Chirurgie Digestive: Procédures et Soins

La hernie hiatale est l'une des affections les plus fréquemment rencontrées en chirurgie digestive. Elle résulte de la remontée du cardia ou d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers du diaphragme, perturbant l'anatomie et la physiologie normales. Cette condition requiert une compréhension approfondie de ses mécanismes, de ses complications potentiellement graves et des options thérapeutiques disponibles pour assurer une prise en charge optimale.

La hernie hiatale correspond à la migration anormale d'une partie de l'estomac à travers l'orifice œsophagien du diaphragme. Cette condition entraîne un dysfonctionnement du sphincter inférieur de l'œsophage, compromettant le mécanisme antireflex physiologique. Le reflux gastro-œsophagien (RGO) devient alors inévitable, car les sucs gastriques acides montent régulièrement dans l'œsophage, causant une inflammation locale appelée œsophagite. Cette situation peut être asymptomatique chez certains patients ou très symptomatique chez d'autres, selon l'importance du reflux et la sensibilité individuelle.

Le RGO associé à la hernie hiatale se manifeste généralement par des brûlures épigastriques, une sensation de remontée acide dans la gorge, des régurgitations acides et une dyspepsie. Les symptômes s'aggravent souvent en position couchée ou après un repas riche en graisses, car la gravité et la digestion lente aggravent le reflux. Bien que la hernie hiatale soit fréquemment asymptomatique et découverte fortuitement lors d'imagerie, certains patients présentent une symptomatologie sévère résistant au traitement médical (antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons), justifiant alors une intervention chirurgicale.

Les complications graves de la hernie hiatale incluent la cancérisation (adénocarcinome de l'œsophage suite à une métaplasie intestinale chronique), l'ulcère œsophagien avec potentiel de perforation, la sténose œsophagienne (rétrécissement cicatriciel limitant le passage des aliments) et l'hémorragie digestive provenant de la muqueuse ulcérée. Ces complications peuvent survenir après des années d'irritation chronique et constituent des indicateurs majeurs d'une intervention chirurgicale urgente ou programmée pour prévenir l'évolution vers des lésions irréversibles.

Le traitement initial de la hernie hiatale repose sur des mesures hygiéno-diététiques et des médicaments (antiacides, inhibiteurs de la pompe à protons). Cependant, lorsque le traitement médical échoue, que les symptômes persistent malgré l'adhérence au traitement, ou que des complications graves menacent, l'intervention chirurgicale devient inévitable. La fundoplicature — principalement réalisée selon les techniques de Toupet ou de Nissen — représente l'intervention de référence pour corriger la hernie et restaurer la compétence du sphincter inférieur de l'œsophage.

La fundoplicature consiste à enrouler le fundus gastrique autour du cardia afin de renforcer et de recréer le mécanisme antireflex. L'opération de Nissen (enroulement total) et l'opération de Toupet (enroulement partiel postérieur) sont les deux techniques principales, chacune adaptée à différents profils de patients. La laparoscopie — introduction d'une caméra et d'instruments miniaturisés par de petites incisions abdominales — est devenue la voie d'abord privilégiée, offrant une récupération plus rapide, moins de douleurs postopératoires et une durée d'hospitalisation réduite comparée à la laparotomie classique.

Après la fundoplicature, la gestion postopératoire est essentielle pour assurer une récupération sans complications. La dysphagie (difficulté à avaler) est un phénomène prévisible durant les 4 à 6 semaines suivant l'intervention, liée à l'œdème post-opératoire autour de la nouvelle anatomie. L'alimentation débute liquide le soir même de l'intervention, progresse vers un régime mixé puis vers des aliments mous. La perfusion et l'analgésie intraveineuse sont maintenues durant 1 à 2 jours, un drain de contact est souvent utilisé pour surveiller les éventuelles fuites, et les premiers mouvements sont encouragés dès le premier jour postopératoire pour prévenir les complications thromboemboliques.

L'éducation du patient est déterminante pour le succès à long terme de la chirurgie de hernie hiatale. Le fractionnement des repas en plusieurs petites portions facilite le passage des aliments à travers la nouvelle anatomie et réduit la sensation de satiété précoce. L'alimentation doit rester molle et facile à digérer, les patients doivent manger lentement et mastiquer soigneusement, et les repas doivent être espacés régulièrement tout au long de la journée. Les aliments et boissons irritants doivent être évités : les graisses ralentissent la vidange gastrique et augmentent le reflux, tandis que les boissons gazeuses, les épices, l'alcool et le tabac irritent directement la muqueuse œsophagienne ou relâchent le sphincter inférieur.

L'observance de ces conseils pendant plusieurs semaines à plusieurs mois permet à l'œsophage de cicatriser complètement et à la nouvelle anatomie chirurgicale de consolider sa fonction antireflex. Un suivi médical régulier et une communication continue entre le patient, le chirurgien et l'équipe soignante garantissent une prise en charge adaptée des symptômes résiduels ou de toute complication émergente, optimisant ainsi les résultats fonctionnels et la qualité de vie à long terme.

La gastrectomie est une intervention chirurgicale consistant en la résection partielle ou totale de l'estomac, principalement indiquée en cas de néoplasie gastrique. Il existe deux types principaux: la gastrectomie partielle et la gastrectomie totale, chacune avec ses spécificités techniques et ses conséquences.

La gastrectomie partielle implique l'ablation d'une partie de l'estomac. Pour optimiser la vidange gastrique et prévenir le reflux biliaire irritant, une anse de Roux-en-Y est souvent créée. Cette technique consiste à anastomoser le jéjunum en arrière de l'estomac, permettant un meilleur écoulement des aliments.

La gastrectomie totale, comme son nom l'indique, est l'ablation complète de l'estomac. C'est une intervention plus lourde avec des implications fonctionnelles plus importantes pour le patient.

Avant l'intervention, une préparation rigoureuse est essentielle. Elle inclut la réalisation d'examens d'imagerie (RX abdomen, OED) et l'évaluation du bilan d'extension en cas de néoplasie (biopsie sur gastroscopie, scanner, IRM). L'équilibre hydro-électrolytique doit être ajusté, et une sonde gastrique (SG) de décharge peut être posée pour vider l'estomac en cas de sténose pylorique.

Après l'opération, plusieurs appareillages sont mis en place. La SG de décharge protège l'anastomose gastrique et est retirée après reprise du transit. Des drains sont placés près des sutures digestives pour surveiller les écoulements et prévenir les complications. D'autres appareillages peuvent inclure une voie veineuse centrale ou périphérique, des antalgiques (y compris une PCEA ou PCA), une sonde vésicale, une ceinture abdominale et des bas de contention.

La gastrectomie peut entraîner diverses complications, aiguës ou fonctionnelles.

La fistule digestive est une complication grave résultant d'une désunion de l'anastomose ou du moignon duodénal. Elle peut se manifester par un écoulement gastrique, intestinal ou biliaire par les drains ou la cicatrice, de la fièvre, des frissons, un choc septique, des diarrhées, une altération de l'état général, ou des signes de péritonite.

Le syndrome du petit estomac provoque une satiété rapide, des ballonnements, une diminution de l'alimentation et un amaigrissement. Le dumping syndrome est un passage trop rapide des aliments non digérés dans l'intestin grêle, entraînant ballonnements, nausées, diarrhée chronique, carences (vitamine B12, fer, acide folique) et des symptômes vasomoteurs (palpitations, hypotension, sueurs).

L'hypoglycémie post-prandiale survient 1 à 3 heures après les repas, à cause d'une hypersécrétion d'insuline. Le reflux biliaire est dû à une stase de bile et d'aliments dans l'anse duodénale court-circuitée, causant des douleurs épigastriques et des vomissements bilieux. L'anémie est fréquente, liée à une carence en fer, acide folique (diminution de l'absorption) et vitamine B12 (déficit de production du facteur intrinsèque par l'estomac).

Le patient doit apprendre à fractionner ses repas, manger lentement en mastiquant bien et dans le calme, sans boire pendant les repas. Il est conseillé de s'allonger après les repas pour retarder la vidange gastrique. Les graisses et sucres lents doivent être consommés selon la tolérance. La prise de médicaments prescrits (antispasmodiques) et de suppléments vitaminiques (fer, B12) est cruciale, avec un suivi diététique et une surveillance du poids.

La gastrostomie est une intervention chirurgicale qui crée une ouverture entre l'estomac et la paroi abdominale, dans laquelle est insérée une sonde. Elle est destinée à l'alimentation entérale des patients qui ne peuvent pas s'alimenter par voie orale de manière adéquate.

Le gavage par sonde commence quelques heures après l'intervention avec des liquides glucosés en petites quantités. Progressivement, des liquides énergétiques sont introduits, souvent administrés en continu via une pompe (flocare) pour une meilleure tolérance. Les liquides doivent être à température ambiante pour éviter l'intolérance, et un rinçage systématique avec de l'eau est effectué.

Si l'administration est intermittente, il faut vérifier le volume résiduel avant chaque gavage pour prévenir les vomissements et le risque de fausse route. Le patient doit être installé en position semi-assise durant l'administration, et des soins de bouche réguliers sont essentiels.

Les soins de stomie gastrique impliquent un nettoyage quotidien à l'eau tiède et au savon doux, sans pansement pour éviter l'humidité. Il est crucial de mobiliser quotidiennement la sonde (rotation de 90° à 180°) pour prévenir les adhérences à la paroi de l'estomac.

La chirurgie bariatrique est envisagée pour les patients atteints d'obésité morbide, c'est-à-dire un excès de poids pathologique présentant des risques significatifs pour la santé, tels que l'hypertension artérielle, le diabète, les problèmes articulaires, les calculs biliaires, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies cardiovasculaires. Cette solution chirurgicale est le dernier recours, après l'échec des régimes, des cures en centres spécialisés et des traitements médicamenteux.

Plusieurs procédures chirurgicales sont utilisées. Le ballon intragastrique est inséré par gastroscopie et gonflé dans l'estomac pour une durée de 6 mois à 1 an, créant une sensation de satiété. L'anneau gastrique ajustable (LASBG), posé par laparoscopie, réduit le volume de l'estomac et est moins traumatique, nécessitant une hospitalisation courte. Cependant, l'estomac peut se dilater ou l'anneau peut glisser, empêchant le passage des aliments.

Le by-pass gastrique est une opération plus lourde, souvent réalisée par coelioscopie. Elle implique un agrafage horizontal de l'estomac pour réduire la poche gastrique à 10-20 ml et l'abouchement à une anse intestinale en Y, rendant la procédure irréversible. La sleeve gastrectomie (ou gastrectomie verticale), également souvent pratiquée par coelioscopie, consiste à retirer une grande partie de l'estomac. Elle ne modifie pas le trajet normal des aliments, mais une distension progressive de la poche restante peut survenir. La perte de poids est rapide et l'image corporelle s'améliore, mais le patient doit être éduqué à manger en petites quantités pour éviter les vomissements et ne pas remplacer l'alimentation par des liquides hypercaloriques.

Après la chirurgie, le patient reçoit des perfusions pour l'hydratation et des antalgiques. Des drains peuvent être mis en place et des pansements appliqués. Une sonde vésicale est parfois nécessaire. En cas d'anneau gastrique, les pansements de laparoscopie sont petits. Pour le by-pass, une cicatrice médiane et un drain de contact sont possibles, mais la coelioscopie réduit la douleur et évite souvent la sonde gastrique. L'alimentation reprend progressivement : liquide dès le J1 ou J2 pour le by-pass et la sleeve, puis un suivi diététique est essentiel pour la reprise alimentaire solide, généralement après un mois.

Les complications graves incluent la fistule digestive, les abcès et la péritonite, surtout avec la sleeve. Le Dumping Syndrome, un passage trop rapide des aliments non digérés dans le grêle, provoque ballonnements, nausées, diarrhées chroniques, anémie et carences (vitamine B12, fer, acide folique), palpitations, hypotension, tachycardie, sueurs et pâleur. L'hypoglycémie post-prandiale (1 à 3 heures après les repas) est due à une hypersécrétion d'insuline et se manifeste par faiblesse, transpiration et faim. D'autres risques comprennent le RGO, l'ulcère, la diarrhée, l'anémie par carence en fer, acide folique et vitamine B12, les infections, les saignements, l'atélectasie bronchique et la thrombo-embolie.

À plus long terme, des complications comme les hernies, la rupture de l'agrafage gastrique, l'obstruction intestinale, la sténose de l'ouverture gastrique, les ulcères gastriques, la migration de l'anneau et les déficits nutritionnels peuvent apparaître. L'éducation du patient est cruciale pour prévenir et gérer ces complications, notamment pour les risques liés à l'obésité morbide elle-même.

La cholécystectomie est l'intervention chirurgicale visant à retirer la vésicule biliaire, principalement indiquée en présence de lithiases biliaires (calculs).

Bien que 80% des cas soient asymptomatiques, les lithiases peuvent provoquer une colique hépatique, caractérisée par une douleur intense et brutale dans l'hypochondre droit, irradiant vers l'épaule et le dos, souvent après les repas ou la nuit. Une infection peut entraîner une cholécystite aiguë avec fièvre, augmentation des globules blancs et parfois un abcès.

Si un calcul migre vers le cholédoque, on parle de lithiase cholédocienne. Cela se manifeste par une douleur, de la fièvre et un ictère, avec un risque de péritonite ou de pancréatite, ainsi que des nausées et vomissements. Le diagnostic repose sur la biologie (syndrome inflammatoire, perturbation hépatique) et l'échographie, complétée si nécessaire par une Cholangiopancréatographie Rétrograde Endoscopique (CPRE).

La cholécystectomie est presque toujours réalisée par laparoscopie, ce qui réduit la durée d'hospitalisation, la douleur postopératoire et permet une reprise rapide des activités. L'alimentation est immédiate. Un drain de contact sus-hépatique peut être mis en place et retiré selon les pertes. En cas de calcul enclavé dans le canal cystique ou la voie biliaire principale (VBP), ou de néoplasie de la vésicule, un drain cystique ou de Kehr peut être nécessaire.

Les symptômes incluent une augmentation de volume en position debout ou à l'effort, une indolence et une réductibilité. La hernie peut "ressortir" à la toux et communiquer avec la cavité abdominale par un pédicule.

Les hernies inguinales peuvent être congénitales, dues à la persistance du canal vagino-péritonéal, souvent bilatérales et touchant enfants et adultes. Elles peuvent aussi être acquises, des hernies de faiblesse survenant chez le vieillard et l'adulte.

Une complication grave est l'étranglement herniaire, où une partie de l'intestin se coince dans l'orifice herniaire. Cela provoque une douleur vive, une hernie gonflée, parfois des nausées et vomissements, constituant une urgence chirurgicale.

La chirurgie peut être réalisée par laparotomie, avec une reconstruction par suture musculaire ou la mise en place d'une prothèse (plaque) par incision inguinale. La laparoscopie est une autre approche, où une prothèse recouvre les trois orifices herniaires, consolidant la paroi, via trois petites incisions.

En préopératoire, une préparation habituelle est nécessaire, incluant un régime léger, un lavement évacuateur et des soins d'hygiène, notamment de l'ombilic et un rasage adapté. Pour une hernie étranglée, le patient est perfusé, avec des antidouleurs et antiémétiques, et reste à jeun. Après l'opération, la surveillance porte sur les paramètres vitaux, les nausées/vomissements, les pansements, les drains et la reprise de l'alimentation. Les risques incluent l'infection, les hématomes et les récidives.

L'appendicectomie est l'ablation de l'appendice suite à une inflammation aiguë, l'appendicite aiguë, souvent causée par l'obstruction par un coprolithe. Cette intervention, qui peut être réalisée par laparoscopie, est le seul traitement, et une surveillance rigoureuse est essentielle en raison du risque de péritonite.

Le diagnostic peut être difficile en raison de la position anatomique variable de l'appendice et de la localisation différente de la douleur, pouvant être confondue avec une colique néphrétique, hépatique ou une douleur gynécologique. Les signes peuvent également mimer une occlusion intestinale.

