Chirurgie orale : Patients à risque

Prise en Charge des Patients Médicalement Compromis en Chirurgie Orale

La chirurgie orale chez les patients médicalement compromis nécessite uneapproche holistique et une évaluation minutieuse des risques afin d'assurer la sécurité et le succès du traitement. L'objectif principal est de contrôler les maladies systémiques avant d'entreprendre des procédures chirurgicales.

Contre-indications en Chirurgie Orale

Il existe très peu de contre-indications médicales absolues à la chirurgie orale, et elles sont généralement transitoires. Le contrôle des maladies systémiques est plus important que la nature de la maladie elle-même. Dans de nombreux cas, les indications chirurgicales l'emportent sur certains risques.

Contre-indications Absolues Reconnues

• Infarctus du myocarde ou AVC récents.
• Transplantation ou chirurgie valvulairecardiaque avec pose de prothèse valvulaire.
• Immunosuppression profonde.
• Pathologie hémorragique grave.
• Traitement anticancéreux en cours.
• Abus de drogues.
• Pathologie psychiatrique non contrôlée.
• Utilisation de bisphosphonates ou d'autres médicaments antirésorptifs ou anti-angiogéniques par voie intraveineuse.

Principes Fondamentaux de la Prise en Charge

La responsabilité du chirurgien oral s'étend à l'ensembledu patient. Un plan de traitement réussi repose sur les éléments suivants :

1. Sélection du cas et communication avec le patient : Le patient doit comprendre le traitement proposé, les alternatives, les risques/bénéfices et être compliant.
2. Formation appropriée du personnel : L'équipe doit être entraînée et le contrôle des infections croisées doit être rigoureux.
3. Préparation à la chirurgie.
4. Technique opératoire.
5. Réhabilitation appropriée.

Évaluation Pré-opératoire du Patient

Une évaluation clinique approfondie est essentielle pour s'assurer de l'état du patient et de la nécessité chirurgicale, en excluant toute autre cause aux symptômes. Le patient doit avoir une bonne ouverture buccale et un réflexe nauséeux normal pour faciliterla chirurgie.

Composantes de l'Évaluation

• Plaintes des patients (symptômes).
• Âge.
• Historique dentaire : Noter les complications intra- ou post-opératoires antérieures (hémorragies, problèmes d'anesthésie). Le patient doit avoir des attentes réalistes.
• Historique social : Tenir compte des problèmes de mobilité, de l'isolement, ou de la distance pour les consultations, qui peuvent affecter le suivi post-opératoire.
• Historique médical complet : La présence de maladies systémiques est cruciale. Elle doit être complète, bien documentée et régulièrement mise à jour.
• Examen clinique extra-oral.
• Examen clinique intra-oral.

Des examens complémentaires (radiographies) peuvent être nécessaires. La décision concernant le lieu de la chirurgie (cabinet, bloc opératoire, hospitalisation) et le type d'anesthésie dépendent de cette évaluation.

Évaluation du Risque Médical -American Society of Anesthesiologists (ASA)

L'échelle ASA permet de déterminer si un patient doit être traité en cabinet ou en milieu hospitalier.

Classe ASA	Description	Lieu de Traitement Recommandé
ASA I	Patient en bonne santé nécessitant une chirurgie simple et dont le rétablissement est attendu sans complications.	Cabinet dentaire (routine)
ASA II	Patient avec une condition médicale pouvant compliquer les soins mais n'affectant probablement pas le résultat (ex: hépatite, antécédent d'endocardite, sous stéroïdes, épilepsie, handicap mental).	Cabinetdentaire (routine)
ASA III	Patient avec une ou plusieurs conditions médicales, ou chirurgie antérieure, pouvant compromettre le résultat (chirurgie compliquée, diabète non contrôlé, coagulopathies, immunosuppression).	Cabinet dentaire, avec précautions si le chirurgien est expérimenté
ASA IV	Patient chez qui les complications chirurgicales peuvent être sévères avec des complications locales ou systémiques marquées (troubles de la coagulation héréditaires, maladie locale ou systémique non contrôlée) et/ou nécessitant une thérapie médicale spécialisée concomitante (immunosuppression sévère, hémophilie).	Milieu hospitalier
ASA V/VI	Non pertinent pour la chirurgie orale.	—

Problèmes Médicaux Spécifiques et Conduite à Tenir

Problèmes Cardiovasculaires

Les traitements doivent minimiser le risque de précipiter une situation aiguë. L'idéal est de planifier lesrendez-vous en fin de matinée ou début d'après-midi, en séances courtes et par quadrant.

