule, syndrome infectieux, triade de Charcot (fièvre, douleur HD, ictère).
• Paraclinique: SIBNS, échographie, TDM, IRM.

Diagnostic de Gravité (Critères de Tokyo)

Diagnostic Différentiel

• Cholécystite aiguë alithiasique: Absence de calcul à l'imagerie.
• Lithiase vésiculaire simple (colique hépatique).
• Angiocholite aiguë lithiasique: À éliminer devant un syndrome de Mirizzi.
• Pancréatite aiguë: Douleurs transfixiantes, calmées par la position penchée en avant (PCF), lipasémie élevée, TDM.
• Appendicite sous-hépatique: Triade de Dieulafoy, échographie/TDM.
• Autres: Perforation d'ulcère, pyélonéphrite droite, abcès du foie (triade de Fontan).

Diagnostic Étiologique (Facteurs Favorisants)

• Lithiases cholestéroliques:
  • Facteurs génétiques (prédisposition familiale).
  • Sexe féminin, multiparité, obésité.
  • Dyslipidémies (hypertriglycéridémie).
  • Régime hypercalorique, contraceptifs oraux.
• Lithiases pigmentaires:
  • Calculs noirs: Maladies hémolytiques chroniques (drépanocytose, thalassémie), cirrhose hépatique.
  • Calculs bruns: Obstacles sur les voies biliaires, infection de la bile par des bactéries intestinales.

Traitement

Buts

• Soulager la douleur.
• Lever l'obstacle sur la voie biliaire.
• Éviter/traiter les complications et les récidives.

Moyens

Médicaux

• Réanimation hydro-électrolytique (Règle des 4 tuyaux).
• Antalgiques-antipyrétiques: Paracétamol.
• Antispasmodiques: Phloroglucinol (Spasfon).
• Antiémétiques: Métoclopramide (Primpéran) si vomissements.
• Antibiotiques: Amoxicilline-acide clavulanique, métronidazole.

Instrumentaux

• Cholécystostomie percutanée.
• Drainage percutané d'abcès.

Chirurgicaux

• Voie d'abord: Cœlioscopie (+++).
• Exploration: Diagnostic lésionnel peropératoire.
• Gestes:
  • Cholécystostomie chirurgicale.
  • Cholécystectomie: Exérèse chirurgicale de la VB (envoi de la pièce opératoire en anatomopathologie).
  • Cholécystendèse (cholécystectomie partielle).
  • Extraction de calcul par entérotomie.

Indications

• Le traitement médical est toujours indiqué.
• Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée:
  • Vue tôt (< 48 heures) chez un patient opérable: Cholécystectomie cœlioscopique en urgence.
  • Chez un patient non opérable: Cholécystostomie percutanée.
  • Vue au-delà de 72 heures chez un patient opérable: Cholécystectomie cœlioscopique différée.
• Traitement des complications:
  • Abcès hépatique biliaire: Drainage de l'abcès.
  • Péritonite biliaire: Cholécystectomie, toilette péritonéale, drainage péritonéal.
  • Fistule bilio-digestive symptomatique: Cholécystectomie, exérèse de la fistule.
  • Iléus biliaire: Ablation du calcul par entérotomie.

Résultats

• Surveillance: Clinique et paraclinique.
• Évolution: Suites opératoires simples ou compliquées (hémorragies, infections, récidives).

Pour approfondir: Consulter le KB ECN et les cours du Pr M. Cissé 2020.