La forme typique se manifeste par une douleur croissante et vive dans la fosse iliaque droite, renforcée à la palpation, une fièvre modérée (37.5-38°C) et des troubles du transit (nausées/vomissements, diarrhée/constipation). Une forme grave est la péritonite aiguë, une inflammation du péritoine avec épanchement, entraînant une douleur très vive, des vomissements abondants, un arrêt du transit, une contracture abdominale et une fièvre élevée. Le diagnostic est complété par la biologie, l'échographie et le scanner.

Dans les cas classiques, la surveillance des paramètres est primordiale. L'alimentation est reprise le soir même ou le lendemain, avec un relais rapide des antidouleurs par voie orale. La sortie est souvent possible au deuxième ou troisième jour. En cas de péritonite, la surveillance de la température (due à l'infection), des drains et des perfusions (antibiotiques, antidouleurs) est intensifiée, avec des bilans de contrôle et une réalimentation sous avis médical.

Les hémorroïdes sont des veines dilatées de la muqueuse de l'anus et du bas du rectum, internes ou externes, entraînant une stase veineuse et une inflammation. Les symptômes incluent une douleur importante, une gêne à la défécation, des saignements et des démangeaisons locales.

Le traitement peut être médical (hygiène, pommades, régime alimentaire, injections, ligatures élastiques) ou chirurgical. La chirurgie traditionnelle est l'hémorroïdectomie, réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Les complications potentielles sont la rétention urinaire, l'hémorragie post-opératoire, le rétrécissement anal, les troubles de la continence et l'infection. Les soins post-opératoires ciblent la douleur, surtout à la défécation, et incluent un traitement laxatif, une surveillance locale des saignements et des bains de siège au kamillosan.

La procédure PPH est une technique chirurgicale plus récente, réputée moins douloureuse et avec un risque hémorragique réduit. Elle utilise une pince introduite par l'anus pour étirer et comprimer les veines dilatées. Les patients ressentent moins de douleurs, notamment à la défécation, et la sortie est souvent possible dès le premier jour post-opératoire (J1).

La colectomie est une résection chirurgicale du côlon. La majorité des résections coliques ne nécessitent pas de stomie, permettant un rétablissement immédiat de la continuité digestive. Cependant, en cas de pathologies trop basses, de sepsis ou de radiothérapie, une stomie peut être nécessaire, et elle est souvent perçue comme un bouleversement de l'image corporelle par le patient.

Une iléostomie est l'abouchement de l'intestin grêle, tandis qu'une colostomie est l'abouchement du gros intestin. L'iléostomie est souvent temporaire pour protéger une suture digestive basse ou en cas de sepsis, avec une réintégration possible 6 à 8 semaines après. Elle peut être définitive pour certaines maladies inflammatoires ou après une anastomose iléo-rectale.

Avec une iléostomie, les selles sont très liquides et contiennent beaucoup de ferments digestifs, ce qui provoque une irritation cutanée importante. L'évacuation est continue et en grande quantité. Les stomies latérales sur pagaie sont courantes pour l'iléostomie, car elles sont plus faciles à réintégrer et à fixer.

L'appareillage d'une iléostomie nécessite une poche vidangeable qui se remplit rapidement. La protection de la peau péristomiale est cruciale avec des poudres et des pâtes stomahésives, ainsi qu'une plaque à la dimension de la stomie. Il est essentiel de veiller à une bonne découpe de la plaque et à une hygiène rigoureuse de la peau. Les stomatothérapeutes sont des professionnels de santé spécialisés dans l'appareillage et les soins des stomies.

La colostomie est indiquée en cas de cancer du côlon ou du rectum, de récidive post-radiothérapie, de fistule, de volvulus, de perforation traumatique, de nécrose colique ou d'affections congénitales. Le côlon a pour rôle de résorber l'eau, neutraliser les ferments digestifs et stocker les selles.

Une colostomie droite produira des selles liquides, abondantes et fréquentes, plus agressives pour la peau. Une colostomie gauche donnera des selles plus sèches et moulées, peu irritantes, et une continence peut être obtenue par rééducation. La colostomie est souvent définitive, notamment lors d'une amputation abdomino-périnéale. La surveillance et les soins sont similaires à ceux de l'iléostomie.

L'intervention de Hartmann est une stomie terminale sans amputation. Elle est souvent réalisée en urgence lorsque la situation intra-abdominale ne permet pas une anastomose (par exemple, en cas de péritonite). Le segment de côlon malade est enlevé et le segment distal est obturé et laissé dans le ventre.

La préparation intestinale est primordiale, incluant un régime sans résidu pendant 5 jours, des lavements évacuateurs aqueux (parfois des purgatifs) et des désinfectants intestinaux. Une absorption rapide de Moviprep peut être nécessaire, avec une surveillance attentive de l'ionogramme. La préparation cutanée comprend des douches à l'isobétadine et un rasage large de l'abdomen.

Le choix de l'emplacement de la stomie est crucial et doit être fait en préopératoire. Une préparation psychologique du patient est très importante car la stomie représente une perturbation de l'image corporelle et engendre des contraintes éducatives, sociales et professionnelles significatives.

En postopératoire, le patient peut avoir des perfusions, des antalgiques, une sonde gastrique de décharge, une sonde vésicale, des drains abdominaux et une colostomie appareillée. Les complications incluent les fistules digestives (la plus fréquente), les infections, les hémorragies, les complications thromboemboliques et respiratoires. Les complications locales spécifiques aux stomies sont l'éviscération, l'hématome, l'abcès des parois, la peau abîmée autour de la stomie, la nécrose de la stomie, la rétraction ou le prolapsus.

La surveillance de la stomie utilise une poche transparente pour évaluer son aspect (muqueuse rouge/rose, extériorisée, œdème diminuant) et la reprise du transit. La peau péristomiale doit rester saine. Les soins postopératoires immédiats incluent une installation semi-assise, la surveillance des drains, la gestion de la douleur, l'administration de médicaments IV et un bilan hydrique quotidien rigoureux (entrées/sorties).

La réalimentation est progressive, débutant par des gaz, puis des selles, avec une alimentation semi-liquide, liquide puis solide, sans résidu. Les pansements de la plaie chirurgicale sont quotidiens ou tous les deux jours, tandis que les soins de stomie sont stériles initialement, puis propres à l'eau et au savon.

L'éducation du patient est essentielle pour l'autonomie. L'irrigation régulière de la colostomie gauche peut aider à contrôler la vidange. L'apprentissage du changement de poche est fondamental. L'éducation alimentaire vise à fractionner les repas, à manger lentement en mastiquant, à éviter les gaz (choux, oignons) et les odeurs (œufs, fromages). Des conseils sont donnés pour gérer la diarrhée (hydratation, éviter produits laitiers) et la constipation (pain gris, fruits et légumes).

En matière d'hygiène, les bains sont possibles avec protection de la stomie. Il n'y a pas de restriction vestimentaire majeure. L'activité professionnelle et sportive (sauf de combat) sont généralement possibles. Pour les voyages, il faut prévoir un stock de matériel et anticiper les modifications du régime. La vie sexuelle, souvent taboue, doit être abordée pour aider le patient à gérer les troubles liés à la pathologie ou à l'image corporelle.

Les stomies urinaires représentent une solution chirurgicale pour la dérivation urinaire, essentielle lorsque les voies urinaires naturelles ne peuvent plus fonctionner correctement. Ces interventions visent à assurer l'évacuation des urines en dehors du corps, améliorant ainsi la qualité de vie des patients.

L'urétérostomie consiste à aboucher directement les uretères à la peau au niveau de l'abdomen. Cette technique peut impliquer la création de deux stomies, une pour chaque uretère (rein droit et rein gauche), nécessitant alors deux poches de recueil des urines. Alternativement, les deux uretères peuvent être dérivés sur un même orifice de stomie.

Ces stomies sont caractérisées par leur nature non continente, ce qui signifie que le flux urinaire est continu et nécessite un appareillage constant.

L'urostomie de type Bricker, également appelée conduit iléal, est une technique plus complexe. Le chirurgien utilise un segment intestinal (généralement l'iléon) pour créer un conduit entre les uretères et la peau. Une sonde est initialement placée dans chaque uretère pour faciliter l'élimination des urines.

Les risques à court terme comprennent principalement l'infection urinaire, ainsi que des complications liées à la chirurgie. À plus long terme, d'autres risques peuvent apparaître, nécessitant une surveillance régulière. Le patient sera porteur d'une poche transparente et vidangeable pour surveiller la stomie et recueillir les urines.

Le matériel utilisé pour les soins de l'urétérostomie doit rester stérile pendant la présence des sondes urétérales. Pour faciliter le repérage, l'extrémité de la sonde droite est coupée droite, tandis que celle de la sonde gauche est coupée en biseau. Cette attention à la stérilité est cruciale pour prévenir les infections.

Imaginez votre œsophage comme un tube qui descend de votre gorge à votre estomac, en passant par un trou dans le diaphragme — ce muscle qui sépare la poitrine de l'abdomen. Normalement, ce trou est bien fermé, mais parfois, le cardia (la jonction entre l'estomac et l'œsophage) remonte à travers ce trou, comme s'il voulait s'échapper vers les poumons. C'est ce qu'on appelle la hernie hiatale, et c'est le point de départ de ce chapitre.

Une hernie hiatale, c'est simplement l'issue spontanée du cardia ou d'une partie de l'estomac à travers l'orifice du diaphragme vers le thorax. Pensez à un ballon qui gonfle à travers un petit trou dans un tissu : plus il s'agrandit, plus il remonte. Cette condition entraîne inévitablement un reflux gastro-oesophagien (RGO) — l'acide gastrique monte dans l'œsophage — qui provoque de l'inflammation (l'oesophagite) et des symptômes très inconfortables comme des brûlures rétrosternales et des nausées.

Le danger avec une hernie hiatale, c'est qu'elle ne reste jamais « juste » un reflux bénin. Si on la laisse traîner sans traiter le RGO, trois complications majeures peuvent survenir. D'abord, la cancérisation : l'irritation chronique de l'œsophage par l'acide peut dégénérer en cancer. Ensuite, des ulcères et des sténoses (rétrécissements) de l'œsophage, qui rendent la déglutition de plus en plus difficile. Enfin, des hémorragies digestives — l'ulcère peut saigner, parfois beaucoup. C'est pour éviter ces catastrophes que les médecins proposent une intervention chirurgicale quand les médicaments ne suffisent plus.

L'opération de Nissen ou de Toupet — qu'on appelle collectivement fundoplicature — est la solution quand le traitement médical (médicaments contre l'acide) a échoué. L'idée est brillante et simple : on enroule le bas de l'œsophage autour de lui-même, comme un nœud serré qui empêche l'acide remontant de passer. Cela crée une sorte de « valve » à la jonction œsophage-estomac. Cette opération se fait presque toujours par laparoscopie — c'est-à-dire par trois ou quatre petites incisions dans l'abdomen, plutôt qu'une grosse cicatrice. Le chirurgien passe une mini-caméra pour voir à l'intérieur et faire les mouvements avec de fins instruments, ce qui rend la récupération beaucoup plus rapide qu'une chirurgie ouverte classique.

Après l'intervention, le patient sort généralement le jour même ou le lendemain — c'est l'un des grands avantages de la laparoscopie. À l'hôpital, on met en place le strict minimum : une perfusion pour l'hydratation et les antalgiques (gérer la douleur est essentiel). Un petit drain de contact — un fin tube transparent posé près des sutures — peut être laissé pendant quelques jours pour surveiller s'il n'y a pas de fuite digestive. La sonde gastrique (SG), qui aurait pu être mise avant l'opération pour vider l'estomac, est déjà retirée au bloc opératoire. Côté nutrition, les patients commencent par des liquides clairs le soir même de l'intervention, puis on passe à un régime mixé les jours suivants — rien de solide pour laisser la zone opérée cicatriser tranquillement.

Une complication très fréquente après la fundoplicature n'en est pas vraiment une : la dysphagie (difficulté à avaler). Pendant quatre à six semaines après l'opération, le patient peut se plaindre d'une sensation comme si les aliments restaient « coincés » dans l'œsophage, même s'ils ne le sont pas vraiment. C'est parce que le nouage qu'on vient de faire est gonflé et enflammé. L'important est de rassurer le patient : c'est normal, temporaire, et cela disparaît tout seul. On recommande de manger lentement, en petites quantités, et d'éviter les aliments difficiles à avaler comme les viandes trop fibreuses. De la kinésithérapie ou simplement du temps font l'affaire — aucune intervention supplémentaire n'est nécessaire.

Le succès de la chirurgie dépend beaucoup de ce que le patient fait après. Voici les points essentiels à enseigner : d'abord, fractionner les repas — manger cinq ou six petits repas au lieu de trois gros. Ensuite, choisir une alimentation molle (pas de morceaux durs) et manger lentement en petit quantité, en mâchant vraiment. Très important : éviter les graisses, qui ralentissent la vidange de l'estomac et peuvent remettre le reflux en action. Évidemment, les irritants classiques sont interdits — les boissons gazeuses (elles gonflent l'estomac), les épices, l'alcool et le tabac qui irritent la muqueuse. Ces règles doivent être expliquées avant la sortie et revérifiées en consultation de suivi.

Parlons du drain de contact plus en détail, car c'est un outil de surveillance crucial. Ce drain fin, posé près de la zone où on a fait la fundoplicature, remonte constamment les liquides qui suintent de la cicatrisation. Normalement, ce liquide est séreux (clair ou légèrement teinté) et diminue chaque jour. Vous notez la quantité et l'aspect dans le dossier médical. Si soudain le drain ramène du liquide gastrique (acide, malodorant) ou pire, du liquide bilieux (vert), c'est un signal d'alerte : il pourrait y avoir une fuite de l'anastomose. Dans ce cas, on retire le drain plus tard ou on le laisse jusqu'à tarissement complet. La clé est la surveillance quotidienne — un bon nursing peut détecter les problèmes avant qu'ils ne deviennent graves.

Même si la laparoscopie est peu invasive, il existe toujours un risque de thrombose (caillot sanguin). On prescrit donc une HBPM (héparol bas poids moléculaire) — des injections sous-cutanées qu'on donne au patient ou qu'on administre chaque jour jusqu'à la sortie. Parallèlement, la mobilisation est encouragée très tôt : le patient doit essayer de se lever et de marcher dès le jour 1 ou 2. Cette activité simple (bouger les jambes, circuler) est le meilleur remède contre la thrombose et l'embolie pulmonaire. C'est pourquoi « premier lever » est une consigne standard dans les protocoles postopératoires, même si le patient a un peu mal.

Imaginez l'estomac comme un sac de digestion. Parfois, à cause d'une néoplasie gastrique (un cancer de l'estomac), une partie ou la totalité de ce sac doit être retirée. C'est ce qu'on appelle la gastrectomie.

Il existe deux types principaux de gastrectomie. La gastrectomie partielle consiste à enlever seulement une partie de l'estomac. Pour que la nourriture continue de circuler correctement et pour éviter les reflux biliaires irritants, les chirurgiens peuvent utiliser une technique appelée anse de Roux en Y. Cette technique consiste à connecter le jéjunum (une partie de l'intestin grêle) à l'arrière de l'estomac restant, formant un Y, pour améliorer la vidange et empêcher les sucs biliaires de remonter.

Si le cancer est plus étendu, on procède à une gastrectomie totale, où l'intégralité de l'estomac est retirée. Dans ce cas, l'œsophage est directement relié à l'intestin grêle, souvent aussi via une anse de Roux en Y.

Avant une gastrectomie, une batterie d'examens est réalisée : radiographies, endoscopie (OED), biopsies pour confirmer le diagnostic de cancer, et des bilans d'extension (scanner, IRM, échographie hépatique) pour vérifier si le cancer s'est propagé. Il est essentiel d'équilibrer les niveaux d'eau et de sels minéraux (équilibre hydro-électrolytique) et parfois, une transfusion sanguine est nécessaire. Si une sténose du pylore (un rétrécissement de la sortie de l'estomac) empêche la vidange, une sonde gastrique de décharge peut être posée pour vider l'estomac et le mettre au repos avant l'intervention.