Condition Cardiovasculaire	Conduite à Tenir
Hypertension Artérielle (HTA)	Jusqu'à 160/100 mmHg, traiter normalement. Au-delà, mesures hémostatiques post-opératoires. Si > 160/100,envisager de reporter le traitement ou administrer un hypotenseur rapide (énalapril, captopril).
Risque d'Infarctus du Myocarde (IM)	Sédation IV peut être indiquée.
Angine de Poitrine	Assurer la disponibilité d'oxygène et de trinitrate de glycérine (spray ou comprimés sublinguaux).
IM Récent	< 3 mois : pas de traitements électifs. Jusqu'à 6 mois : éviter l'anesthésie générale (risque d'IM répété augmenté de 50%).
Défauts Cardiaques / Prothèses Valvulaires / EndocarditeAntérieure / Cardiomyopathie Hypertrophique	Ne pas faire de prophylaxie antibiotique dans la plupart des cas. Maintenir une bonne hygiène orale. Alerter le patient sur les signes d'endocardite bactérienne (malaise général, fièvre, fatigue, pâleur).

Actuations Spécifiques

• Minimiser l'anxiété par une anesthésie locale efficace. L'anesthésie locale avec épinephrine n'est pas contre-indiquée (dose limitée chez les patients sous bêta-bloquants).
• Monitorer la PA avant le traitement chez les patients HTA. Éviter les AINS chez les patients sous IECAs.
• Traiter les patients insuffisants cardiaques en position assise.
• La prophylaxie de l'endocardite bactérienne n'est plus systématiquement recommandée au Royaume-Uni.
• Les sédations IV peuvent être utiles mais doivent être réalisées en milieu hospitalier.

Problèmes Hépatiques

Impactent la coagulation, le métabolisme des médicaments et augmentent le risque d'infection.

Pré-opératoire

• Contacter le médecin traitant.
• Analyses (profil hépatique, coagulation, hémogramme complet).
• Prudence avec l'anesthésie locale et la sédation.
• Vérifier les médicaments hépatotoxiques.

Actuations Spécifiques

• Éviter l'érythromycine et les tétracyclines (hépatotoxicité). La clindamycine et le métronidazole peuvent être utilisés àdoses réduites, les pénicillines à doses normales.
• Éviter les AINS et l'AAS chez les patients atteints d'HTA portale et de varices œsophagiennes.
• Ces patients sont plus susceptibles aux infections, qui doivent être traitées agressivement.
• Risque élevé de transmission des hépatites virales en cabinet (surtout chirurgical).

Post-opératoire

• Agents hémostatiques dans les défauts osseux/alvéoles.
• Vaccination contre l'hépatite B. Précautions chez les patients atteints d'hépatite C. Mesures de contrôle des infections croisées.

Problèmes Rénaux

L'insuffisance rénale chronique entraîne une tendance hémorragique (thrombocytopénie), une susceptibilité accrue aux infections et augmente l'activité des médicaments à excrétion rénale.

Pré-opératoire

• Contacter le médecin traitant.
• Analyses (profil rénal, coagulation, hémogramme complet).
• Les patients dialysés doivent êtretraités le jour suivant la dialyse.
• Une couverture antibiotique peut être nécessaire.

Actuations Spécifiques

• Évaluer le degré d'insuffisance rénale (hémogramme, urée, filtration glomérulaire).
• Assurer unehémostase adéquate et une prophylaxie antibiotique pour les traitements chirurgicaux.
• Amoxicilline et métronidazole ; paracétamol, codéine et tramadol sont sûrs (ajuster la dose si insuffisance rénale sévère). AAS et AINS sont néphrotoxiques.
• Les patients transplantés sous immunosuppresseurs nécessitent une prophylaxie antibiotique et une couverture stéroïdienne (si traitement stéroïdien à long terme).

Post-opératoire

• Mesures hémostatiques.

