Chimiothérapies anticancéreuses : types et effets

Généralités sur la chimiothérapie anticancéreuse

Le cancer est la première cause de mortalité dans les pays occidentaux, caractérisé par un dysfonctionnement des grandes fonctions cellulaires dû à une anomalie génétique.

La chimiothérapie anticancéreuse est un traitement qui utilise des médicaments pour détruire les cellules cancéreuses ou empêcher leur multiplication. Ces médicaments affectent également les cellules saines à prolifération rapide, ce qui explique leurs effets secondaires.

Stratégie thérapeutique en oncologie

La chimiothérapie peut être utilisée à des fins curatives (visant la guérison) ou palliatives (visant à prolonger la durée de vie).

• Chimiothérapie néoadjuvante : Premier traitement utilisé.
• Chimiothérapie adjuvante : Complémentaire à la chirurgie ou à la radiothérapie.

Polychimiothérapie

La polychimiothérapie est la règle, combinant plusieurs médicaments pour :

• Obtenir un effet additif ou synergique.
• Éviter l'émergence de cellules tumorales résistantes.
• Améliorer la tolérance en évitant le cumul d'effets indésirables superposables.

Modes d'administration

La majorité des médicaments sont administrés par voie intraveineuse, souvent via un cathéter ou une chambre implantable (port-à-cath) pour préserver le capital veineux et éviter l'extravasation. D'autres formes existent :

• Orale
• Sous-cutanée (SC)
• Intramusculaire (IM)
• Ophtalmique
• Endovésicale
• Péritonéale
• Intrahépatique
• Intratéchale

Protocole thérapeutique

Le protocole est la "feuille de route" du traitement, défini par l'équipe médicale. Il précise :

• Le nom des médicaments.
• Les doses.
• Le mode de prise.
• Les dates de chaque cycle.

Un cycle comprend une ou plusieurs séances de perfusion (cure) suivies d'une période de repos pour permettre à l'organisme de récupérer. Les schémas d'administration varient, comprenant généralement 4 à 6 cures espacées de 21 jours, sur une période de 3 à 6 mois.

Lignes de chimiothérapies

Les "lignes" désignent la succession des traitements de chimiothérapie reçus par le patient au fur et à mesure de la prise en charge de sa tumeur.

Les différentes classes d'anticancéreux

Les cytotoxiques

Ces médicaments agissent en provoquant des altérations métaboliques ou morphologiques des cellules, entraînant leur mort.

Mécanismes d'action principaux

• Les alkylants : Bloquent la réplication de l'ADN de manière irréversible, entraînant la mort cellulaire.
  • Exemples : Cyclophosphamide (moutardes à l'azote), Trabectidine (alcaloïdes), Cisplatine (organoplatines).
• Les intercalants : Induisent des cassures de l'ADN lors de la réplication de manière irréversible.
  • Exemples : Irinotecan (inhibiteurs de la topoisomérase I), Etoposide (inhibiteurs de la topoisomérase II), Doxorubicine (anthracyclines), Mitoxantrone (anthracènedione).
• Les antimétabolites : Inhibent la synthèse des bases puriques ou pyrimidiques nécessaires à la synthèse d'ADN ou d'ARN, bloquant ainsi la réplication et la transcription de l'ADN.
  • Exemples : Méthotrexate (antagonistes foliques), Fluorouracile (antagonistes pyrimidiques), Mercaptopurine (antagonistes puriques), Fludarabine (analogues des purines).
• Les poisons du fuseau mitotique : Inhibent la polymérisation de la tubuline, essentielle à la division cellulaire.
  • Exemples : Docetaxel (taxanes), Vincristine (Vinca-alcaloïdes).

Effets indésirables communs aux cytotoxiques

Ces effets sont liés à leur action sur les cellules à haut indice de prolifération.

Inhibition de l'hématopoïèse	Anémie, Neutropénie, Lymphopénie, Thrombopénie
Muqueuse digestive	Mucite, Aphtes, Nausées/vomissements, Diarrhée
Cellules germinales	Infertilité/stérilité, Ménopause précoce
Autres	Cancers induits, Alopécie, Choc anaphylactique

Limites d'utilisation

• Effets indésirables dose-dépendants.
• Développement d'une résistance tumorale (mutation du transporteur membranaire).