Après la chirurgie, plusieurs dispositifs sont mis en place pour vous aider à récupérer. Une sonde gastrique de décharge est souvent présente pour protéger les sutures de l'estomac et elle est retirée quand le transit intestinal reprend. Des perfusions intraveineuses (VVP ou VC) assurent l'hydratation et l'administration d'analgésiques pour la douleur. Des drains sont placés près des zones opérées pour recueillir les liquides (sang, bile) et sont surveillés attentivement. Enfin, des bas de contention (TED) et un lever précoce sont essentiels pour prévenir les caillots sanguins.

Même après une chirurgie réussie, certaines complications peuvent survenir. La plus redoutée est la fistule digestive, une ouverture anormale au niveau des sutures. Si cela arrive, des enzymes digestives très corrosives peuvent s'échapper, causant des douleurs, de la fièvre, des frissons, et une altération de l'état général. Une autre complication fréquente est le Dumping syndrome, où les aliments non digérés passent trop rapidement dans l'intestin grêle, provoquant ballonnements, nausées, diarrhées, et des symptômes cardiovasculaires comme des palpitations ou une hypotension.

Un passage trop rapide des aliments peut aussi entraîner une hypoglycémie postprandiale une à trois heures après les repas, à cause d'une hypersécrétion d'insuline. Le patient ressent alors faiblesse, transpiration et faim. Il est important de resucrer le patient et d'adapter son régime alimentaire vers des sucres lents.

Le reflux biliaire est une autre complication où la bile et les aliments stagnent dans l'anse duodénale, causant des douleurs à l'estomac et des vomissements bilieux. On peut le traiter avec des agents qui lient les acides biliaires ou des médicaments qui diminuent la motricité digestive.

Enfin, des carences sont quasi systématiques. Une gastrectomie peut entraîner une diminution de l'absorption du fer et de l'acide folique, mais surtout une carence en vitamine B12, car l'estomac produit le facteur intrinsèque nécessaire à son absorption. Ces carences peuvent provoquer une anémie. La diarrhée est également fréquente, parfois à cause d'une vagotomie (section du nerf vague), d'une pullulation microbienne due à une acidité gastrique réduite, ou d'une inondation de l'intestin grêle.

Pour minimiser ces complications, l'éducation du patient est cruciale. Vous devrez apprendre à fractionner vos repas, manger lentement et en petites quantités, bien mastiquer, et éviter de boire pendant les repas. Il est souvent recommandé de s'allonger après avoir mangé pour ralentir la vidange gastrique. Adapter son régime alimentaire en évitant les graisses excessives, les irritants (boissons gazeuses, épices, alcool, tabac) et en favorisant les sucres lents est essentiel. La prise de médicaments prescrits (antispasmodiques) et de suppléments vitaminiques (vitamine B12, fer, acide folique) est indispensable. Un suivi régulier avec une diététicienne et une surveillance du poids sont également recommandés.

Imaginez que votre estomac a besoin d'une connexion directe avec l'extérieur pour recevoir de la nourriture ou des médicaments, parce que la voie habituelle, par la bouche, est impossible ou dangereuse. C'est exactement le rôle de la gastrostomie : un petit conduit est créé pour passer une sonde directement dans l'estomac. C'est une solution essentielle pour la nutrition entérale, notamment après certaines interventions chirurgicales ou en cas de difficultés à s'alimenter oralement.

Le gavage, c'est l'administration des nutriments via cette sonde. Quelques heures après l'intervention, on commence doucement avec un peu de liquide sucré. Si tout va bien et qu'il n'y a pas de fuites, on passe progressivement aux liquides plus énergétiques. L'idée est d'y aller petit à petit, généralement entre 150 et 250 ml à la fois, pour habituer l'estomac.

Souvent, l'administration se fait de manière continue, à l'aide d'une pompe d'alimentation (comme le système Flocare) pour une meilleure tolérance. Mais si l'administration est intermittente, c'est-à-dire par doses, il est crucial de vérifier le volume résiduel avant chaque gavage. Qu'est-ce que le volume résiduel ? C'est la quantité de liquide qui reste dans l'estomac. Si elle est trop élevée, cela peut signifier que l'estomac ne se vide pas correctement et qu'il y a un risque de vomissements ou de fausse route.

Pendant le gavage, positionnez le patient en position semi-assise. C'est comme s'asseoir confortablement pour manger, mais en version couchée. Cela aide à prévenir le reflux et facilite le passage de la nourriture. Et n'oubliez jamais les soins de bouche ! Même si le patient ne mange pas par la bouche, une bonne hygiène buccale est primordiale pour éviter les infections et maintenir le confort. Une simple brosse à dents douce ou une compresse humide peut faire des merveilles.

Concernant la sonde de gastrostomie elle-même, la propreté est de mise. Lavez la zone autour de la stomie à l'eau tiède et au savon doux. Il n'est généralement pas nécessaire de mettre un pansement, car la zone doit rester sèche. Un geste très important est de mobiliser la sonde tous les jours. Cela signifie la faire légèrement tourner (de 90° à 180°) pour éviter qu'elle ne colle à la paroi de l'estomac et ne crée des adhérences. Pensez à un anneau qu'on tourne pour qu'il ne se fixe pas : c'est le même principe pour la sonde.

Enfin, un rinçage systématique de la sonde avec un flacon d'eau après chaque administration est crucial. Cela prévient l'obstruction de la sonde et assure qu'elle reste propre et fonctionnelle pour les prochains gavages. C'est un peu comme rincer votre vaisselle juste après le repas pour éviter que la nourriture ne sèche dessus.

La chirurgie bariatrique est une solution envisagée pour l'obésité morbide, lorsque les autres méthodes (régime, centres spécialisés, traitements médicamenteux) ont échoué. Elle concerne les personnes ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 40, ou à 35 si elles présentent des risques de santé accrus comme l'hypertension artérielle, le diabète, des problèmes articulaires ou cardiovasculaires.

Plusieurs techniques chirurgicales sont proposées, chacune ayant ses spécificités. Le choix dépend de la situation du patient, de ses antécédents et des objectifs visés.

Le ballon intragastrique est une solution temporaire. Un ballon est inséré dans l'estomac par gastroscopie et gonflé avec 500 ml de liquide. Il reste en place de 6 mois à 1 an, créant une sensation de satiété et aidant à la perte de poids. L'intervention est réalisée au bloc opératoire.

L'anneau gastrique ajustable (LASBG) est posé par laparoscopie et permet de réduire le volume de l'estomac. C'est une technique peu traumatisante, ajustable, et qui nécessite environ 4 jours d'hospitalisation. Il est important de bien suivre les consignes alimentaires pour éviter la dilatation de l'estomac ou le glissement de l'anneau, qui empêcherait le passage des aliments.

Le by-pass gastrique est une intervention plus lourde, souvent réalisée par cœlioscopie. Elle consiste à agrafer l'estomac pour créer une petite poche gastrique (10-20 ml) et à l'aboucher à une anse intestinale en Y. Cette opération est irréversible et modifie significativement le trajet des aliments. Elle peut entraîner des complications comme le dumping syndrome et des carences nutritionnelles.

La sleeve gastrectomie est une gastrectomie verticale, généralement pratiquée par cœlioscopie. Elle réduit l'estomac en un tube, mais ne modifie pas le trajet normal des aliments. Bien qu'elle permette une perte de poids rapide et une amélioration de l'image corporelle, le patient doit être éduqué à manger en petites quantités pour éviter les vomissements et à ne pas compenser avec des liquides hypercaloriques, au risque de distension progressive de la poche restante.

Après une chirurgie bariatrique, plusieurs complications peuvent survenir. Le dumping syndrome est un passage trop rapide des aliments non digérés dans l'intestin grêle, causant ballonnements, nausées, diarrhées, palpitations, hypotension et sueurs. L'hypoglycémie postprandiale peut aussi survenir 1 à 3 heures après les repas, à cause d'une hypersécrétion d'insuline. Un régime riche en sucres lents et des resucrages sont alors nécessaires.

D'autres complications incluent le reflux gastro-œsophagien (RGO), les ulcères, et des risques d'anémie dus à des carences en fer, acide folique et vitamine B12, car l'absorption de ces nutriments est affectée. La diarrhée est également fréquente, souvent due à une modification du transit ou à une prolifération microbienne.

La prise en charge post-opératoire implique des perfusions, des antalgiques et une surveillance attentive des pansements et drains. La reprise alimentaire est progressive : liquide les premiers jours, puis mixée, et enfin solide, avec un suivi diététique rigoureux. Il est crucial de fractionner les repas, manger lentement, bien mastiquer et éviter les boissons pendant les repas. Les graisses sont à consommer selon la tolérance et les sucres lents sont privilégiés.

Des complications plus générales et à long terme sont aussi à surveiller, telles que l'infection, les abcès, la péritonite, les saignements, les complications respiratoires comme l'atélectasie bronchique, et la thrombo-embolie. À plus long terme, on peut observer des hernies, des ruptures d'agrafage, des obstructions intestinales, des sténoses, et des déficits nutritionnels importants.

Avez-vous déjà entendu parler des calculs biliaires ? C'est l'une des raisons principales pour lesquelles on opère les voies biliaires. Ces petits cailloux peuvent rester discrets, mais parfois, ils décident de faire des vagues et de provoquer de vives douleurs ou des complications graves.

La lithiase biliaire correspond à la formation de calculs, principalement dans la vésicule biliaire. Dans 80% des cas, ces calculs sont asymptomatiques et ne posent aucun problème. Vous pouvez vivre avec sans même le savoir !

Imaginez une douleur intense et brutale, souvent après un repas copieux ou en pleine nuit. C'est la colique hépatique. Elle se loge dans le côté droit de l'abdomen, sous les côtes, et peut irradier vers l'épaule et le dos. C'est un signe que les calculs commencent à gêner.

Si un calcul se coince dans le canal cystique, il peut provoquer une cholécystite aiguë, c'est-à-dire une infection de la vésicule biliaire. Cela se manifeste par de la fièvre et une augmentation des globules blancs, pouvant parfois mener à un abcès. Encore plus grave, si le calcul migre dans le cholédoque (la voie biliaire principale), on parle de lithiase cholédocienne. Là, la douleur s'accompagne de fièvre, d'ictère (jaunisse) et de nausées/vomissements, avec un risque de péritonite ou de pancréatite. C'est une urgence !

Pour diagnostiquer ces problèmes, on réalise des analyses sanguines qui révèlent un syndrome inflammatoire ou des perturbations hépatiques. L'échographie est l'examen roi : précise, indolore, elle permet de visualiser les calculs. Parfois, une cholécystographie avec produit de contraste est nécessaire. Pour les cas plus complexes, notamment quand on suspecte des calculs dans le cholédoque, la CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est utilisée. C'est une technique qui combine endoscopie et radiographie pour voir et parfois retirer les calculs.

Le traitement est presque toujours chirurgical et s'appelle la cholécystectomie, c'est-à-dire l'ablation de la vésicule biliaire. La bonne nouvelle, c'est que la chirurgie est désormais quasi systématiquement réalisée par laparoscopie (ou cœlioscopie).

Cette technique mini-invasive présente de nombreux avantages : une durée d'hospitalisation très réduite (parfois même en hospitalisation de jour), moins de douleurs postopératoires, une alimentation rapide et une reprise précoce des activités. Elle évite également le risque d'éventration, une complication des chirurgies ouvertes.

Après l'opération, la sonde gastrique est généralement retirée au bloc. Vous recevrez des perfusions d'antidouleur, mais le relais par voie orale est rapide. L'alimentation est souvent possible le soir même ou le lendemain. La sortie a lieu généralement à J1 ou J2. Si un calcul était coincé ou s'il y a eu une infection, des drains spécifiques peuvent être mis en place : un drain cystique si le calcul était dans le cystique, ou un drain de Kehr s'il était dans la voie biliaire principale. Leur rôle est d'évacuer les fluides et de surveiller l'aspect et la quantité drainée.

Les hernies externes, c'est quand un organe de l'intérieur de l'abdomen sort de sa cavité naturelle, un peu comme une bosse qui apparaît. Cela arrive au travers d'une ouverture, un orifice herniaire, et peut être congénital ou acquis. Ces hernies sont souvent sans douleur et réductibles, c'est-à-dire qu'on peut les faire rentrer en appuyant dessus.

Elles sont souvent indolores mais peuvent augmenter de volume en position debout ou lors d'efforts. Vous pouvez même sentir un « ressort » avec la toux. La hernie communique avec la cavité abdominale par un pédicule herniaire.

Les hernies inguinales sont les plus courantes. Elles peuvent être congénitales chez l'enfant ou l'adulte, suite à la persistance d'un canal vagino-périnéal qui aurait dû se refermer après la naissance. Chez les personnes âgées ou adultes, elles sont souvent acquises, à cause d'une faiblesse de la paroi abdominale.

Imaginez qu'une partie de l'intestin se coince dans cet orifice. C'est ce qu'on appelle un étranglement herniaire. La douleur devient vive, la hernie est gonflée, et vous pouvez avoir des nausées ou vomissements. C'est une urgence chirurgicale absolue car cela peut endommager l'intestin.

Il existe deux grandes approches pour réparer une hernie. La première est la laparotomie, une chirurgie ouverte où l'on réalise une incision directement sur la zone concernée. Le chirurgien va alors reconstruire la paroi musculaire par suture et souvent placer une plaque pour renforcer la zone. La seconde est la laparoscopie, une technique moins invasive avec de petites incisions, souvent trois. À travers ces ouvertures, une caméra et des instruments sont introduits. Une prothèse est placée pour recouvrir et consolider les orifices herniaires, offrant une récupération généralement plus rapide.

Avant l'intervention, la préparation est essentielle. On vous demandera d'avoir un repas léger la veille et de réaliser un lavement évacuateur pour nettoyer les intestins, parfois même des purgatifs et des désinfectants intestinaux. Une attention particulière est portée à l'hygiène de l'ombilic. Selon la technique (laparoscopie ou laparotomie), la zone à raser varie, allant de l'abdomen entier à la seule région sous-ombilicale.

En cas de hernie étranglée, la situation est différente. Le patient est à jeun et reçoit des perfusions, des antidouleurs et des antiémétiques pour gérer la douleur et les vomissements avant la chirurgie d'urgence.

Après l'opération, la surveillance est cruciale : on observe l'état de conscience, les paramètres vitaux, et on gère la douleur avec des analgésiques. Si la hernie était étranglée, la reprise alimentaire se fera sur avis médical. Autrement, elle est rapide après une cœlioscopie. On surveille aussi l'aspect des pansements et la présence d'un éventuel drain.

Les risques de complications incluent des infections superficielles ou de la plaque, des hématomes, et surtout des récidives si les consignes post-opératoires ne sont pas respectées. L'éducation du patient sur les gestes à éviter et les précautions à prendre est donc primordiale pour assurer une bonne convalescence et prévenir le retour de la hernie.

L'appendicite est une inflammation aiguë de l'appendice, souvent déclenchée par une obstruction de sa lumière, par exemple par un coprolithe (une petite masse dure de matières fécales). Cette condition peut toucher des personnes de tout âge et requiert toujours une intervention chirurgicale.

Le diagnostic de l'appendicite peut être un véritable casse-tête pour les médecins. Pourquoi ? Parce que l'appendice peut se loger à différents endroits dans l'abdomen, et ses douleurs peuvent imiter celles d'autres maladies. Imaginez que la douleur se confonde avec une colique néphrétique (problème rénal), une colique hépatique (problème de vésicule biliaire) ou même des douleurs gynécologiques ! Il faut être très vigilant, car la confusion peut aussi mener à des signes d'occlusion intestinale.

La forme typique se manifeste par une douleur qui commence souvent autour du nombril avant de se localiser et de s'intensifier dans la fosse iliaque droite (le côté inférieur droit de l'abdomen). Cette douleur est croissante, vive, continue et lancinante, et elle s'aggrave quand on appuie dessus. Elle est généralement accompagnée d'une fièvre modérée (entre 37,5°C et 38°C) et de troubles digestifs comme des nausées, des vomissements, de la diarrhée ou de la constipation.

Dans les cas les plus graves, on évolue vers une péritonite aiguë. C'est une inflammation de la membrane qui tapisse l'intérieur de l'abdomen (le péritoine), avec parfois du liquide qui s'accumule. La douleur est alors extrêmement vive, les vomissements sont abondants et il y a un arrêt total du transit intestinal. L'abdomen est dur et contracté, on parle de ventre de bois. La fièvre est élevée et les examens pelviens sont très douloureux. C'est une urgence absolue !