Diabète / Épilepsie

Diabète

• Risques : Urgence hypoglycémique, cicatrisation retardée, immunodéficience.
• Pré-opératoire : Mesurer la glycémie.Si < 5.0 mmol/L (90 mg/dl), administrer du glucose oral. Les rendez-vous le matin sont préférables. Traiter les patients en toute sécurité si la glycémie est entre 5-15 mmol/L (90-270 mg/dl).
• Post-opératoire : Antibiotiques si diabète mal contrôlé ou chirurgie difficile. Faire un HbA1c avant la pose d'implants.

Épilepsie

• Risque : Le stress peut provoquer des convulsions.
• Conduite à Tenir : Vérifier fréquemment le patient. La sédation IV est recommandée pour ses effets anticonvulsivants.

Troubles de l'Hémostase

Hémophilie A, B et Von Willebrand

• Contacter l'hématologue si le patient n'est pas informé.
• Niveaux de facteur VIII entre 50-75% nécessitent une supplémentation pré-opératoire.
• Desmopressine (SC ou intranasale) ou acide tranexamique peuventêtre nécessaires.
• Éviter les anesthésies tronculaires mandibulaires. Utiliser l'anesthésie infiltrante avec articaine.

Thrombocytopénie

• Éviter les anesthésies tronculaires mandibulaires. Utiliser l'anesthésie infiltrante avec articaine.
• Niveaux de plaquettes :
  • > 80 000 : OK pour le traitement.
  • 50 000 : OK, mais envisager un traitement en milieu hospitalier.
  • < 50 000 : Transfusion de plaquettes.

Post-opératoire pour les troubles de l'hémostase

• Mesures locales anti-hémorragiques.
• Transfusions de plaquettes peuvent être nécessaires.
• Desmopressine (SC ou intranasale) ou acide tranexamique peuvent être nécessaires.
• Ne pas prescrire d'AINS.
• Risque accru d'hémorragie post-opératoire.

Maladies Malignes

• Métastases peuvent se manifester dans la cavité orale.
• Les néoplasies hématologiques entraînent thrombopénie, neutropénie et anémie, augmentant les risques hémorragiques et infectieux.
• Les patients avec métastases osseuses oumyélome multiple peuvent être sous thérapie antirésorptive (bisphosphonates, anti-RANKL).

Pré-opératoire

• Hémogramme complet.
• Si plaquettes < 50 000, transfusion deplaquettes peut être nécessaire.
• Les patients neutropéniques sévères doivent recevoir une prophylaxie antibiotique.

Post-opératoire

• Mesures locales anti-hémorragiques.
• Antibiothérapie.
• Bainsde bouche à l'acide tranexamique (5%) peuvent être utiles.

Patients sous Chimiothérapie

• Risque : Hémorragie (thrombopénie), infection (neutropénie, immunosuppression), anémie.
• Peuvent être sous fortes doses de stéroïdes.
• Ces effets se manifestent du début du traitement jusqu'à 4 semaines après sa fin.

Pré-opératoire

• Si plaquettes < 50 000, transfusion de plaquettes peutêtre nécessaire.
• Si neutrophiles < 1 000, prophylaxie antibiotique (contacter l'oncologue).
• Si sous stéroïdes systémiques, faire un renfort de corticoïdes le jour du traitement (25 mg d'hydrocortisone IV oule double de la dose orale habituelle).

Patients sous Radiothérapie

• Risque : Ostéoradionécrose (surtout si dose > 60 Gy, fort fractionnement, traumatisme chirurgical local, parodontite, prothèses maladaptées, immunodépression/malnutrition).
• Trismus peut survenir 3-6 mois après la fin du traitement.

Pré-opératoire

• Extractions 3 semaines avant le début de la radiothérapie (minimum 10 jours).
• Reporter les chirurgies jusqu'à 9 mois après la radiothérapie.
• Consentement informé sur le risque d'ostéoradionécrose.
• Prescription de bains de bouche à la chlorhexidine.

Péri-opératoire

• Chirurgies atraumatiques et fermeture primaire.

Post-opératoire

• Antibiotiques, y compris le métronidazole.
• Chlorhexidine jusqu'à cicatrisation complète.
• L'oxygénothérapie hyperbare peut être recommandée.
• Éviter les prothèses jusqu'à cicatrisation totale.

Tabagisme et Obésité

Ce sont des facteurs de risque importants.

• Tabagisme : Facteur derisque de mucosite péri-implantaire (80% des cas) et de péri-implantite (28-56% des cas), aux côtés d'une mauvaise hygiène orale et des antécédents de parodontite.
• Obésité : Augmente le risque d'HTA, de maladies cardiaques, de diabète. Peut compliquer la sédation consciente. Le dentiste a un rôle dans le conseil nutritionnel.