La polychimiothérapie est privilégiée pour limiter les effets secondaires et s'adapte aux différents stades cellulaires des cellules cancéreuses.

La voie intratéchale est possible uniquement pour le méthotrexate, la cytarabine et le thiotépa. Elle est strictement interdite pour tous les vinca-alcaloïdes, les anthracyclines et la mitoxantrone en raison d'un risque de décès.

L'hormonothérapie

Concerne les cancers hormono-dépendants, qui prolifèrent sous stimulation hormonale (œstrogènes, progestérone, testostérone). Ces cancers possèdent des récepteurs hormonaux. L'efficacité de l'hormonothérapie dépend du taux de ces récepteurs.

Objectif

Inhiber la prolifération tumorale en :

• Supprimant la production de stimulines hypothalamiques (castration chimique).
• Inhibant la synthèse des hormones au niveau des glandes endocrines.
• Bloquant les récepteurs hormonaux sur la tumeur.

Applications

• Cancer du sein : Si la tumeur est hormono-dépendante (présence de récepteurs aux œstrogènes), l'objectif est de bloquer l'action des œstrogènes.
  • Avant la ménopause : castration chimique (analogues de la LH-RH).
  • Après la ménopause : anti-œstrogènes ou anti-aromatases.
• Cancer de la prostate : L'objectif est de supprimer l'action des androgènes.
  • Castration chimique (agonistes de la LH-RH ou antagonistes de la GnRH).
  • Inhibition de la synthèse des androgènes (inhibiteur du cytochrome P17).
  • Blocage de l'action des androgènes (antiandrogènes).

Effets indésirables (liés à la privation hormonale)

• Hypogonadisme et syndrome climatérique.
• Troubles sexuels.
• Prise de poids.
• Dyslipidémies.
• Stérilité en cours de traitement.
• Anomalie du développement fœtal.
• Ostéoporose avec risque fracturaire (sauf pour le tamoxifène).
• Spécifiques du tamoxifène : hypertrophie endométriale avec risque cancéreux secondaire.
• Spécifiques des antiaromatases : polyarthralgies dans $40\%$ des cas.

Les thérapies ciblées

Approche visant à éliminer les cellules cancéreuses en préservant les cellules saines, en ciblant un récepteur ou une voie de signalisation cellulaire anormalement activés dans le cancer.

Types principaux

• Anticorps monoclonaux : Dirigés contre un récepteur ou un ligand. Ce sont des "biothérapies" (macromolécules de type IgG).
  • Exemples :
    • Bevacizumab : Anticorps dirigé contre le Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), diminuant la synthèse de néovaisseaux.
    • Rituximab : Cible la protéine CD20 présente sur les lymphocytes B.
  • Administration : Voies SC, IM ou IV (dégradés dans le tube digestif).
  • Classification : Chimériques (origine animale), humanisés (moins de $10\%$ non humain), ou totalement humains.
• Inhibiteurs des tyrosines kinases ou de kinases : Empêchent la transmission du signal intracellulaire en amont de la voie de transduction.
  • Mécanisme : Analogues de l'ATP, ils se fixent au site actif et inhibent la phosphorylation des protéines kinases.
  • Administration : Voie orale à dose fixe, améliorant la qualité de vie et évitant les risques liés aux accès veineux.

Effets indésirables

Spécifiques à la cible et à la classe.

• Bevacizumab (antiangiogénique) : Risque thromboembolique artério-veineux, HTA, défaut de cicatrisation tumorale, saignements, risque cardiaque et rénal.
• Inhibiteurs des tyrosines kinases : Toxicité cutanée, interactions médicamenteuses, biodisponibilité variable, toxicité digestive, problèmes d'observance.

Un suivi rapproché des patients est nécessaire.

L'immunothérapie

Stimule les cellules immunitaires impliquées dans la reconnaissance et la destruction tumorale.