Pour confirmer le diagnostic, on réalise souvent des bilans sanguins, une échographie et/ou un scanner. Le traitement est uniquement chirurgical et se fait généralement par laparoscopie (une technique mini-invasive avec de petites incisions). L'avantage ? Moins de douleur, une récupération plus rapide, et un risque réduit d'éventration.

Après l'opération, la surveillance est cruciale. Si l'appendicite était simple, l'alimentation peut reprendre le soir même ou le lendemain, et le patient peut généralement sortir après 2 ou 3 jours. On gère la douleur avec des antidouleurs et, si nécessaire, des antibiotiques prophylactiques sont administrés pour prévenir les infections. Le relais de la perfusion par des médicaments par voie orale se fait rapidement.

En cas de péritonite, la gestion est plus lourde. La surveillance de la température est continue à cause du risque infectieux. Des drains sont souvent mis en place pour évacuer les liquides et les pertes sont surveillées. Le patient est sous perfusion, reçoit des antibiotiques et des antidouleurs. La réalimentation progressive est plus lente et se fait sous avis médical. Il faut être attentif à la reprise du transit intestinal et à la prévention des complications comme l'occlusion intestinale.

Les hémorroïdes sont une affection fréquente qui se manifeste par une inflammation et une dilatation des veines situées dans l'anus et la partie basse du rectum. Elles peuvent être internes ou externes et sont souvent la conséquence d'une stase veineuse, c'est-à-dire un ralentissement de la circulation sanguine dans ces veines.

Les symptômes classiques incluent des douleurs importantes, une gêne à la défécation, des saignements et des démangeaisons locales (prurit). Avant d'envisager la chirurgie, un traitement médical est généralement mis en place. Il comprend une bonne hygiène locale, l'application de pommades, des injections sclérosantes ou des ligatures par élastiques.

Si le traitement médical ne suffit pas, la chirurgie peut devenir nécessaire. Il existe principalement deux techniques chirurgicales pour traiter les hémorroïdes : l'hémorroïdectomie classique et la technique PPH (Procedure for Prolapse and Hemorrhoids).

L'hémorroïdectomie consiste à retirer les hémorroïdes chirurgicalement. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. Bien qu'efficace, elle est réputée pour être assez douloureuse, surtout lors des premières défécations post-opératoires. La gestion de la douleur est donc une priorité absolue après cette chirurgie.

Le PPH est une technique plus récente et moins invasive. Une pince est introduite par l'anus pour "étirer et comprimer" les veines dilatées. L'avantage majeur est une douleur post-opératoire significativement réduite et un risque d'hémorragie moindre. Les patients peuvent souvent sortir dès le premier jour suivant l'opération.

Après une chirurgie hémorroïdaire, la douleur, surtout lors de la défécation, est une préoccupation majeure. Un traitement laxatif est prescrit pour ramollir les selles et faciliter le transit, réduisant ainsi la douleur et le risque de saignement. Il est maintenu jusqu'à la cicatrisation complète. Des bains de siège au Kamillosan sont également recommandés pour apaiser la zone et favoriser la cicatrisation.

Malgré les avancées, des complications peuvent survenir. La rétention urinaire est une complication fréquente après ce type de chirurgie, nécessitant parfois la pose d'une sonde. Une hémorragie postopératoire est possible et doit être surveillée attentivement. À plus long terme, un rétrécissement anal peut gêner le passage des selles, et des troubles de la continence (difficulté à retenir les gaz ou les selles) peuvent apparaître. Enfin, comme toute chirurgie, il existe un risque d'infection.

La chirurgie du côlon, appelée colectomie, est une intervention courante en chirurgie digestive. Elle implique l'ablation d'une partie ou de la totalité du côlon, souvent pour traiter des cancers ou des maladies inflammatoires. Après cette intervention, il n'est pas toujours possible de rétablir immédiatement la continuité du tube digestif, ce qui conduit à la création d'une stomie, un "anus artificiel".

Il existe principalement deux types de stomies digestives : l'iléostomie et la colostomie, qui se distinguent par la partie de l'intestin abouchée. La stomie est toujours vécue comme un bouleversement majeur, car elle impacte l'image corporelle et la vie quotidienne du patient. Un soutien psychologique est primordial.

L'iléostomie est l'abouchement de l'intestin grêle (plus précisément l'iléon) à la peau. Puisque les selles n'ont pas traversé le côlon, elles restent très liquides et contiennent une grande quantité d'enzymes digestives. Cela rend la peau autour de la stomie (peau péristomiale) particulièrement sujette aux irritations. De plus, l'évacuation des selles est quasi continue et en grande quantité, nécessitant une gestion attentive. La plupart des iléostomies sont temporaires, protégeant une suture digestive en aval, et sont ensuite réintégrées.

La colostomie est l'abouchement d'une partie du côlon à la peau. Selon l'endroit du côlon où elle est réalisée, la consistance des selles varie. Si la stomie est sur le côlon droit, les selles seront plus liquides et fréquentes. Si elle est sur le côlon gauche, elles seront plus sèches et moulées, car le côlon a eu le temps de réabsorber une partie de l'eau et de neutraliser les ferments digestifs. Cela rend la colostomie gauche moins irritante pour la peau et potentiellement continentable grâce à une rééducation.

L'intervention de Hartmann est souvent pratiquée en urgence, notamment en cas de péritonite ou de cancer colique perforé. Elle consiste à retirer le segment malade du côlon, à créer une stomie terminale et à fermer le segment distal (généralement le haut du rectum) qui est laissé dans le ventre. Cette stomie est souvent temporaire et peut être réintégrée ultérieurement. En revanche, l'amputation abdomino-périnéale (AAP) est une intervention plus lourde, le plus souvent définitive, où le côlon, le rectum et l'anus sont retirés en raison d'une maladie trop étendue. Cela conduit à la création d'une colostomie définitive.

Avant une chirurgie colique, la préparation est essentielle pour minimiser les risques de complications. Le patient suit un régime sans résidu plusieurs jours avant l'intervention pour vider l'intestin. Des lavements évacuateurs aqueux et parfois des purgatifs oraux sont administrés. Des désinfectants intestinaux peuvent aussi être prescrits. Une préparation cutanée rigoureuse est effectuée (douche à la Bétadine, rasage large). Le choix de l'emplacement de la stomie est crucial et doit être fait en collaboration avec le patient pour faciliter l'appareillage futur. Un soutien psychologique est également mis en place pour aider le patient à appréhender ce changement de vie.

L'appareillage d'une stomie se compose de plaques et poches de stomie. Pour les iléostomies, les poches sont vidangeables car elles se remplissent rapidement. Pour les colostomies, des poches fermées peuvent être utilisées. La protection péristomiale est fondamentale : des poudres et pâtes stomahésives sont appliquées sur la peau autour de la stomie pour la protéger des irritations. L'hygiène de cette zone doit être très méticuleuse, avec de l'eau et un savon doux, en évitant les produits irritants.

Parmi les complications possibles, on retrouve la fistule digestive (une fuite au niveau des sutures), la nécrose de la stomie (le tissu de la stomie meurt), les infections ou les hémorragies. Une surveillance attentive est donc nécessaire. L'éducation du patient est primordiale pour son autonomie. Cela inclut l'apprentissage du changement de poche, des conseils alimentaires (éviter les aliments qui donnent des gaz ou des odeurs, gérer la diarrhée ou la constipation), et des informations sur l'hygiène. Pour les colostomies gauches, l'irrigation colostomiale peut permettre de contrôler la vidange et d'améliorer la qualité de vie du patient. Le patient doit être rassuré sur la possibilité de maintenir une vie sociale, professionnelle et sexuelle normale, avec les ajustements nécessaires.

Après avoir exploré les stomies digestives, nous allons maintenant nous pencher sur les stomies urinaires. Ces interventions sont nécessaires lorsque les voies urinaires classiques ne peuvent plus assurer leur fonction. Elles créent une nouvelle sortie pour l'urine, que ce soit directement à travers la peau ou en utilisant une petite portion d'intestin pour former un conduit.

L'urétérostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à aboucher directement les uretères à la peau de l'abdomen. Imaginez que les tuyaux qui transportent l'urine des reins (les uretères) sont redirigés pour sortir directement à la surface de votre ventre. Cela crée une ou plusieurs ouvertures, appelées stomies, par lesquelles l'urine s'écoule.

Parfois, le chirurgien peut choisir de dériver les deux uretères sur un même orifice, mais il est plus courant d'avoir deux stomies distinctes. Chaque stoma nécessitera une poche de recueil des urines. L'important est de comprendre que ces stomies sont non continentes, c'est-à-dire que l'écoulement d'urine n'est pas contrôlable volontairement.

L'urostomie de type Bricker est une autre technique. Ici, le chirurgien ne relie pas directement les uretères à la peau. Au lieu de cela, il prélève un petit segment de l'intestin grêle (iléon) pour créer un conduit. Les uretères sont alors connectés à ce segment intestinal, qui est ensuite abouché à la peau pour former une seule stoma.

Au début de l'opération, des sondes urétérales sont placées dans chaque uretère pour guider l'urine et surveiller le bon fonctionnement. Pour les distinguer, la sonde du rein droit est coupée droit, tandis que celle du rein gauche est coupée en biseau. C'est comme une carte d'identité pour chaque sonde, permettant au personnel soignant de savoir d'où vient l'urine.

Après l'opération, le patient portera une poche transparente vidangeable. Transparente pour pouvoir surveiller l'aspect de la stomie et le type d'urine, et vidangeable pour faciliter l'élimination des urines sans avoir à changer toute la poche fréquemment. Il est également possible d'adapter un sac collecteur pour une plus grande autonomie.

L'asepsie est cruciale, surtout en présence des sondes urétérales. Le matériel doit rester stérile pour éviter les infections. Les risques principaux associés aux urostomies comprennent les infections urinaires, le reflux vésico-urétéral (l'urine qui remonte vers les reins) et la sténose (un rétrécissement du conduit urinaire ou de la stomie, ce qui entrave l'écoulement de l'urine).

Ce chapitre explore les interventions chirurgicales majeures de l'estomac et des pathologies connexes, en détaillant les indications, les procédures et les complications post-opératoires. Il aborde également les soins pré et post-opératoires essentiels pour une prise en charge optimale du patient.

Cette condition est souvent associée à un Reflux Gastro-Œsophagien (RGO) persistant et à une œsophagite résistante aux traitements médicaux. Les complications graves incluent la cancérisation, les ulcères et sténoses œsophagiennes, ainsi que les hémorragies digestives.

L'opération de Fundoplicature de Nissen ou de Toupet est réalisée par laparoscopie. Le post-opératoire implique des perfusions et des antalgiques, un drain de contact et une alimentation initialement liquide, évoluant vers un régime mixé. Une dysphagie transitoire peut survenir pendant 4 à 6 semaines. Il est crucial d'éduquer le patient à fractionner ses repas, à manger lentement des aliments mous, et à éviter les graisses, les irritants, les boissons gazeuses, les épices, l'alcool et le tabac.

La gastrectomie est principalement indiquée en cas de néoplasie gastrique. Elle peut être partielle, où une partie de l'estomac est retirée, ou totale, impliquant la résection complète de l'estomac. La gastrectomie partielle avec Anse de Roux en Y permet une meilleure vidange gastrique et évite le reflux des sels biliaires irritants vers l'anastomose.

Le bilan préopératoire inclut des examens comme des radios abdominales, des fibroscopies œsogastroduodénales avec biopsies, un bilan d'extension et des bilans hydro-électrolytiques. Une sonde gastrique peut être posée pour la vidange en cas de sténose pylorique.

Plusieurs complications fonctionnelles peuvent survenir après une gastrectomie. Le syndrome du petit estomac se manifeste par une sensation de satiété très rapide, des ballonnements et une perte de poids due à la réduction de l'apport alimentaire.

Le Dumping Syndrome est un passage trop rapide des aliments non digérés dans l'intestin grêle juste après le repas, entraînant ballonnements, nausées, diarrhée chronique, carences (vitamine B12, fer, acide folique) et des symptômes vasomoteurs comme des palpitations, une hypotension et des sueurs.

L'hypoglycémie post-prandiale résulte également du passage rapide des aliments, provoquant une hypersécrétion d'insuline 1 à 3 heures après le repas, avec faiblesse, transpiration et faim. Un reflux biliaire peut survenir, caractérisé par des douleurs épigastriques et des vomissements bilieux, parfois avec infection microbienne.

D'autres complications incluent la diarrhée due à la vagotomie ou à la pullulation microbienne, et l'anémie par carence en fer, acide folique et vitamine B12. Le patient doit suivre un régime alimentaire fractionné, mâcher lentement, ne pas boire pendant les repas, s'allonger après manger, et prendre des compléments vitaminiques et des médicaments antispasmodiques selon prescription.

La chirurgie bariatrique, ou chirurgie de l'obésité, est envisagée en dernier recours lorsque les régimes, les cures spécialisées et les traitements médicamenteux ont échoué. Elle s'adresse aux patients souffrant d'obésité morbide, définie par un IMC (Indice de Masse Corporelle) supérieur à 40, ou à 35 avec des risques accrus pour la santé (HTA, diabète, problèmes articulaires, maladies cardiovasculaires, etc.).

Plusieurs techniques chirurgicales sont utilisées pour la perte de poids, chacune ayant ses spécificités et ses indications. Le choix dépend du profil du patient et des risques associés.

Il s'agit d'un ballon inséré par gastroscopie et gonflé dans l'estomac avec environ 500 ml de liquide physiologique. Il reste en place 6 mois à 1 an et est ensuite retiré au bloc opératoire. Cette méthode est temporaire et aide à réduire la sensation de faim.

Réalisé par laparoscopie, l'anneau gastrique est placé autour de la partie supérieure de l'estomac, créant une petite poche et limitant le volume d'aliments ingérés. Il est ajustable et moins invasif que d'autres techniques. Cependant, il existe un risque de dilatation de l'estomac, de glissement de l'anneau ou d'obstruction si l'anneau est trop serré.

Cette opération est plus lourde, souvent réalisée par cœlioscopie. Elle consiste à agrafer l'estomac pour réduire la poche gastrique à 10-20 ml et à la relier directement à une anse intestinale en Y, court-circuitant une partie de l'intestin grêle. C'est une intervention irréversible.

Également appelée gastrectomie longitudinale, la sleeve est une ablation verticale d'une grande partie de l'estomac, réduisant sa capacité. Elle ne modifie pas le trajet normal des aliments. La principale complication est la fistule digestive au niveau de la ligne d'agrafage. Une distension progressive de la poche restante peut survenir à long terme.

Les complications peuvent être immédiates ou à long terme. On retrouve fréquemment le dumping syndrome (passage trop rapide des aliments dans l'intestin), l'hypoglycémie post-prandiale, le reflux gastro-œsophagien (RGO) ou des ulcères. Les carences nutritionnelles sont également un risque majeur, notamment en fer, vitamine B12 et acide folique, nécessitant une supplémentation à vie. D'autres complications incluent l'occlusion intestinale, la rupture d'agrafage gastrique ou la migration de l'anneau.

La gastrostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à créer une ouverture dans l'estomac pour y insérer une sonde. Cette sonde permet d'administrer des aliments liquides (alimentation entérale) directement dans l'estomac, contournant ainsi le besoin de manger par la bouche. Elle est utilisée pour les patients ayant des difficultés à s'alimenter oralement ou nécessitant un apport nutritionnel spécifique.

L'alimentation par sonde débute quelques heures après l'intervention avec de petites quantités de liquide glucosé, puis progresse vers des liquides énergétiques. L'administration peut être continue sous pompe (par exemple, type Flocare) ou intermittente. Il est crucial de vérifier le volume résiduel avant chaque administration intermittente pour éviter les vomissements et les fausses routes. Les liquides doivent être à température ambiante pour éviter l'intolérance, et un rinçage systématique avec de l'eau est effectué après chaque gavage. Les soins locaux consistent à laver la zone avec de l'eau tiède et du savon doux, sans pansement, et à mobiliser quotidiennement la sonde (rotation de 90°-180°) pour prévenir les adhérences.