Maladies Neuro-Psychiatriques

Peu d'études et résultats contradictoires. Unemauvaise hygiène orale, des parafonctions et des problèmes de comportement peuvent compromettre de vastes plans de réhabilitation. Il est recommandé de consulter les médecins du patient avant des traitements étendus.

Le Patient Anticoagulé

L'hémorragie est un événement normal après une invasion chirurgicale des tissus. Un grand nombre de patients sont sous anticoagulants oraux (ACO) et antiagrégants plaquettaires (AAP), avec une tendance à l'augmentation.

Signes et Symptômes d'un Potentiel Problème Hémorragique

• Hémorragie prolongée après les coupures ou chirurgies.
• Menstruations prolongées ou excessives.
• Hémorragies intra-articulaires non traumatiques.
• Épistaxis fréquentes.
• Hémorragie gingivale spontanée.
• Lésions angiomateuses multiples sur les muqueuses, la langue, la peau.
• Hémorragie au niveau des coupures labiales ou des commissures.

Tests Communs pour Évaluer la Coagulation

• Temps de Quick(TP) sous forme d'INR (N=1), uniquement pour les anticoagulants oraux non-AVK (NACO).
• Temps de Céphaline Activée (TCA) (N=60-70 sec.).
• Temps deSaignement (TS) (N=1-9 min).
• Plaquettes (N=150 000-450 000).

Différencier Hémorragie Locale et Générale

Altération de la Coagulation(Hémorragie Générale)

• Hémorragie diffuse, généralisée, durant plus de 24 heures.
• Pas de formation de caillot.
• Hémorragie multifocale.
• Hémorragie continue malgré le tamponnement.

Cause Locale

• Hémorragie remplissant l'alvéole et débordant dans la cavité orale, mais résolvant rapidement.
• Hémorragie active en un seul point.
• Hémorragie pulsatile, projetée, sang rouge vif.
• Lapression au site de l'hémorragie l'arrête.
• L'hémorragie diffuse s'arrête généralement en 10-15 minutes.
• Formation de caillots dans le sang présent dans la cavité orale.

Prise en Charge des PatientsHypocoagulés

Les chirurgies orales limitées comme les extractions, la pose d'implants, les détartrages profonds, les chirurgies de lambeau, les apexectomies, les alvéoloplasties et les biopsies des tissus mous sont recommandées.

1. Maintenir la Médication

• Ne pas interrompre les antiagrégants plaquettaires (aspirine, clopidogrel, ticagrelor, etc.).
• Ne pas interrompre les antagonistes de la vitamine K (warfarine) sil'INR est inférieur à 3,5. Vérifier l'INR 24-72 heures avant le traitement. Si > 3,5, le médecin traitant peut suspendre la warfarine 3-5 jours ou passer à l'héparine.
• Nepas interrompre les NACO (apixaban, dabigatran, rivaroxaban, edoxaban).
• Le miconazole est contre-indiqué avec les AVK et NACO.

2. Mesures Pré-opératoires

• Réduirel'inflammation locale si possible (ex: antibiotiques).
• Informer le patient du risque de petites hémorragies ou de sensation de sang dans la bouche.
• Dans le cas des NACO, conseiller de ne pas prendre la médication 1-3 heures avant le traitement.

3. Mesures Intra-opératoires

• Contre-indication des anesthésies locorégionales (risques d'hématome des voies aériennes).
• Minimiser le trauma chirurgical et réduire la zone chirurgicale (par quadrant).
• Réaliser des lambeaux de pleine épaisseur de préférence.
• Fermeture primaire de la plaie souhaitable, y compris dans les zones d'extraction, avec des sutures résorbables. Utiliser des éponges hémostatiques (gélatine, cellulose, collagène) si nécessaire.