Types

1. Non spécifique : Réactive les défenses immunitaires.
2. Ciblée : Agit sur les inhibiteurs du point de contrôle lymphocytaire ("check point"), où le système immunitaire est inhibé par la tumeur.
   • Traitements : Anticorps monoclonaux dirigés contre les protéines CTLA4 ou PD1, qui empêchent le lymphocyte T de reconnaître la cellule tumorale.
   • Exemples : Nivolumab (cancer du poumon, mélanome), Pembrolizumab (mélanome), Ipilimumab (mélanome).
3. Cellulaire : Injection de lymphocytes T modifiés (Chimeric Antigenic Receptor T Cell - CAR-T Cell) exprimant un antigène spécifique des cellules tumorales.

Effets indésirables

Risque de développer des maladies auto-immunes, parfois sévères, traitées par corticothérapie.

• Exemples fréquents : Entérocolites, dysthyroïdies, panhypophysites, polyarthrites.

Modalités d'administration des anticancéreux

L'Infirmier Diplômé d'État (IDE) joue un rôle crucial dans l'administration et la surveillance de la chimiothérapie.

Vérification de la conformité

L'IDE doit vérifier la prescription médicale, qui est nominative et comprend :

• Identité du patient, poids, taille (pour le calcul de la surface corporelle).
• Protocole et médicaments utilisés.
• Mode d'administration et traitements associés (antiémétiques, hydratation).
• Éléments biologiques permettant l'administration.
• Numéro de la cure, date et heure d'administration.

La prescription doit être datée et signée par le médecin ("feu vert chimio" ou "OK chimio"). Toute modification nécessite une nouvelle prescription.

Rôle infirmier

Le rôle infirmier couvre deux dimensions essentielles :

1. Soins particuliers : Programmation et administration des médicaments.
2. Gestion des effets secondaires : Explication au patient avant le traitement.

Les soins peuvent se dérouler en hospitalisation classique, hôpital de jour, ou Hospitalisation à Domicile (HAD) avec des professionnels spécialisés.

Voies d'administration

La grande majorité des chimiothérapies s'administre par voie intraveineuse (IV).

• Durée de perfusion : 30 minutes à plusieurs jours.
• Pour les perfusions irritantes ou difficiles : Pose d'un cathéter intraveineux ou d'une chambre implantable (port-à-cath).
• Soins de cathéter : Rinçage avec 10 à 20 ml de sérum physiologique.
• Perfusions continues : Utilisation d'une pompe portable branchée sur la chambre implantable.

Gestion des incidents

L'IDE doit informer le médecin de tout incident (réaction allergique massive, extravasation, effet spécifique).

• Arrêter immédiatement la perfusion.
• Aspirer le produit si possible.
• Traiter selon un protocole défini, validé et signé par le médecin.
• Prévenir le médecin responsable.
• Documenter l'incident dans le dossier infirmier pour la traçabilité.

Au départ du patient, l'IDE coordonne la suite de la prise en charge.

L'essentiel pour l'IDE

• Les chimiothérapies se distinguent en cytotoxiques, hormonothérapies, thérapies ciblées et immunothérapies, chacune avec des effets indésirables spécifiques à leur mode d'action.
• La polychimiothérapie est la règle pour améliorer l'efficacité et la tolérance, en combinant des molécules aux profils de toxicité non superposables.
• Les cytotoxiques partagent des effets indésirables communs : atteintes hématologiques, digestives, alopécie, infertilité, allergie.
• Les hormonothérapies partagent des effets indésirables communs : atteintes osseuses, troubles sexuels et de la libido, hypogonadisme, risque thromboembolique, prise de poids, dyslipidémie.
• L'indication d'un traitement anticancéreux est collégiale, prenant en compte le type de cancer, le stade, l'état général du patient, ses comorbidités et son âge. Les protocoles sont bien définis et nécessitent un abord veineux correct (chambre implantable ou PICCline).
• Le rôle de l'IDE est d'administrer les médicaments selon le protocole (règle des 5B), d'assurer la surveillance du patient, de fournir des soins éducatifs, de déclarer et gérer les effets indésirables.
• En cas de problème pendant la perfusion, l'IDE doit arrêter immédiatement la perfusion, appliquer un protocole de soin défini, validé et signé par le médecin, prévenir le médecin responsable, documenter l'incident et surveiller le patient.