La lithiase biliaire se caractérise par la formation de calculs dans la vésicule biliaire. Ces calculs sont souvent asymptomatiques (80% des cas) mais peuvent entraîner des symptômes importants tels que la colique hépatique, une douleur intense et brutale survenant après les repas ou la nuit, irradiant vers l'épaule et le dos. Une complication grave est la cholécystite aiguë, qui est une infection de la vésicule biliaire avec fièvre et augmentation des globules blancs, parfois associée à un abcès. Si le calcul migre dans le cholédoque (voie biliaire principale), on parle de lithiase cholédocienne, pouvant provoquer une douleur, de la fièvre, un ictère, des nausées, des vomissements, et un risque de péritonite ou de pancréatite. Le diagnostic est confirmé par échographie ou CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique).

Le traitement chirurgical de référence est la cholécystectomie, qui consiste en l'ablation de la vésicule biliaire. Cette intervention est presque toujours réalisée par laparoscopie, ce qui permet une durée d'hospitalisation très réduite (parfois en hôpital de jour), une douleur post-opératoire minimale, une alimentation immédiate et une reprise rapide des activités. Le risque d'éventration est également diminué.

En post-opératoire, la sonde gastrique est retirée au bloc. Le patient reçoit des perfusions jusqu'au soir ou au lendemain matin, et les antidouleurs sont relayés par voie orale. Un drain de contact sus-hépatique peut être mis en place, dont l'aspect et la quantité des pertes doivent être surveillés. La sortie a généralement lieu au J1 ou J2. En cas de calcul enclavé dans le cystique, la voie biliaire principale ou de néo-vésicule, un drain cystique ou un drain de Kehr peut être nécessaire.

Les symptômes classiques d'une hernie externe incluent une augmentation de volume lors d'un effort ou en position debout, une masse indolore, réductible et qui "ressort" à la toux. Elle communique avec la cavité abdominale par un pédicule. Les hernies inguinales sont courantes, soit congénitales (persistance du canal vagino-péritonéal, souvent bilatérales, chez l'enfant et l'adulte), soit acquises (hernie de faiblesse chez le vieillard et l'adulte).

La complication la plus grave est l'étranglement herniaire, où une partie de l'intestin se coince dans l'orifice herniaire. Cela se manifeste par une douleur vive, une hernie gonflée, et parfois des nausées ou vomissements, constituant une urgence chirurgicale.

La chirurgie peut être réalisée par laparotomie (incision dans la région inguinale, reconstruction par suture musculaire ou mise en place d'une plaque) ou par laparoscopie (3 orifices, dont un dans l'ombilic, pour placer une prothèse recouvrant les trois orifices herniaires et consolidant la paroi).

Les soins pré-opératoires incluent une préparation intestinale (régime sans résidu, lavements évacuateurs, purgatifs, désinfectants intestinaux, Moviprep), une préparation cutanée (douche, rasage de l'abdomen) et le choix de l'emplacement de la stomie si nécessaire. Pour une hernie étranglée, le patient est perfusé, reçoit des antidouleurs et antiémétiques, et est à jeun.

En post-opératoire, la surveillance des paramètres vitaux est essentielle. Une sonde vésicale peut être utilisée en cas de laparotomie, et retirée au réveil en cas de laparoscopie. La reprise de l'alimentation est rapide après cœlioscopie. Les complications possibles sont les infections, les hématomes, l'infection de la plaque, et les récidives si les consignes ne sont pas respectées.

L'appendicite aiguë est une inflammation de l'appendice, souvent causée par une obstruction par un coprolithe. Elle peut survenir à tout âge et son traitement est uniquement chirurgical, le plus souvent par laparoscopie. Une surveillance rigoureuse est nécessaire en raison du risque de péritonite.

Le diagnostic peut être difficile en raison de la position anatomique variable de l'appendice et des douleurs pouvant être confondues avec d'autres affections (colique néphrétique, hépatique, douleur gynécologique ou signes d'occlusion intestinale). La forme typique se manifeste par une douleur croissante, vive et lancinante dans la fosse iliaque droite, renforcée à la palpation, une fièvre modérée (37,5-38°C) et des troubles du transit (nausées, vomissements, diarrhée ou constipation).

La péritonite aiguë, une forme grave, implique une inflammation du péritoine avec épanchement, une douleur très vive, des vomissements abondants avec arrêt total du transit, une contracture abdominale et une fièvre élevée. Le diagnostic est confirmé par la biologie, l'échographie et le scanner.

En post-opératoire, la surveillance classique inclut les paramètres vitaux, l'alimentation le soir ou le lendemain, et un relais rapide par voie orale des antidouleurs, avec une sortie au J2 ou J3. En cas de péritonite, la surveillance se concentre sur la température due à l'infection, les drains, les perfusions avec antibiotiques et antidouleurs, et des bilans de contrôle. La réalimentation est décidée par le médecin.

Les hémorroïdes sont des veines dilatées au niveau de la muqueuse de l'anus et dans la partie basse du rectum, pouvant être internes ou externes. Les symptômes incluent une stase veineuse, une inflammation avec douleur et gêne à la défécation, des saignements et des démangeaisons locales.

Le traitement peut être médical (hygiène, pommade, régime alimentaire, injections, ligatures élastiques) ou chirurgical. L'hémorroïdectomie est réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Le post-opératoire est marqué par la douleur, surtout à la défécation, nécessitant un traitement laxatif jusqu'à cicatrisation, une surveillance locale pour détecter une hémorragie et des bains de siège au kamillosan.

Les complications possibles incluent la rétention urinaire, l'hémorragie post-opératoire, le rétrécissement anal, les troubles de la continence et l'infection.

Le PPH est une technique chirurgicale plus récente, moins douloureuse et présentant moins de risques hémorragiques. Une pince est introduite par l'anus pour étirer et comprimer les veines dilatées, permettant une sortie rapide du patient (J1).

La colectomie est une résection chirurgicale du côlon, indiquée notamment en cas de néoplasie colique. La majorité des résections coliques ne nécessitent pas toujours la création d'une stomie, et le rétablissement de la continuité intestinale est immédiat. Cependant, la stomie est parfois nécessaire et est vécue comme un bouleversement de l'image corporelle.

Il existe deux types principaux de stomies digestives : la colostomie (gros intestin) et l'iléostomie (intestin grêle).

L'iléostomie est généralement temporaire et protège une suture digestive basse, en cas de sepsis ou de radiothérapie. Elle est souvent réintégrée 6 à 8 semaines plus tard. Les selles sont très liquides, fréquentes et abondantes, riches en ferments digestifs, ce qui peut entraîner une irritation cutanée importante. L'appareillage nécessite une poche vidangeable et une protection cutanée sur le pourtour avec des poudres ou pâtes stomahésives.

La colostomie est moins fréquente et souvent définitive, notamment après une amputation abdomino-périnéale. Les selles sont plus sèches et moulées, moins irritantes pour la peau. La colostomie gauche permet même une continence par rééducation.

Elle inclut un régime sans résidu 5 jours avant l'intervention, des lavements évacuateurs, des purgatifs et parfois des désinfectants intestinaux. Une attention particulière est portée à l'hygiène cutanée (douche à l'isobétadine, rasage) et au choix de l'emplacement de la stomie. La préparation psychologique est cruciale, car la stomie représente une perturbation de l'image corporelle et des répercussions sociales et professionnelles.

L'intervention de Hartmann est une stomie terminale sans amputation, souvent réalisée en urgence en cas de péritonite, lorsque la confection d'une anastomose n'est pas possible. Le segment distal de l'intestin est obturé et laissé dans le ventre.

Le patient stomisé bénéficie de perfusions, d'antalgiques, et parfois d'une sonde gastrique de décharge. Une surveillance étroite de la stomie (aspect, reprise du transit), de l'aspect et de la quantité des drains, et du bilan hydrique est essentielle. L'éducation du patient sur le changement de poche, l'hygiène, l'alimentation (fractionnement des repas, éviter certains aliments) et la gestion de la vie quotidienne est primordiale.

Les complications peuvent être générales (fistules, infections, hémorragies, thromboembolies, complications respiratoires) ou locales (éviscération, hématome, abcès, peau abîmée autour de la stomie, nécrose, rétraction, prolapsus de la stomie).

Les stomies urinaires sont des dérivations chirurgicales qui permettent l'évacuation de l'urine lorsque les voies urinaires naturelles ne fonctionnent plus. Elles peuvent être temporaires ou définitives, et nécessitent des soins spécifiques pour éviter les complications et maintenir la qualité de vie du patient.

Dans de rares cas, le chirurgien peut choisir de dériver les uretères directement à l'extérieur. Cela peut se faire en créant deux stomies distinctes, une pour chaque uretère, nécessitant ainsi deux poches de recueil des urines. Alternativement, les deux uretères peuvent être dérivées sur un même orifice de stomie. Ces stomies sont non continentes, ce qui signifie que l'écoulement d'urine est constant.

Avant l'intervention, le chirurgien place une sonde dans chaque uretère pour faciliter l'élimination urinaire du rein droit et du rein gauche. Les risques principaux de cette urostomie incluent les infections urinaires, particulièrement à long terme. La surveillance étroite est essentielle.

En post-opératoire, le patient porte une poche transparente pour surveiller l'aspect de la stomie. Cette poche doit être vidangeable et stérile, avec la possibilité d'adapter un sac collecteur. Il est crucial que le matériel utilisé pour les soins de l'urétérostomie et de l'urostomie de type Bricker reste stérile tant que les sondes urétérales sont en place afin de prévenir les infections urinaires. Les extrémités des sondes sont souvent coupées différemment (ex: droite en biseau, gauche droit) pour faciliter leur repérage.

Une stomie digestive est l'abouchement chirurgical d'une portion du tube digestif à la peau de l'abdomen, créant une ouverture permanente ou temporaire (appelée stoma) permettant l'évacuation des selles et des gaz vers l'extérieur. Cette intervention devient nécessaire lorsque le trajet normal des aliments ou des selles est obstrué, endommagé ou doit être supprimé pour traiter une pathologie grave.

On distingue trois types principaux de stomies digestives selon le segment de l'intestin abouché. L'iléostomie résulte de l'abouchement de l'intestin grêle (iléon) à la peau ; elle produit des selles très liquides car l'absorption de l'eau n'a pas eu lieu. La colostomie naît de l'abouchement du côlon à la peau ; les selles sont plus sèches et moulées selon la localisation (droit, transverse ou gauche). La gastrostomie est l'abouchement de l'estomac lui-même à la peau, utilisée exclusivement pour l'alimentation entérale quand la déglutition est impossible.

Les néoplasies malignes du tractus digestif constituent la majorité des indications. Les cancers de l'estomac, du côlon et du rectum nécessitent souvent une gastrectomie, une colectomie ou une amputation abdomino-périnéale qui impose une stomie. Les traumatismes graves (perforations intestinales, destruction étendue par brûlure ou écrasement) exigent une résection du segment atteint. Les maladies inflammatoires chroniques—rectocolite hémorragique et maladie de Crohn—peuvent justifier une colectomie totale avec iléostomie de sauvetage après échec du traitement médical.

L'obstruction intestinale irréductible (volvulus, occlusion adhésive inopérable) et les perforations du côlon avec péritonite généralisée nécessitent une déviation rapide du transit. La présence d'une radiothérapie antérieure peut contre-indiquer une anastomose immédiate. Les fistules complexes, les sténoses infranchissables et certaines affections congénitales (comme l'imperforation anale) complètent le spectre des indications.

Une stomie est dite provisoire lorsqu'elle vise à protéger une anastomose fraîchement suturée, à permettre la cicatrisation ou à dévier temporairement le flux fécal. Elle est généralement fermée 6 à 8 semaines après l'intervention initiale, lors d'une seconde opération. Une stomie définitive est permanente : elle survient lors d'une ablation complète du rectum et de l'anus (amputation abdomino-périnéale) ou quand la continuité intestinale ne peut physiquement pas être rétablie.

L'intervention de Hartmann est un classique de la stomie provisoire : on enlève le segment colique pathologique (cancer, diverticulite perforée, trauma) et l'on crée une colostomie terminale en suturant le côlon proximal à la peau, tandis que le segment distal (généralement le rectum haut) est fermé et laissé in situ. Cette approche évite une anastomose risquée en urgence et permet une réintégration ultérieure lors d'une seconde intervention. L'amputation abdomino-périnéale (AAP), par contraste, enlève le rectum et l'anus en totalité (indiquée pour les cancers très bas du rectum) et nécessite une iléostomie ou colostomie définitive.

Le site et le type de stomie sont déterminés par la physiologie du segment intestinal utilisé. L'iléostomie produit des selles liquides et corrosives riches en enzymes digestifs et en sels biliaires ; elle requiert un appareillage hermétique et fréquent, avec une protection cutanée renforcée. La colostomie droite (cæcum et côlon ascendant) produit des selles pâteuses, tandis qu'une colostomie gauche (côlon sigmoïde) offre des selles plus moulées, voire la possibilité d'une continence par rééducation et irrigation. La gastrostomie est un abouchement nutritionnel pur, sans évacuation fécale.

Le choix entre stomie latérale et terminale tient compte de la facilité de fermeture ultérieure et de la fixation. Une stomie latérale permet une réintégration plus aisée si elle est provisoire. Le diamètre et la protrusion du stoma (idéalement 5 à 8 mm au-dessus de la peau) influencent l'adhérence de l'appareillage et la sécurité cutanée. Ces considérations morphologiques et fonctionnelles, discutées avec l'équipe chirurgicale avant l'intervention, conditionnent le succès à long terme de la prise en charge du patient stomisé.

L'iléostomie est un abouchement de l'intestin grêle à la peau. Elle est souvent temporaire, utilisée pour protéger une suture digestive très basse, en cas de sepsis ou après une radiothérapie. La réintégration est généralement possible 6 à 8 semaines après la mise en place. Parfois, elle est temporaire pour une maladie inflammatoire ou pour permettre une anastomose iléo-rectale. Elle est rarement définitive, car elle entraîne des pertes liquidiennes et ioniques importantes, ainsi que des sels biliaires.

Les selles issues d'une iléostomie sont très liquides et contiennent une grande quantité de ferments digestifs, ce qui les rend très irritantes pour la peau. L'évacuation des selles est continuelle et en quantité abondante, nécessitant une surveillance attentive de la peau péristomiale.

L'appareillage d'une iléostomie nécessite une poche vidangeable car elle se remplit rapidement. La protection de la peau autour de la stomie est cruciale, en utilisant de la poudre stomahésive et de la pâte stomahésive. La plaque doit être découpée précisément à la dimension de la stomie pour éviter les fuites et l'irritation cutanée. Pour gérer les odeurs, les poches sont souvent équipées d'un filtre anti-odeur. Des plaques convexes ou concaves peuvent être utilisées pour s'adapter à la morphologie abdominale.

L'appareillage des iléostomies est plus délicat en raison de l'irritation fréquente de la peau. Il est recommandé de demander l'avis d'infirmiers référents ou de stomathérapeutes. L'hygiène de la peau péristomiale doit être méticuleuse, en évitant les savons irritants ou l'éther.

Le côlon a pour rôle de résorber l'eau, de neutraliser les ferments digestifs et de stocker les selles. Les caractéristiques des selles varient donc en fonction de la localisation de la colostomie.

Pour une colostomie droite, les selles sont liquides, abondantes, fréquentes et plus agressives pour la peau. En revanche, pour une colostomie gauche, les selles sont plus sèches, moulées et peu irritantes. Une certaine continence peut être obtenue par rééducation.

La gastrostomie consiste en l'abouchement de l'estomac à la peau à l'aide d'une sonde pour l'alimentation. Le gavage par sonde débute quelques heures après l'intervention avec du liquide sucré en petite quantité. Les jours suivants, si aucune fuite n'est constatée, des liquides énergétiques sont administrés par paliers de 150 à 250 ml. L'administration continue via une pompe, comme le système «flocare», est souvent préférée car mieux tolérée. Le liquide doit être à température ambiante pour éviter les intolérances, et un rinçage systématique à l'eau est effectué.