4. Mesures Post-opératoires

• Comprimer la zone avec des compresses 15-30 min après la chirurgie. Garder le patient au cabinet jusqu'à l'arrêt ou la limitation de l'hémorragieprimaire.
• Ne pas prescrire d'AINS (même les inhibiteurs COX-2) si le patient est sous antiagrégants.
• Renforcer les mesures post-opératoires : ne pas rincer ni cracher, aliments froids et mous, application de glacelocale. Fournir des instructions écrites.
• Contacter le patient par téléphone.
• Bain de bouche à l'acide tranexamique (anti-fibrinolytique) : 1 comprimé de 500 mg écrasé dans 10 ml d'eau, 4x/jour pendant 1-2 jours. Peut aussi être utilisé en cubes de cellulose.
• Desmopressine SC ou intranasale.
• Retirer les sutures (non résorbables) après 7 jours.

Hémorragie Excessive de Cause Locale -Traitement

1. Évaluer le type d'hémorragie (diffuse, caillots, pulsatile, etc.).
2. Retirer le caillot gélatineux.
3. Tamponner provisoirement avec une compresse sous pression directe.
4. Anesthésie locale, bonne illumination, aspiration efficace.
5. Localiser les points de saignement (lambeau, alvéoles).
6. Hémorragies osseuses : Écraser l'os adjacent avec un porte-aiguilles. Si nécessaire, utiliser de la cire osseuse (éviter le canal dentaire).
7. Hémorragie généralisée dans un alvéole : Tamponner, attendre 5-10 min, évaluer. Placer une éponge hémostatique ou Surgicel. Suturer l'alvéole.
8. Tissu de granulation : Le retirer, localiser les points.
9. Points hémorragiques dans les tissus mous : Électrocautérisation, bâtonnet de nitrate d'argent, ou suture profonde.
10. Hémorragie pulsatile (artérielle) : Appliquerune pression immédiate. Si électrocautérisation, clamper l'artère avec une pince hémostatique (ex: mosquito courbé) et toucher la pince avec l'électrocautére en protégeant les tissus. Si suture, la passer sous la pince et la serrer en la relâchant.
11. Suture de la gencive/muqueuse : Contrôler les artérioles avant de fermer le lambeau. Suturer pour rapprocher les tissus et contrôler l'hémorragie superficielle, non la profonde.

Patients sous Médicaments Modificateurs Osseux : Bisphosphonates, Dénosumab, autres Antirésorptifs ou Anti-Angiogéniques

Ces médicaments, utilisés en oncologie et pour l'ostéoporose, peuvent induire des ostéonécroses des maxillaires (OMAM).

Points Clés

• Les patients sous ces médicaments sont à risque de développer des nécroses osseuses difficiles à traiter, de manière dose- et temps-dépendante.
• Il est impératif d'être informé des risques, de recueillir unconsentement éclairé et de se tenir à jour sur les directives internationales.

Définition d'Ostéonécrose des Maxillaires Associée aux Médicaments (OMAM)

L'OMAM est une complication orale chez les patients qui remplissent tous les critèressuivants :

1. Avoir reçu ou être en cours de traitement avec des agents antirésorptifs ou anti-angiogéniques (ou autres agents modificateurs de l'os).
2. Présenter un os exposé ou sondable à travers une fistule intra-ou extra-orale dans la région maxillo-faciale qui persiste pendant plus de 8 semaines.
3. Absence d'antécédents d'irradiation des maxillaires ou de maladie métastatique osseuse évidente.

Médicaments Pouvant Causer l'OMAM

• Bisphosphonates : Acide zolédronique, pamidronate, risédronate, ibandronate, alendronate, clodronate.
• Inhibiteurs de la tyrosine kinase : Sunitinib, cabozantinib, imatinib, sorafenib, régorafénib, axitinib, pazopanib, dasatinib.
• SERM (Selective Estrogen Receptor Modulators) : Raloxifène.
• Anticorps monoclonaux : Bevacizumab, denosumab.
• Radiopharmaceutiques : Radium 223.
• Protéines de fusion : Aflibercept.
• Immunosuppresseurs : Méthotrexate, corticostéroïdes, thalidomide,rituximab, adalimumab, ipilimumab, infliximab, romosozumab.
• Inhibiteurs du mTOR (mammalian Target Of Rapamycin) : Sirolimus, temsirolimus, évérolimus.

Facteurs Étiologiques de l'OMAM

Les études montrent des effets cytotoxiques dose- et temps-dépendants des antirésorptifs et anti-angiogéniques sur les tissus oraux. Ils inhibent la prolifération, la viabilité et la migration cellulaire, et induisent l'apoptose.

Épidémiologie de l'OMAM (2021)

• Bisphosphonates oraux et injectables : Prévalence de 0.001% à 2.3% sur 3 ans ; incidence de 1.4 à69 / 100 000 patients/an.
• Anti-RANKL MABs (ostéoporose et cancer) : Prévalence de 1.3 à 3.2% sur 3 ans ; incidence de 2.31 à30.2 / 100 000 patients/an.
• Inhibiteurs de l'angiogénèse : Prévalence de 0.4%.
• Augmentation récente de l'utilisation des antirésorptifs chez les enfants (ostéogenèse imparfaite, ostéoporose corticostéroïdienne, etc.) mais faible incidence d'OMAM.
• Les statines à long terme et les BF peuvent augmenter la susceptibilité à l'OMAM après exposition au Denosumab.

Stades de l'OMAM

• À risque : Patients asymptomatiques sans nécrose osseuse apparente, ayant reçu des médicaments ostéomodulateurs ou angiogéniques.
• Stade 0 : Symptômes ou radiologie non spécifique, sans évidence clinique d'os nécrotique.
• Stade I : Asymptomatique, sans douleur/inflammation/infection. Os nécrotique exposé ou fistule avec os sondable.
• Stade II : Douleur et/ou infection/inflammation. Os nécrotique exposé ou fistule avecos sondable.
• Stade III : Os exposé et nécrotique ou fistule avec infection et une des situations suivantes :
  1. Os exposé nécrotique s'étendant au-delà de l'os alvéolaire.
  2. Fracture pathologique.
  3. Fistule extra-orale.
  4. Communication oro-antrale ou oro-nasale.
  5. Ostéolyse s'étendant au bord inférieur de la mandibule ou au sinus maxillaire.

Facteurs de Risque de l'OMAM

• Infections : Parodontales, dentaires, péri-implantites.
• Prothèses amovibles traumatisantes.
• Procédures chirurgicales orales : Extractions dentaires, chirurgie endodontique, chirurgie parodontale, procédures de régénération osseuse.
• Conditions anatomiques : Torus et exostoses, crête mylo-hyoïdienne prononcée.

Prévention de l'OMAM

• Expliquer clairement les risques d'OMAM et l'importance d'une hygiène orale efficace.
• Évaluation dentaire rigoureuse, y compris les radiographies, avant d'initier les traitements antirésorptifs.
• Privilégier les traitements conservateurs. Réaliser les interventions chirurgicales avant le début du traitement.
• Les traitements invasifs (extractions) doivent être accompagnés d'antibiotiques et de chlorhexidine (péri- et post-opératoires). Les plaies doivent être fermées en première intention.
• Encourager l'arrêt du tabac et le contrôle des maladies systémiques (ex: diabète).
• Demander au médecin traitant de réévaluer régulièrement la nécessité de maintenir le traitement.
• Les dentistes ne doivent pas décider d'une pause thérapeutique ("drug holiday"), car cela peut entraîner une récidive de la maladie sous-jacente ou une hypercalcémie tumorale. La preuve de son efficacité pour prévenir l'OMAM est incertaine et non recommandée.
• La durée de vie des bisphosphonates est très longue dans l'os (jusqu'à 10 ans chez l'homme). Pour le Denosumab, elle est de 26 jours après chaque administration, mais son arrêt sans traitement alternatif n'est pas conseillé.
• Les examens oraux réguliers (tous les 3 mois) et les traitements préventifssont plus efficaces pour les patients sous bisphosphonates IV pour le cancer.

Facteurs Déclenchants de l'OMAM

• Tous les patients devraient être évalués en dentisterie avant de commencer les agents ostéo-modificateurs.
• Lestraitements dentaires préalables doivent inclure :
  • Extractions de dents à mauvais pronostic.
  • Traitements restaurateurs.
  • Traitement et contrôle des pathologies parodontales.
  • Améliorer ou remplacer les prothèses amovibles existantes.
  • Instaurer une hygiène avec des dentifrices à haute teneur en fluor.
  • Éduquer sur l'hygiène orale (nettoyage interdentaire, bains de bouche, régime alimentaire, tabac).
• Les traitementsinvasifs doivent être complètement cicatrisés (minimum 4 semaines avant le début de la thérapeutique).
• Les extractions elles-mêmes ne sont pas la cause de l'OMAM, mais l'infection qui a mené à l'extraction est le facteur déclencheur.
• Les lésionsinflammatoires ne doivent pas être laissées en place par peur de provoquer l'OMAM.
• Les extractions peuvent être réalisées en toute sécurité pendant le traitement antirésorptif si les mesures préventives sont suivies :
  • Antibiothérapie.
  • Alvéoloplastie.
  • Fermeture primaire de la plaie.