En cas d'administration intermittente, il faut vérifier le volume résiduel avant chaque gavage pour prévenir les vomissements et les risques de fausse route. Le patient doit être installé en position semi-assise et des soins de bouche réguliers sont essentiels.

Le site de la sonde doit être nettoyé à l'eau tiède et au savon doux, sans pansement pour éviter l'humidité. Pour prévenir les adhérences à la paroi de l'estomac, la sonde doit être mobilisée quotidiennement en effectuant une rotation de 90° à 180°.

La préparation intestinale est cruciale avant une intervention chirurgicale impliquant le côlon. Elle débute par un régime sans résidu, suivi de grands lavements évacuateurs aqueux pour nettoyer l'intestin. Des purgations peuvent être administrées pour vider complètement le tractus digestif.

Des désinfectants intestinaux sont parfois prescrits par voie orale pendant trois jours avant l'opération. L'absorption rapide de deux litres de Moviprep est courante, nécessitant une surveillance attentive de l'ionogramme pour prévenir les déséquilibres électrolytiques.

L'hygiène cutanée est primordiale pour prévenir les infections postopératoires. Elle comprend une douche à l'isobétadine savon réalisée deux fois, ainsi qu'un rasage abdominal large. Une attention particulière doit être portée à l'hygiène de l'ombilic.

Le choix de l'emplacement de la stomie est une étape déterminante pour le confort et l'autonomie future du patient. Il est effectué en tenant compte de l'anatomie individuelle et des plis cutanés pour garantir une bonne adhérence de l'appareillage. Ce marquage du site de stomie est réalisé avant l'intervention.

La préparation psychologique est un aspect très important, car la création d'une stomie représente un bouleversement majeur de l'image corporelle. Le patient doit être informé des contraintes liées à la stomie et de ses répercussions sociales et professionnelles. Un soutien adéquat peut faciliter l'acceptation et l'adaptation à cette nouvelle situation.

En postopératoire immédiat, la stomie est surveillée via une poche transparente. Son aspect doit être une muqueuse rouge/rose, signe d'une bonne vascularisation. L'œdème initial autour de la stomie est normal et doit progressivement diminuer.

Une stomie doit être extériorisée, c'est-à-dire faire saillie par rapport à la surface cutanée. La peau péristomiale doit rester saine, sans signe d'irritation, d'érythème ou de lésion.

Il est crucial de détecter les signes de complications. Une nécrose se manifeste par une stomie foncée, allant du bleu violacé au noir, indiquant un défaut d'irrigation sanguine. La rétraction est l'enfoncement de la stomie en dessous du niveau de la peau, rendant l'appareillage difficile. Le prolapsus correspond à la protrusion excessive de la stomie, souvent liée à une faiblesse de la paroi abdominale.

Après l'opération, le patient porte une poche transparente postopératoire pour permettre une surveillance constante de l'aspect de la stomie et la reprise du transit. Ces poches n'ont pas de filtre initialement pour faciliter l'observation des premiers gaz. Pour l'uréférostomie, le matériel restera stérile tant que les sondes urétérales sont en place.

Les drains, comme les drains de contact sus-hépatiques ou multitubulaires, sont surveillés pour la quantité et l'aspect des pertes (COQA). Ces pertes sont notées sur la feuille de bilan hydrique et tout écoulement abondant (>250ml) doit être signalé. Les drains sont mobilisés progressivement selon l'avis chirurgical.

Dans le cas des urétérostomies de type Bricker, des sondes sont placées dans chaque uretère. Elles sont coupées différemment (sonde droite coupée droit, sonde gauche coupée en biseau) pour faciliter leur repérage et la surveillance du fonctionnement rénal.

Une surveillance attentive des paramètres vitaux (respiration, circulation, état de conscience, douleur) est indispensable. Le patient est installé en position semi-assise et les perfusions d'hydratation, d'antibiotiques et d'antalgiques sont maintenues. Le bilan hydrique quotidien inclut la mesure des entrées (perfusions) et des sorties (stomie, sonde gastrique, drains, sonde vésicale).

La reprise du transit intestinal est un signe clé de récupération, d'abord par l'émission de gaz via la stomie, puis de selles. L'alimentation est réintroduite progressivement, passant du liquide au mixé, puis au solide, en fonction de la tolérance et de l'avis médical. Le patient est encouragé à une réalimentation rapide après une coelioscopie.

Après l'intervention chirurgicale, l'installation en position semi-assise est recommandée. La surveillance générale inclut l'évaluation de la respiration, de la circulation, de l'état de conscience et de la douleur. Les perfusions de médicaments intraveineux, tels que les antibiotiques et les antiémétiques, sont administrées selon la prescription, avec une attention particulière à la gestion de la PCA ou PCEA et de la rachianesthésie.

La sonde gastrique de décharge, bien que moins fréquente, vise à protéger l'anastomose gastrique. Elle est retirée sur prescription médicale après la reprise du transit intestinal. Il est crucial de la fixer correctement et de prodiguer des soins au nez et à la bouche. L'infirmier(ère) doit réamorcer la sonde, récolter les liquides dans un bocal sous eau ou un sac collecteur, observer leur aspect (COQA) et noter la quantité sur la feuille de bilan hydrique. Le clampage de la sonde doit être effectué avant son retrait, et l'ionogramme doit être surveillé pour détecter tout déséquilibre.

Des drains multitubulaires ou de type Argyle sont placés à proximité des sutures digestives. Il est essentiel de noter l'aspect et la quantité des pertes ramenées par les drains et de les inscrire sur le bilan hydrique. Des pertes abondantes (supérieures à 250 ml) doivent être signalées. Les drains sont progressivement mobilisés par des mouvements successifs sur avis chirurgical, au fur et à mesure que les pertes diminuent, et sont souvent mis dans une poche pour faciliter le comptage.

Pour les patients bénéficiant d'une gastrostomie, le gavage par sonde commence quelques heures après l'intervention avec du liquide sucré en petites quantités. Les jours suivants, si aucune fuite n'est constatée, des liquides énergétiques sont introduits, à raison de 150 à 250 ml par administration. Souvent, l'administration se fait en continu via une pompe de type Flocare, car cette méthode est mieux tolérée. Les liquides doivent être à température ambiante pour éviter l'intolérance. Un rinçage systématique avec un flacon d'eau est primordial.

En cas d'administration intermittente de 300 à 500 ml, il faut impérativement vérifier le volume résiduel avant chaque gavage pour prévenir les vomissements et le risque de fausse route. Le patient doit être installé en position semi-assise durant l'administration. Des soins de bouche rigoureux sont également nécessaires.

Un bilan hydrique quotidien est essentiel, en surveillant les entrées (perfusions, liquides clairs, antibiotiques) et les sorties (stomies, sondes gastriques, drains, sondes vésicales). La reprise de l'alimentation se fait progressivement après la reprise du transit intestinal, d'abord semi-liquide, puis liquide, et enfin solide, avec un régime sans résidu pour ménager le tube digestif.

Les complications postopératoires sont fréquentes et peuvent être graves. Il est crucial de les surveiller attentivement. Elles incluent les complications infectieuses, hémorragiques, et thromboemboliques.

Les complications infectieuses se manifestent par de la fièvre, des frissons, ou même un choc septique. Elles nécessitent une prophylaxie antibiotique, une surveillance des pansements et des drains, ainsi qu'un bilan biologique sanguin régulier. Les complications hémorragiques sont évaluées par la surveillance de la tension artérielle, des pansements et de la coloration cutanée.

Pour prévenir les complications thromboemboliques, l'administration d'HBPM (héparine de bas poids moléculaire) et un lever précoce sont essentiels. Les complications respiratoires, notamment l'atélectasie bronchique, doivent également être prévenues par des mesures de kinésithérapie respiratoire.

Les fistules digestives sont une complication majeure et fréquente, résultant d'une désunion de l'anastomose ou du moignon duodénal. Elles sont dangereuses en raison de la nature corrosive des enzymes digestifs. Les signes incluent la présence de liquide gastrique, intestinal ou bilieux dans les drains, un écoulement digestif par la suture abdominale, et des signes d'infection tels que fièvre et péritonite.

Les complications locales comprennent l'éviscération, l'hématome et l'abcès de paroi. Une surveillance locale et un bandage corporel sont nécessaires. Des problèmes liés à la stomie elle-même peuvent survenir, tels que la nécrose de la stomie, sa rétraction ou un prolapsus. Il peut aussi y avoir des hernies, une rupture d'agrafage ou une obstruction intestinale.

D'autres complications tardives incluent la sténose de l'ouverture gastrique ou du côlon, et la formation d'ulcères gastriques, nécessitant une gestion appropriée et un suivi rigoureux.

Le pansement de la plaie chirurgicale est réalisé tous les jours ou tous les deux jours à partir de J2. Pour les soins de stomie, un soin stérile est initialement effectué avec des compresses imbibées de liquide physiologique, puis un soin propre avec de l'eau et du savon doux, à l'aide d'un gant de toilette.

L'éducation du patient est fondamentale pour son autonomisation. Elle inclut l'apprentissage du changement de poche, en répondant à toutes les questions et en utilisant une documentation appropriée. Pour les colostomies gauches, il est possible de contrôler la vidange par irrigation régulière, rendant le patient plus autonome.

L'hygiène alimentaire est primordiale pour les patients stomisés. Il est conseillé de manger lentement, de bien mastiquer, de boire régulièrement et de fractionner les repas à intervalles réguliers. Il faut éviter certains aliments qui génèrent des gaz (chou, oignons, légumes secs) ou des odeurs (œufs, fromages, asperges, haricots, melon).

Les douches et les bains sont possibles ; une protection de la stomie est recommandée pour éviter toute évacuation inopportune pendant le bain. Il n'y a pas de restrictions vestimentaires spécifiques, mais il est important de changer la poche régulièrement. L'activité professionnelle est possible, sauf les métiers de force, et la plupart des sports sont permis, à l'exception des sports de combat.

Lors des voyages, il est essentiel de prévoir des rechanges de poches en quantité suffisante et d'anticiper les modifications du régime alimentaire. La vie sexuelle peut être affectée par des troubles liés à l'âge et à la pathologie, ainsi que par des aspects psychologiques. Il est crucial d'aborder ce sujet souvent tabou avec le patient afin de lui apporter le soutien nécessaire.

Pour les patients atteints d'une colostomie gauche, l'irrigation colique représente une méthode efficace pour maîtriser l'évacuation des selles. Cette technique permet de réguler et de contrôler la vidange intestinale, offrant ainsi une plus grande autonomie et améliorant significativement la qualité de vie sociale du patient.

Le lavement évacuateur par stomie est une procédure qui s'effectue à l'aide d'un matériel spécifique adapté. Il est généralement initié à partir du 10ème jour postopératoire, après consultation et validation chirurgicale, et après que la stomie ait retrouvé son aspect normal.

Le remboursement du matériel de stomie est réglementé par l'INAMI (Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité) et varie selon le type de stomie. Pour une colostomie, le patient est éligible au remboursement de deux poches fermées par jour. En revanche, pour une iléostomie, une poche vidangeable par jour est prise en charge, compte tenu de la nature plus liquide et continue des selles.

Pour l'appareillage en deux pièces, comprenant une plaque de support et une poche séparée, la plaque peut être conservée pendant 2 à 3 jours avant d'être remplacée. Le système en une pièce, où la poche et la plaque sont intégrées, nécessite un changement quotidien. Il est crucial pour les patients et les soignants de bien comprendre ces spécificités pour une gestion optimale des fournitures.

Ce chapitre aborde les deux grandes catégories d'intervention chirurgicale gastrique : la hernie hiatale et ses complications liées au reflux, et la gastrectomie, effectuée notamment pour les néoplasies. Nous explorerons les techniques chirurgicales, les appareillages essentiels, et surtout les complications fonctionnelles et les adaptations que le patient doit intégrer dans sa vie quotidienne.

La hernie hiatale est la remontée du cardia ou d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers du diaphragme. Elle provoque un reflux gastro-œsophagien (RGO) qui, lorsqu'il résiste au traitement médical, justifie une intervention chirurgicale. Les complications graves incluent la cancérisation, les ulcères et sténoses de l'œsophage, et les hémorragies digestives.

L'intervention chirurgicale de référence est la fundoplicature (Nissen ou Toupet), réalisée par laparoscopie. Cette technique enveloppe le bas de l'œsophage avec une portion de l'estomac pour reconstituer le mécanisme anti-reflux. Le postopératoire est rapide : le patient reçoit des perfusions et des antalgiques, la sonde gastrique est retirée au bloc opératoire, et l'alimentation liquide débute dès le soir même, progressant vers un régime mixé. Une dysphagie (difficulté à avaler) peut persister 4 à 6 semaines.

L'éducation du patient postopératoire est cruciale : fractionner les repas, adopter une alimentation molle, manger lentement en petites quantités, éviter les graisses qui ralentissent la vidange gastrique, et éliminer les irritants (boissons gazeuses, épices, alcool, tabac). Ces mesures réduisent significativement les récidives de symptômes.

La gastrectomie est l'intervention chirurgicale principale pour traiter la néoplasie gastrique (cancer de l'estomac). On distingue deux approches : la gastrectomie partielle, qui conserve une portion de l'estomac, et la gastrectomie totale, qui enlève l'intégralité de l'organe. La gastrectomie partielle utilise une anse de roux en Y, en abouchant le jéjunum en arrière de l'estomac pour permettre une meilleure vidange et prévenir le reflux des sels biliaires irritants vers l'anastomose.

Le préopératoire d'une gastrectomie requiert une préparation rigoureuse : radiographie et œsophago-gastro-duodénoscopie pour la biopsie, bilan d'extension (thorax, échographie hépatique, scanner ou IRM), correction de l'équilibre hydro-électrolytique, et parfois une sonde gastrique si présence de sténose pylore. Un régime préopératoire adapté et une possible transfusion sont planifiés selon l'état du patient.

La sonde gastrique de décharge (de moins en moins utilisée) protège l'anastomose et est retirée à la reprise du transit intestinal sous prescription médicale. Elle doit être bien fixée, avec entretien régulier du nez et de la bouche, réamorcée toutes les heures, et son contenu (gastrique, intestinal ou bileux) soigneusement observé et mesuré. L'ionogramme doit être vérifié.

Les voies d'accès veineuses (VVP ou VC) permettent une analgésie pluriétage : paracétamol (palier 1), morphine faible (palier 2), ou oxynorm à la demande (palier 3). Les perfusions assurent l'équilibre hydro-électrolytique ; les antibiotiques ne sont administrés que si nécessaire. Des drains multitubulaires sont placés près des sutures digestives pour surveiller les pertes et détecter précocement une fistule digestive.

Une fistule digestive résulte de la désunion de l'anastomose ou du moignon duodénal, avec libération d'enzymes digestives très corrosives. Les signes d'alerte incluent un drainage de liquide gastrique, intestinal ou bileux, une fièvre, un frisson, un choc septique potentiel, et des signes de péritonite. Une surveillance étroite des drains et de l'état général est impérative.

Le syndrome du petit estomac provoque une satiété très rapide, un ballonnement, une diminution progressive de l'alimentation et un amaigrissement. Le dumping syndrome (passage trop rapide des aliments non digérés dans le grêle) génère ballonnement, nausées, vomissements et diarrhée chronique, accompagnés d'une carence en vitamine B12, fer et acide folique, débouchant sur une anémie.

L'hypoglycémie post-prandiale se manifeste 1 à 3 heures après les repas : le passage rapide des aliments provoque une hypersécrétion d'insuline et une hypoglycémie, avec faiblesse, transpiration excessive et faim. Le traitement repose sur une ressucrage immédiat et un régime riche en sucres lents. Le reflux biliaire génère douleur épigastrique et vomissements bileux dus à la stase de bile dans l'anse duodénale court-circuitée ; il se traite avec des agents liant les acides biliaires (Questran) et des réducteurs de motricité (Motilium).

La diarrhée post-gastrectomie découle de la vagotomie, de la pullulation microbienne (acidité réduite) et de l'inondation du grêle. L'anémie résulte d'une carence en fer, acide folique (réduction de l'absorption) et vitamine B12 (diminution intrinsèque de la sécrétion gastrique). Autres complications à long terme : vidange gastrique retardée, ulcère récidivant, RGO persistant, et récidive carcinomateuse.