Traitement de l'OMAM

Il n'existe pas de stratégies garantissant la guérison, mais la gestion des symptômes est clé. La chirurgie est évitée si possible, sauf en cas de séquestres osseux ou de symptômes persistants.

Approche Thérapeutique

1. Thérapie conservatrice et de soutien pour le contrôle de la douleur et de l'infection.
2. Thérapie chirurgicale pour les défauts osseux permanents et les séquestres.
3. Thérapies expérimentales : oxygénothérapie hyperbare, transplantation de cellules souches intra-lésionnelles, facteurs de croissance dérivés des plaquettes, laser de faible intensité.

Les études suggèrent que les thérapies complémentaires à la chirurgie orale peuvent être bénéfiques, mais le niveau de preuve est faible.

Traitement de l'OMAM Basé sur le Stade (Consensus des Guidelines)

• À tout stade : Les séquestres osseux mobilesdoivent être retirés sans exposer l'os non impliqué. L'extraction des dents symptomatiques dans l'os exposé nécrotique doit être effectuée. Administrer des antibiotiques.
• À risque : Pas de traitement, éducation des patients.
• Stade 0 : Bain de bouche antimicrobien, suivi clinique tous les 2 mois, réduction des facteurs de risque modifiables.
• Stade I : Traitement symptomatique de la douleur. Référence à un spécialiste dentaire. Suivi tous les 2 mois.
• Stade II : Antibiotiques oraux et bain de bouche antimicrobien, contrôle de la douleur, débridement pour diminuer l'irritation des tissus mous et contrôler l'infection. Suivi tous les 2 mois.
• Stade III : Traitement symptomatique avecantibiotiques oraux, contrôle de la douleur et bains de bouche antimicrobiens. Débridement chirurgical ou résection de l'os nécrotique pour un effet palliatif à long terme et contrôle de l'infection. Suivi tous les 2 mois.

Antibiothérapie en Cas d'OMAM

L'association amoxicilline + acide clavulanique (52,9%) et amoxicilline + métronidazole (17,6%) sont les plus utilisées péri-opératoirement. La durée de l'administration post-opératoire est de 2 à 6 semaines.

Protocole Suggeré : Amoxicilline + Métronidazole (1g + 250mg, 8/8h pendant 15 jours), débutant 2 jours avant la chirurgie. Bain de boucheà la chlorhexidine 0,2%, 3x/jour.

Implants et OMAM

• Le risque d'OMAM associé à la régénération osseuse et/ou à la pose d'implants est minime mais existe, surtout dans la mandibule postérieure, si la durée du traitement aux BFs est > 3 ans et si le patient est sous corticostéroïdes systémiques.
• Les bisphosphonates peuvent affecter le succès des implants et l'ostéointégration, mais la perte d'implants ne conduit pas toujours à l'ostéonécrose, et les implants peuvent être repositionnés avec succès.
• Les implants dentaires chez les patients ostéoporotiques sous antirésorptifs ont un taux de succès similaire à celui de la population saine.
• Pour les patients sous BFs pour le cancer, lesimplants sont associés à plus de nécroses osseuses et ne sont pas recommandés.

Recommandations pour les Implants en Contexte d'OMAM

• La pose d'implants chez les patients sous BFs pour l'ostéoporose n'est pas contre-indiquée, mais un consentement éclairé est essentiel.
• Risque très faible d'OMAM chez les patients sous Denosumab pour l'ostéoporose.
• Il y a un manque de preuves de haute qualité sur la pose d'implants chez les patients ayant des antécédents demédication antirésorptive ou anti-angiogénique.
• Si les protocoles chirurgicaux sont suivis, la pose d'implants semble sûre et prévisible chez les patients sous antirésorptifs.

Conseils Généraux pour le Chirurgien Oral

Le chirurgien oral doit planifier le traitement dans un temps et un lieu appropriés, avec un équipement adéquat, et où les structures et le matériel permettent de gérer toute complication. L'efficience et l'efficacité, améliorées par l'expérience, sont les piliers de cette pratique.