L'éducation du patient gastrectomisé est essentielle pour prévenir les complications fonctionnelles. Le patient doit fractionner les repas à heures régulières, masticher lentement dans le calme, ne pas boire durant le repas (favorise la distension), s'allonger après les repas pour ralentir la vidange, adapter les graisses selon sa tolérance, et privilégier les sucres lents. La prise de la médication prescrite (antispasmodiques), les suppléments vitaminiques (B12, fer, acide folique), et une surveillance du poids sont indispensables. Un suivi avec une diététicienne est fortement recommandé.

La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d'obésité morbide, définie par une surcharge pondérale pathologique présentant des risques accrus pour la santé (hypertension artérielle, diabète, problèmes articulaires, calculs biliaires, AVC, maladies cardiovasculaires, problèmes sociaux). Elle est envisagée lorsque les traitements médicaux et les régimes ont échoué, et que le patient présente un comportement alimentaire inadapté.

L'obésité morbide est diagnostiquée lorsque l'indice de masse corporelle (IMC ou BMI) est supérieur ou égal à 40, ou à 35 avec des comorbidités associées. Le calcul de l'IMC se fait en divisant le poids (kg) par la taille au carré (m²).

Les complications des chirurgies bariatriques incluent la fistule digestive, les carences en fer et vitamine B12, l'hypoglycémie post-prandiale, le reflux gastro-œsophagien (RGO), les ulcères, et les diarrhées. À plus long terme, on peut observer des hernies, des ruptures d'agrafage gastrique, des obstructions intestinales, des sténoses de l'ouverture gastrique, des migrations de l'anneau, et des déficits nutritionnels.

La cholécystectomie, l'ablation de la vésicule biliaire, est principalement indiquée en cas de lithiase biliaire (calculs biliaires). Ces calculs peuvent rester asymptomatiques dans 80% des cas, mais peuvent aussi provoquer une colique hépatique, une cholécystite aiguë ou une lithiase cholédociénne.

Le diagnostic est confirmé par la biologie qui peut montrer un syndrome inflammatoire et une perturbation hépatique. L'échographie est l'examen de choix, précise et indolore, pour détecter les calculs. La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une technique permettant de visualiser les voies biliaires et pancréatiques, et éventuellement de retirer des calculs.

La cholécystectomie est presque toujours réalisée par laparoscopie. Cette approche mini-invasive réduit la durée d'hospitalisation (parfois en hôpital de jour), diminue la douleur postopératoire et permet une reprise rapide des activités. L'alimentation est immédiate après l'intervention et le risque d'éventration est minimisé. Le drain de contact sus-hépatique, s'il est présent, est surveillé pour la quantité et l'aspect des pertes.

Les symptômes caractéristiques d'une hernie externe incluent une augmentation du volume lors d'un effort ou en position debout, une nature indolore et réductible, la sensation de « ressort » à la toux, et une communication par le pédicule avec la cavité abdominale.

Les hernies inguinales peuvent être congénitales, résultant de la persistance du canal vagino-péritonéal, souvent bilatérales et touchant les enfants comme les adultes. Elles peuvent également être acquises par faiblesse de la paroi abdominale, plus fréquentes chez le vieillard et l'adulte.

La chirurgie peut être réalisée par laparotomie avec reconstruction musculaire et pose d'une plaque, ou par laparoscopie (coelioscopie) via trois orifices pour consolider la paroi abdominale. En pré-opératoire, une préparation habituelle est requise, incluant un régime léger et une hygiène rigoureuse de l'ombilic. Si la hernie est étranglée, le patient est perfusé, sous antidouleurs et antiémétiques, et à jeun.

L'appendicectomie est l'intervention chirurgicale visant à traiter l'inflammation aiguë de l'appendice, souvent causée par une obstruction. Elle est généralement réalisée par laparoscopie. Une surveillance rigoureuse est essentielle en raison du risque de péritonite.

Le diagnostic de l'appendicite est parfois difficile en raison de la position anatomique variable de l'appendice et des douleurs pouvant être confondues avec d'autres affections. La forme typique se manifeste par une douleur vive et croissante dans la fosse iliaque droite, de la fièvre modérée, et des troubles du transit (nausées, vomissements, diarrhée ou constipation). Une péritonite aiguë est une forme grave caractérisée par une douleur très vive, des vomissements abondants, un arrêt du transit, une contracture abdominale et une fièvre élevée.

Les hémorroïdes sont des veines dilatées au niveau de la muqueuse anale et du bas rectum. Les symptômes incluent une douleur importante, une gêne à la défécation, des saignements et des démangeaisons locales. Le traitement peut être médical (hygiène, pommades, régime alimentaire, injections, ligatures élastiques) ou chirurgical.

L'hémorroïdectomie est une intervention chirurgicale classique réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Les complications post-opératoires peuvent inclure la rétention urinaire, une hémorragie, un rétrécissement anal, des troubles de la continence ou une infection. Les soins post-opératoires se concentrent sur la gestion de la douleur, l'administration de laxatifs jusqu'à cicatrisation, la surveillance locale et des bains de siège.

La PPH (Procédure pour Prolapsus et Hémorroïdes) est une technique chirurgicale plus récente, moins douloureuse et présentant moins de risques hémorragiques. Elle consiste à utiliser une pince introduite par l'anus pour étirer et comprimer les veines dilatées. Cette méthode permet une sortie plus rapide (J1) et réduit significativement les douleurs post-opératoires, notamment lors de la défécation.

Une stomie est créée pour assurer l'évacuation des selles et des gaz lorsque le transit intestinal normal est impossible. Il peut s'agir d'une colostomie (pour le gros intestin) ou d'une iléostomie (pour l'intestin grêle), souvent appelées « anus artificiel ».

L'iléostomie est un type de stomie qui abouche l'intestin grêle à la peau. Elle est le plus souvent provisoire et vise à protéger une suture digestive très basse, en cas de sepsis ou de radiothérapie. Sa réintégration se fait généralement 6 à 8 semaines plus tard. Dans certains cas de maladies inflammatoires ou pour permettre une anastomose iléo-rectale, elle peut être temporaire. Elle est rarement définitive en raison des pertes liquidiennes, ioniques et de sels biliaires importantes.

Les selles d'une iléostomie sont très liquides et contiennent beaucoup de ferments digestifs, ce qui entraîne une irritation cutanée importante autour de la stomie. L'évacuation est continuelle et en grande quantité.

Les iléostomies sont fréquemment des stomies latérales, dites « sur pagaie », car elles sont plus faciles à réintégrer et à fixer. La pagaie est retirée après environ 10 jours, une fois la fixation suffisante.

L'appareillage de l'iléostomie nécessite des poches vidangeables car elles se remplissent rapidement. La protection de la peau sur le pourtour de la stomie est cruciale et se fait avec de la poudre ou de la pâte stomahésive. La plaque doit être découpée précisément à la dimension de la stomie pour éviter les fuites. Des poches avec filtre sont utilisées pour gérer les odeurs, et des plaques convexes ou concaves s'adaptent à la forme du corps.

Les soins de l'iléostomie sont délicats en raison des irritations fréquentes de la peau. L'avis d'infirmiers référents ou de stomathérapeutes est souvent requis. Il est essentiel d'utiliser un savon doux et non irritant pour l'hygiène de la peau péristomiale.

La colostomie est l'abouchement du côlon à la peau. Elle est généralement moins fréquente que l'iléostomie et est souvent définitive, notamment après une amputation abdomino-périnéale où le cancer est trop bas ou trop étendu pour conserver l'anus. Elle est presque toujours terminale.

Les selles d'une colostomie droite sont liquides, abondantes et fréquentes, étant plus agressives pour la peau. En revanche, celles d'une colostomie gauche sont plus sèches, moulées, moins irritantes, et la continence est parfois possible par rééducation.

Une colostomie est réalisée en cas de cancer du côlon ou du rectum, de récidive après radiothérapie, de fistule ou de volvulus, de perforation traumatique du côlon, de nécrose du côlon, ou d'affection congénitale. L'intervention de Hartmann est une stomie terminale sans amputation réalisée en urgence lorsque la situation intra-abdominale ne permet pas une anastomose, comme en cas de péritonite.

La préparation préopératoire des stomies digestives est cruciale. Elle comprend un régime sans résidu 5 jours avant l'intervention, des lavements évacuateurs et parfois des purgatifs. Des désinfectants intestinaux oraux sont administrés 3 jours avant l'opération, et une absorption rapide de 2 litres de Moviprep est souvent nécessaire, avec une surveillance attentive de l'ionogramme.

La préparation cutanée implique une douche avec une solution isobétadine et un rasage large de l'abdomen, en insistant sur l'hygiène de l'ombilic. Le choix de l'emplacement de la stomie est également une étape importante.

Une préparation psychologique est essentielle, car la stomie représente une perturbation majeure de l'image corporelle, avec des répercussions sociales et professionnelles importantes pour le patient.

Les complications les plus fréquentes des stomies digestives incluent les fistules digestives, qui sont des désunions des sutures ou des anastomoses. Si correctement drainées, elles n'impliquent généralement pas de réintervention, le drainage se poursuivant jusqu'à tarissement.

D'autres complications comprennent les infections (surveillance de la température, pansements, drains, biologie sanguine), les hémorragies (surveillance de la tension artérielle, pansements, coloration cutanée), et les complications thromboemboliques (prévention par HBPM et lever précoce). Des complications respiratoires peuvent également survenir.

Des complications locales comme l'éviscération, l'hématome, l'abcès des parois, la peau abîmée autour de la stomie, la nécrose, la rétraction ou le prolapsus de la stomie nécessitent une surveillance attentive et des soins appropriés.

En postopératoire immédiat, le patient stomisé est installé en position semi-assise. Une sonde gastrique (SG) est bien fixée et amorcée pour assurer un drainage continu. Les drains sont surveillés attentivement pour leur couleur, odeur, quantité et aspect (COQA). Une sonde vésicale (SV) est posée pour le bilan hydrique. Une surveillance générale inclut la respiration, la circulation, l'état de conscience et la gestion de la douleur, souvent par des perfusions d'antibiotiques et d'antiémétiques, ou une PCA/PCEA.

La stomie est surveillée à travers une poche transparente postopératoire qui permet d'observer son aspect et la reprise du transit intestinal. Elle doit être de couleur rose-rouge, signe d'une bonne vascularisation, et extériorisée. L'œdème postopératoire initial diminue progressivement. La peau péristomiale doit rester saine, sans irritation. L'appareillage de l'iléostomie est particulièrement délicat en raison de l'irritation fréquente de la peau par les selles liquides. Les poches sont vidangeables et un appareillage à deux pièces peut être gardé 2 à 3 jours.

Un bilan hydrique quotidien est essentiel pour suivre les entrées (perfusions, liquides) et les sorties (stomie, SG, drains, SV). La réalimentation progressive débute après la reprise du transit intestinal, d'abord par des gaz puis des selles. Elle passe par des phases semi-liquides, liquides, puis solides. Il est recommandé de consommer des repas fractionnés, de mastiquer lentement et de ne pas boire pendant les repas pour éviter les désagréments.

Les pansements de la plaie chirurgicale sont effectués tous les jours ou tous les deux jours à partir du deuxième jour postopératoire. Les drains sont mobilisés sur avis chirurgical et leurs pertes comptabilisées. Le soin de la stomie est stérile au début avec des compresses imbibées de solution physiologique, puis propre à l'eau et au savon. L'éducation du patient est primordiale, incluant l'apprentissage du changement de poche, la surveillance du poids, et les conseils diététiques pour éviter les gaz (choux, oignons) et les odeurs (œufs, fromages). Les règles d'hygiène permettent les bains et une vie sociale et professionnelle normale, sauf travaux de force. La vie sexuelle doit être abordée avec le patient pour briser les tabous.

Pour les colostomies gauches, il est possible de contrôler la vidange par irrigation régulière à l'aide d'un lavement évacuateur, ce qui rend le patient plus autonome et facilite l'intégration sociale. Cette technique peut être mise en place à partir du 10ème jour postopératoire avec un matériel spécifique adapté. Concernant le remboursement, l'INAMI prévoit 2 poches fermées par jour pour une colostomie et 1 poche vidangeable par jour pour une iléostomie.

Les stomies urinaires incluent l'urétérostomie et l'urostomie de Bricker. L'urétérostomie consiste à aboucher directement les uretères à la peau de l'abdomen, créant une ou deux stomies non continentes nécessitant des poches de recueil. L'urostomie de Bricker dérive les uretères vers un segment intestinal (anse iléale) qui est ensuite abouché à la peau. Des sondes sont placées dans chaque uretère pour un drainage initial.

Le patient est porteur en postopératoire d'une poche transparente et vidangeable. Le matériel de soin doit rester stérile tant que les sondes urétérales sont en place pour prévenir les infections urinaires, principal risque du Bricker. Les extrémités des sondes sont coupées différemment pour faciliter leur repérage (droite coupée droit, gauche coupée en biseau).

Ce chapitre aborde deux domaines majeurs de la chirurgie digestive : la hernie hiatale et ses complications, ainsi que les interventions gastriques, notamment la gastrectomie. L'objectif est de maîtriser les indications chirurgicales, les techniques opératoires, la prise en charge périopératoire et la surveillance des complications spécifiques à ces interventions.

La hernie hiatale est la remontée du cardia ou d'une partie de l'estomac dans le thorax au travers du diaphragme. Elle s'accompagne généralement d'un reflux gastro-œsophagien (RGO) résistant au traitement médical. Les complications graves comprennent la cancérisation de la muqueuse œsophagienne, les ulcères et sténoses de l'œsophage, et les hémorragies digestives. Lorsque le traitement médical échoue et que les complications s'aggravent, une prise en charge chirurgicale devient nécessaire.

L'opération de Toupet ou Nissen constitue l'intervention chirurgicale standard pour traiter la hernie hiatale symptomatique. Réalisée par laparoscopie, cette fundoplicature consiste à reconstituer la barrière anti-reflux par un repli partiel ou total du fundus gastrique autour de l'œsophage distal. Le postopératoire immédiat comprend perfusions et antalgiques, un drain de contact, et l'ablation de la sonde gastrique au bloc opératoire. L'alimentation reprend le soir même sous forme liquide, puis mixée progressivement.

Les patients peuvent présenter une dysphagie (difficulté à déglutir) durant 4 à 6 semaines post-opératoires, phénomène transitoire lié à l'œdème et à l'adaptation à la nouvelle anatomie. Les soins postopératoires comprennent l'anticoagulation préventive (HBPM), un premier lever à J1, et une sortie rapide. L'éducation du patient porte sur le fractionnement des repas, une alimentation molle, une mastication lente en petites quantités, l'évitement des graisses et des aliments irritants (boissons gazeuses, épices, alcool, tabac).

La gastrectomie est réalisée en réponse à une néoplasie gastrique (cancer de l'estomac). La gastrectomie peut être partielle ou totale selon l'étendue de la maladie et l'objectif d'assurer des marges suffisantes. Dans la gastrectomie partielle, une anastomose en Y (anse de Roux) est confectionnée : le jéjunum est abouché en arrière de l'estomac résiduel pour permettre une vidange efficace et éviter le reflux des sels biliaires vers l'anastomose (substance irritante pour la muqueuse). La gastrectomie totale implique l'ablation complète de l'estomac et aboutit toujours à une anastomose jéjunale.

La préparation préopératoire comprend des examens radiologiques (RX abdomen, œsophagogrammie), l'obtention des résultats de biopsie gastroscopique et du bilan d'extension (RX thorax, écho hépatique, biologie sanguine, scanner, IRM). L'équilibre hydro-électrolytique doit être restauré ; une sonde gastrique de vidange est mise en place si une sténose du pylore est présente. Une transfusion sanguine peut s'avérer nécessaire. Un régime préopératoire adapté complète cette préparation.

La sonde gastrique de décharge (moins fréquemment utilisée aujourd'hui) protège l'anastomose gastrique et est retirée sous prescription médicale à la reprise du transit intestinal. Elle doit être bien fixée, ses soins naso-buccaux impeccables, et réamorcée régulièrement. Le drainage s'effectue dans un bocal sous eau ou sac de recueil. L'infirmier note l'aspect du liquide ramené (Couleur, Odeur, Quantité, Aspect — COQA), son volume quotidien, et procède à un ionogramme si nécessaire. Le clampage précède le retrait.

Les accès vasculaires (VVP ou VC) assurent la perfusion, l'hydratation et l'apport d'ions selon le bilan hydrique et ionique. L'antalgie suit une stratégie progressive (paracétamol, morphine faible, morphine forte en cas de besoin), potentiellement complétée par PCA ou PCEA. Les drains abdominaux (multitubulaires ou argyle) sont positionnés près des sutures digestives et drainées dans une poche stérile pour quantifier les pertes (signaler si >250 ml/jour). Ils sont mobilisés progressivement et retirés selon l'avis chirurgical quand les drainages tarissent.

La fistule digestive est une complication majeure résultant de la désunion d'une anastomose ou du moignon duodénal. Les enzymes digestives sont hautement corrosives. Les signes incluent la présence de liquide gastrique, intestinal ou biliaire dans les drains, un écoulement digestif au niveau de la suture abdominale, une infection (fièvre, frissons, choc septique), des signes digestifs (diarrhée), et une altération générale. Une péritonite avec troubles respiratoires peut s'ensuivre. Un drainage adéquat permet souvent l'évolution favorable sans réintervention.

Le syndrome du petit estomac se manifeste par une satiété très rapide, des ballonnements, une alimentation diminuée et un amaigrissement progressif. Ce phénomène fonctionnel s'amende généralement avec le temps et l'adaptation alimentaire.

Le dumping syndrome résulte du passage trop rapide des aliments non digérés dans l'intestin grêle juste après les repas. Il provoque ballonnement, nausée, diarrhée chronique, et carence nutritionnelle (vitamine B12, fer, acide folique) responsable d'une anémie. Les symptômes vasomoteurs incluent palpitations, hypotension, tachycardie, sueurs, et pâleur.

L'hypoglycémie post-prandiale survient 1 à 3 heures après le repas : le passage rapide des aliments provoque une hypersécrétion d'insuline suivie d'une hypoglycémie réactionnelle. Les symptômes comprennent faiblesse, transpiration et faim. Le traitement immédiat consiste à resucrer le patient ; une alimentation riche en sucres lents prévient les récidives.

Le reflux biliaire résulte de la stase de bile et d'aliments dans l'anse duodénale court-circuitée. Il provoque une douleur épigastrique accompagnée de vomissements biliaires, parfois compliqués d'infection microbienne. Le traitement repose sur des agents liant les acides biliaires (QUESTRAN) et la diminution de la motricité digestive (MOTILIUM) ; des antibiotiques sont prescrits en cas d'infection.

La diarrhée chronique post-gastrectomie est favorisée par la vagotomie associée, la réduction de l'acidité gastrique (pullulaison microbienne), et l'inondation du grêle. L'anémie résulte d'une carence en fer et acide folique (diminution de l'absorption) et en vitamine B12 (perte de production gastrique). Ces complications nécessitent une supplémentation appropriée et un suivi biologique régulier.

L'éducation du patient porte sur le fractionnement des repas en petites portions régulières prises dans le calme. Les aliments doivent être bien mastiqués. Il faut éviter de boire pendant les repas afin de ne pas surcharger l'estomac réduit. S'allonger après le repas ralentit la vidange et favorise une meilleure digestion. Les graisses sont consommées selon la tolérance individuelle, privilégiant les sucres lents. Une supplémentation en vitamines (B12, fer, acide folique) et une surveillance du poids complètent la prise en charge. Un suivi diététique régulier et une consultation médicale rapide en cas de symptômes anormaux sont essentiels.

La gastrostomie est une procédure chirurgicale qui consiste à réaliser un abouchement de l'estomac à la peau à l'aide d'une sonde, principalement pour l'alimentation entérale. Cette intervention est envisagée lorsque l'alimentation orale n'est plus possible ou est insuffisante, offrant une voie directe pour l'apport de nutriments.

Le gavage par sonde commence quelques heures après l'intervention avec de petites quantités de liquide glucosé, puis évolue vers des liquides énergétiques. Il est souvent administré sous pompe en continu pour une meilleure tolérance, ou de manière intermittente (300 à 500 ml à la fois) en veillant à la température ambiante du liquide. Un rinçage systématique à l'eau est nécessaire.

Avant chaque administration, il est crucial de vérifier le volume résiduel pour prévenir les vomissements et le risque de fausse route. Le patient doit être installé en position semi-assise et des soins de bouche rigoureux sont indispensables pour l'hygiène et le confort.

Les soins de la gastrostomie incluent le nettoyage quotidien de la zone avec de l'eau tiède et du savon doux, sans pansement pour éviter l'humidité. Il est essentiel de mobiliser la sonde (rotation de 90° à 180°) chaque jour pour prévenir les adhérences à la paroi gastrique.

La chirurgie bariatrique est indiquée en cas d'obésité morbide, définie par un IMC (Indice de Masse Corporelle) supérieur ou égal à 40, ou à 35 avec des risques associés. Ces risques comprennent l'hypertension artérielle, le diabète, les problèmes articulaires, les calculs biliaires, les accidents vasculaires cérébraux et les maladies cardiovasculaires, ainsi que des problèmes sociaux. Elle est le dernier recours après échec des régimes, des cures spécialisées et des thérapeutiques médicamenteuses.

Plusieurs techniques chirurgicales sont utilisées : le ballon intragastrique, l'anneau gastrique, le by-pass et la sleeve gastrectomie.

Le ballon intragastrique est inséré par gastroscopie et gonflé avec environ 500 ml de liquide stérile dans l'estomac. Il y reste 6 mois à 1 an. La procédure est généralement réalisée en ambulatoire.

L'anneau gastrique (LASBG) est posé par laparoscopie et permet de réduire le volume de l'estomac. Il est ajustable et moins invasif, nécessitant environ 4 jours d'hospitalisation. Cependant, une distension de l'estomac ou un glissement de l'anneau peuvent entraîner des complications.

Le by-pass est une opération plus lourde, souvent réalisée par cœlioscopie. Elle implique un agrafage horizontal réduisant la poche gastrique à 10-20 ml et un abouchement à une anse intestinale en Y, rendant l'intervention irréversible.

La sleeve gastrectomie est une gastrectomie verticale, généralement par cœlioscopie, qui ne modifie pas le trajet normal des aliments. Elle entraîne une perte de poids rapide et une amélioration de l'image corporelle, mais nécessite une éducation rigoureuse du patient pour éviter les vomissements et la consommation d'aliments liquides hypercaloriques, car la poche restante peut se dilater progressivement.

Après la chirurgie bariatrique, les patients reçoivent des perfusions pour l'hydratation et des antalgiques. Les complications possibles incluent la fistule digestive, le Dumping Syndrome (passage trop rapide des aliments), l'hypoglycémie post-prandiale, le RGO, les ulcères et la diarrhée. Les complications spécifiques à l'obésité morbide comprennent les infections, la péritonite, les saignements, l'atélectasie bronchique et la thrombo-embolie.

À plus long terme, des hernies, une rupture de l'agrafage gastrique, une obstruction intestinale, une sténose de l'ouverture gastrique, des ulcères gastriques, une migration de l'anneau et des déficits nutritionnels (fer, vitamine B12) peuvent survenir. La surveillance et l'éducation du patient sont primordiales pour la gestion des repas fractionnés, la mastication lente, l'évitement des graisses et des irritants, ainsi que la prise de suppléments vitaminiques.

La cholécystectomie est une intervention chirurgicale visant à retirer la vésicule biliaire, le plus souvent en raison de lithiases (calculs). Ces calculs peuvent rester asymptomatiques dans 80% des cas, mais peuvent aussi provoquer des douleurs intenses.

La colique hépatique se manifeste par une douleur intense et brutale dans l'hypochondre droit, irradiant vers l'épaule et le dos, souvent après un repas ou la nuit. La cholécystite aiguë est une infection caractérisée par de la fièvre et une augmentation des globules blancs, parfois avec la formation d'un abcès.

La lithiase cholédocienne survient lorsque un calcul migre vers le cholédoque, la voie biliaire principale. Cela entraîne des douleurs, de la fièvre, un ictère (jaunisse) et un risque de péritonite ou de pancréatite, accompagnés de nausées et vomissements.

Le diagnostic est confirmé par des examens biologiques montrant un syndrome inflammatoire et une perturbation hépatique. L'échographie est une méthode précise et indolore pour détecter les calculs. La CPRE (cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique) est également utilisée pour le diagnostic et le traitement.

La cholécystectomie est presque toujours réalisée par laparoscopie, une technique mini-invasive qui offre une durée d'hospitalisation réduite, moins de douleur postopératoire, une alimentation immédiate et une reprise rapide des activités, sans risque d'éventration.

En postopératoire, la sonde gastrique (SG) est retirée au bloc. Des perfusions sont administrées jusqu'au soir ou le lendemain matin, avec un relais antidouleur par voie orale. Un drain de contact sus-hépatique peut être mis en place, dont l'aspect et les pertes doivent être notés. La sortie se fait généralement à J1 ou J2.

En cas de calcul enclavé dans le cystique, la voie biliaire principale, ou en présence d'une néoplasie de la vésicule, des drains spécifiques comme le drain cystique ou le drain de Kehr peuvent être nécessaires.

Une hernie externe apparaît souvent après un effort, augmentant de volume en position debout ou lors de la toux. Elle est généralement indolore et réductible, communiquant par un pédicule avec la cavité abdominale. Les hernies inguinales sont les plus courantes, pouvant être congénitales ou acquises.

L'étranglement herniaire est une complication grave où une partie de l'intestin se coince dans l'orifice herniaire. Il se manifeste par une douleur vive, une hernie gonflée, parfois des nausées et vomissements, et constitue une urgence chirurgicale.

La chirurgie peut être réalisée par laparotomie, avec reconstruction par suture musculaire ou pose d'une plaque. Par laparoscopie, une prothèse est placée pour recouvrir les orifices herniaires et consolider la paroi, via trois petites incisions.

En préopératoire, le patient suit un régime léger et reçoit des lavements évacuateurs. L'hygiène de l'ombilic est cruciale, ainsi que le rasage de l'abdomen. En cas d'étranglement, des perfusions, antidouleurs et antiémétiques sont administrés. En postopératoire, la surveillance des paramètres vitaux, des nausées/vomissements, des pansements et drains est essentielle. L'alimentation est reprise rapidement après cœlioscopie. Les complications incluent infections, hématomes et récidives.

L'appendicectomie est l'ablation chirurgicale de l'appendice en cas d'inflammation aiguë, souvent causée par l'obstruction par un coprolithe. Cette intervention est le plus souvent réalisée par laparoscopie et nécessite une surveillance rigoureuse pour prévenir une péritonite. Le diagnostic peut être difficile en raison de la variabilité de la position de l'appendice et de la douleur.

Une forme typique d'appendicite se manifeste par une douleur croissante dans la fosse iliaque droite, de la fièvre modérée (37,5-38°C) et des troubles du transit tels que nausées, vomissements, diarrhée ou constipation.

La péritonite aiguë est une complication grave de l'appendicite, caractérisée par une inflammation du péritoine avec épanchement. Les signes incluent une douleur très vive, des vomissements abondants, un arrêt total du transit, une contracture abdominale et une fièvre élevée. Le traitement implique des perfusions, des antibiotiques, des antalgiques, et souvent la pose d'un drain.

Les hémorroïdes sont des veines dilatées dans la région anale et rectale. Leurs symptômes incluent une douleur importante, une gêne à la défécation, des saignements et un prurit local. Le traitement peut être médical (hygiène, pommade, régime) ou chirurgical.

L'hémorroïdectomie est l'ablation chirurgicale des hémorroïdes, réalisée sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Les complications potentielles sont la rétention urinaire, l'hémorragie post-opératoire, le rétrécissement anal, les troubles de la continence et l'infection. Les soins post-opératoires se concentrent sur la gestion de la douleur, un traitement laxatif, la surveillance locale et des bains de siège.

Le PPH est une technique chirurgicale moins douloureuse et avec moins de risques hémorragiques que l'hémorroïdectomie traditionnelle. Elle utilise une pince introduite par l'anus pour étirer et comprimer les veines dilatées, permettant une sortie rapide du patient (J1).

La colectomie est l'ablation chirurgicale d'une partie ou de la totalité du côlon. La majorité des résections coliques ne nécessitent pas la création d'une stomie, la continuité étant rétablie immédiatement. Cependant, en cas de besoin, une stomie est créée, représentant un bouleversement de l'image corporelle pour le patient.

Les stomies peuvent concerner le gros intestin (colostomie) ou l'intestin grêle (iléostomie).

L'iléostomie est l'abouchement de l'iléon à la peau. Elle est souvent temporaire pour protéger une suture digestive basse ou en cas de sepsis. Les selles sont très liquides, abondantes, et contiennent beaucoup de ferments digestifs, ce qui peut irriter la peau péristomiale. Elle est rarement définitive en raison des pertes liquidiennes et ioniques importantes.

La colostomie est l'abouchement du côlon à la peau, moins fréquente que l'iléostomie et le plus souvent définitive, notamment après une amputation abdomino-périnéale. Elle peut être droite (selles liquides, agressives pour la peau) ou gauche (selles plus sèches, moulées, moins irritantes). Le côlon réabsorbe l'eau et neutralise les ferments digestifs.

Les stomies latérales sur pagaie sont souvent utilisées car elles sont plus faciles à réintégrer et à confectionner. La pagaie est retirée après environ 10 jours, lorsque la fixation est suffisante.

L'intervention de Hartmann est une colostomie terminale sans amputation, réalisée en urgence lorsque la situation intra-abdominale ne permet pas une anastomose (ex: péritonite). Le segment de côlon malade est enlevé, et le segment distal (haut rectum) est obturé et laissé dans l'abdomen.

L'appareillage de stomie doit être adapté au type de stomie. Pour une iléostomie, une poche vidangeable est nécessaire en raison du remplissage rapide. Une protection cutanée (poudre, pâte stomahésive) est essentielle pour prévenir l'irritation. La plaque doit être découpée précisément à la dimension de la stomie. Pour une colostomie, l'appareillage est similaire, mais les selles moins irritantes.

Les soins préopératoires incluent une préparation intestinale (régime sans résidu, lavements, purgatifs, désinfectants intestinaux), une préparation cutanée (douches antiseptiques, rasage) et une préparation psychologique cruciale due à l'impact sur l'image corporelle.

En post-opératoire, la surveillance de la stomie est primordiale : aspect (muqueuse rouge/rose, non nécrosée, bien extériorisée), peau péristomiale saine, reprise du transit (gaz puis selles). Un bilan hydrique quotidien est essentiel pour surveiller les entrées (perfusions) et les sorties (stomie, sonde gastrique, drains, sonde urinaire).

Les complications des stomies peuvent être des fistules (désunion d'anastomose), des infections (surveillance température, biologie), des hémorragies, des complications thromboemboliques (HBPM, lever précoce), et des complications respiratoires. Au niveau local, on peut observer une éviscération, un hématome, un abcès de paroi, une peau abîmée autour de la stomie, une nécrose, une rétraction ou un prolapsus de la stomie.

L'éducation est essentielle pour l'autonomie du patient. Elle comprend l'apprentissage du changement de poche, l'hygiène alimentaire (fractionner les repas, éviter gazogènes/odeurs, gérer diarrhée/constipation), l'hygiène corporelle (bain possible, vêtements sans restriction), et l'adaptation de la vie sociale (professionnelle, sportive, sexuelle, voyages).

Les stomies urinaires sont créées pour dériver l'urine. L'urétérostomie consiste à aboucher directement les uretères à la peau, soit séparément (deux stomies), soit sur un même orifice. Ces stomies sont non continentes. L'urostomie de type Bricker consiste à aboucher les uretères à une anse intestinale isolée qui est ensuite abouchée à la peau. Les soins de l'urétérostomie en post-opératoire nécessitent du matériel stérile, surtout en présence de sondes urétérales.